Nauka za rękawową resekcją żołądka
Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka jest zabiegiem restrykcyjnym bez komponentu malabsorpcyjnego obecnego w innych zabiegach bariatrycznych. Polega ona na wycięciu dwóch trzecich żołądka w celu zwiększenia sytości i zmniejszenia apetytu.1 Poprzez ograniczenie rozmiaru żołądka, objętość wewnątrzżołądkowa jest mniejsza, aby pomieścić dużą ilość pokarmu, co prowadzi do zmniejszenia spożycia pokarmu. Ponadto, mniejsza objętość pokarmu prowadzi do wcześniejszego rozciągnięcia żołądka, co powoduje uruchomienie receptorów rozciągania w ścianie żołądka. Sygnały te są przekazywane przez nerw błędny do jądra drogi samotnej w pniu mózgu, które następnie wysyła sygnały do podwzgórza, a następnie do kory mózgowej, co prowadzi do odczuwania sytości.2 Obniżony poziom greliny, który występuje w wyniku resekcji dna żołądka, miejsca produkcji greliny, również prawdopodobnie prowadzi do większej sytości.3 Inne czysto restrykcyjne procedury, takie jak laparoskopowe zakładanie opaski na żołądek, obejmują chirurgiczne urządzenia do implantacji, pozostawiające ciało obce w miejscu przyszłego zwiększonego ograniczenia w razie potrzeby, podczas gdy rękawowa resekcja żołądka chirurgicznie i trwale zmniejsza rozmiar pozostałej części żołądka.
Historia
Rękawowa resekcja żołądka w celu zmniejszenia masy ciała została po raz pierwszy opisana przez Marceau w 1993 r. jako element przekierowania żółciowo-trzustkowego.1 Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) została wykonana w 2000 r. przez Ren i wsp. jako element wyłączenia żółciowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastnicy (BPD-DS), a następnie zastosowana jako początkowy etap dwuetapowego podejścia u pacjentów z otyłością olbrzymią. U pacjentów z otyłością olbrzymią występuje więcej powikłań po operacji odchudzającej4 i wyższy odsetek niepowodzeń.5 Dlatego w 2003 r. Regan i wsp. po raz pierwszy zastosowali dwuetapowe podejście, składające się z LSG, a następnie laparoskopowego ominięcia żołądka metodą Roux-en-y (LRYGB), aby przezwyciężyć te problemy u pacjentów z otyłością olbrzymią.6 Opisywano również zastosowanie LSG w połączeniu z laparoskopowym BPD-DS w celu uzyskania podobnych wyników.7 Z czasem podejście operacyjne do otyłości olbrzymiej poprzez zastosowanie LSG zostało zmodyfikowane i obecnie LSG jest często stosowana samodzielnie ze względu na wykazaną skuteczność w odniesieniu do EWL i rozwiązania problemów współistniejących z otyłością. LSG była również wykorzystywana w wielu innych sytuacjach, co spowodowało duże zainteresowanie tą procedurą.
Wskazania
- Pierwotna procedura odchudzająca
- Wstępny etap dwuetapowego podejścia do odchudzania
- Komponent laparoskopowego BPD-DS
- Pacjent musi spełniać wytyczne NIH, zwykle wymagane do uzyskania rekompensaty ubezpieczeniowej, chociaż mogą być stosowane inne wymagania w zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta. Obszerne omówienie tego tematu można znaleźć na stronie internetowej SAGES pod poniższym odnośnikiem.8
Technika
Podejmuje się środki ostrożności przeciwzatorowe i podaje się odpowiednie antybiotyki przed operacją. 12-mm trokar optyczny umieszcza się w bezpośrednim polu widzenia około 15 cm poniżej kości sutkowej i 3 cm na lewo od linii pośrodkowej. Przez port wprowadza się laparoskop ustawiony pod kątem 45 stopni do jamy otrzewnej, a 12-mm port umieszcza się w lewym bocznym płacie, przyśrodkowo do brzegu okrężnicy, z pacjentem w pozycji leżącej na wznak i na tym samym poziomie co port okołoodbytniczy. Następnie umieszcza się 5-mm trokar wzdłuż lewego brzegu podżebrowego pomiędzy wyrostkiem sutkowatym a portem w lewym boczku. Kolejny 12-mm port umieszcza się w prawym nadbrzuszu, a czwarty 12-mm port umieszczono w śródbrzuszu, dogłowowo i przyśrodkowo w stosunku do poprzedniego portu. Wątroba jest uniesiona, co zapewnia odpowiednią wizualizację całego żołądka podczas gastrektomii. Następnie należy zidentyfikować odźwiernik żołądka i unieść krzywiznę większą żołądka. Następnie za pomocą skalpela ultradźwiękowego wprowadza się do worka większego przez podział jelita grubego. Następnie za pomocą laparoskopowego skalpela ultradźwiękowego oddziela się krzywiznę większą żołądka od jelita grubego i krótkich żołądkowych naczyń krwionośnych. Rozwarstwienie rozpoczyna się 5 cm od odźwiernika i prowadzi do kąta Hisa. Następnie przez przełyk, żołądek i pierwszą część dwunastnicy wprowadza się gastroskop o średnicy 9,8 mm pod bezpośrednim nadzorem wzroku. Gastroskop jest ustawiany wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka i używany jako szablon do wykonania pionowej rękawowej gastrektomii, rozpoczynającej się 2 cm proksymalnie od odźwiernika i sięgającej do kąta Hisa. Endoskopowy liniowy stapler tnący jest używany do seryjnego zszywania i przecinania żołądka, pozostając po lewej stronie i bocznie w stosunku do endoskopu. Podczas zabiegu gastrektomia jest wizualizowana za pomocą endoskopu. Rozcięty żołądek, który obejmuje krzywiznę większą, zostaje całkowicie uwolniony i usunięty z otrzewnej przez nacięcie portu po lewej stronie. Następnie linia zszywek wzdłuż pozostałego, zwężonego żołądka jest sprawdzana pod kątem nieszczelności poprzez insuflacje za pomocą gastroskopu, podczas gdy pozostały żołądek jest zanurzony w płynie irygacyjnym. Linia zszywek jest jednocześnie oceniana pod kątem krwawienia zarówno wewnątrzotrzewnowo za pomocą laparoskopu, jak i wewnątrzustrojowo za pomocą gastroskopu. W lewym górnym kwadrancie wzdłuż linii zszycia rękawowej resekcji żołądka pozostawia się dren Blake’a 19-French. W celu zapobieżenia przepuklinie jelitowej zamykamy powięź w miejscu portu na lewym boczku szwem wchłanialnym na przezbrzusznym pasku do szwów, ale nie zamykamy ubytków powięzi w pozostałych miejscach portu.
Warianty techniczne
Zgłaszano wiele wariantów technicznych rękawowej gastrektomii laparoskopowej. Główną różnicą jest rozmiar rozszerzadła wykorzystywanego do wytworzenia rękawa podczas zszywania i przecięcia. Szeroki zakres rozmiarów rozwieraczy typu „bougie” został zastosowany w celu uzyskania rozmiaru worka żołądkowego. Chociaż niektórzy sugerują, że rozmiar bougie wpływa na %EWL,24 badania nie są jednolite i dają różne wyniki w odniesieniu do rozmiaru bougie i utraty wagi. Co więcej, różne rozmiary bUGI stosowane przez jedną grupę nie wykazały żadnego wpływu rozmiaru bUGI na %EWL,16,25 co wskazuje, że rozmiar bUGI może mieć niewielki wpływ na osiągniętą utratę masy ciała. W niektórych badaniach zastosowano gastroskop o średnicy 9,8 mm do doboru rozmiaru rękawów żołądkowych, który mieści się w mniejszym zakresie rozmiarów stosowanych do doboru rękawów żołądkowych. Zaletą tego rozwiązania jest możliwość wizualizacji intraluminalnej podczas zszywania żołądka oraz wizualizacji po zszywaniu w celu oceny krwawienia z linii zszywek i przeprowadzenia testu szczelności po przecięciu. Nie wiadomo, czy mała średnica prowadzi do zwiększenia ryzyka zwężenia, ale w ograniczonej liczbie badań z użyciem gastroskopu nie odnotowano niezwykle wysokiego poziomu pooperacyjnego tworzenia zwężeń, więc prawdopodobnie jest to bezpieczna i skuteczna alternatywa dla rozszerzadeł Bougie do wymiarowania rękawa żołądkowego.
Postępowanie pooperacyjne
W pierwszej dobie pooperacyjnej wszyscy pacjenci przechodzą gastrograficzne badanie połykowe w celu oceny szczelności lub zwężenia. U niektórych pacjentów obserwujemy opóźnione przejście kontrastu, prawdopodobnie z powodu obrzęku w wąskiej pozostałości żołądka. Opóźnione przejście kontrastu nie uniemożliwia jednak wypisu ze szpitala, ponieważ uważa się, że jest to spowodowane obrzękiem pooperacyjnym i ustąpi w ciągu następnych kilku dni po wypisie. Po połknięciu gastrografiny, jeśli pacjent jest stabilny medycznie i ma zapewnioną odpowiednią kontrolę bólu, jest wypisywany po instruktażu dietetycznym przez dietetyka bariatrę, który ma go kontrolować 7-10 dni po wypisie. Kolejne wizyty kontrolne odbywają się po miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku od zabiegu, a następnie co roku. Rutynowe badania bariatryczne w celu oceny niedoborów składników odżywczych są wykonywane po 6 miesiącach, roku, a następnie corocznie po LSG.
Wyniki po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka
Początkowo LSG była wykorzystywana jako element dwuetapowego podejścia chirurgicznego do chorobliwej otyłości, a następnie LRYGB lub BPD-DS. W przypadku zastosowania LSG jako początkowego etapu dwuetapowego podejścia u pacjentów obserwowano zmniejszenie masy ciała, liczby chorób współistniejących oraz obniżenie punktacji stanu fizycznego w skali American Society of Anesthesiologists (ASA) po wykonaniu pierwszego etapu LSG przed LRYGB,9 co wskazuje, że LSG może zmniejszyć potencjalną chorobowość i/lub śmiertelność u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przed LRYGB. Badania opisujące wyniki po zastosowaniu podejścia dwuetapowego podają, że %EWL wynosi 35-45%10, 11 przed rewizją do LRYGB, z dalszą utratą wagi nawet do 64% EWL wagi przedoperacyjnej po rewizji.10 Chociaż %EWL jest niższy w porównaniu z innymi badaniami nad LSG, obserwacja była krótsza, co prawdopodobnie tłumaczy te różnice. Zgłaszano ustępowanie chorób współistniejących, w tym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, obturacyjnego bezdechu sennego, hiperlipidemii i choroby refluksowej przełyku, z utrzymującą się poprawą po rewizji. Cottam i wsp. odnotowali znaczący spadek liczby schorzeń współistniejących z 9 schorzeń występujących przed LSG do 6 schorzeń występujących po LSG i przed LRYGB, z dalszym spadkiem do 2 schorzeń po LRYGB. Chociaż początkowo LSG stosowano w celu zmniejszenia zachorowalności/śmiertelności okołooperacyjnej podczas procedur o wyższym ryzyku, ale potencjalnie bardziej korzystnych, wczesne dane wykazały, że LSG jest wysoce skuteczna zarówno pod względem %EWL, jak i zmniejszenia liczby chorób współistniejących. Średnia %EWL wynosiła 33-83% w obserwacji 6-36 miesięcy, gdy LSG wykonywano jako procedurę pierwotną lub część procedury dwuetapowej.12-14 Średni oczekiwany %EWL oszacowano na 61%.15 W niedawnym retrospektywnym badaniu 247 pacjentów wykazano dane z jedno- i dwuletniej obserwacji, w których %EWL wynosił odpowiednio 78 i 75%16. Chociaż nie jest to szeroko opisywane, wykazano, że wiele chorób współistniejących ulega złagodzeniu po LSG. Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, obturacyjny bezdech senny, hiperlipidemia i refluks żołądkowo-przełykowy to najczęstsze z badanych chorób współistniejących. Wskaźniki wyleczenia obejmują nadciśnienie tętnicze, 15-100%, cukrzycę, 47-100%, obturacyjny bezdech senny, 56-100%, hiperlipidemię, 45-73% i chorobę refluksową przełyku, 70-80%.12, 14 Chociaż wyniki te są zmienne, są obiecujące i konieczna jest dalsza długoterminowa obserwacja z randomizowanymi badaniami kontrolowanymi porównującymi inne procedury odchudzania.
Powikłania
Częstość występowania powikłań po LSG szacuje się na 0-24%.14 W kilku dużych seriach wykazano, że najczęściej występujące poważne powikłania obejmują nieszczelność (0-10%), krwotok z linii szwów (0-10%) i uszkodzenie głównych narządów (0-5%).17 Częstość występowania zwężenia pooperacyjnego szacuje się na mniej niż 1%10, 18 Ogólny wskaźnik śmiertelności w literaturze szacuje się na 0,39%.14
LSG vs. LRYGB
Istnieje duże zainteresowanie profilem ryzyka/korzyści LSG w porównaniu z LRYGB z powodu postrzeganego zwiększonego ryzyka związanego z LRYGB. Pierwotna LSG została niedawno porównana z pierwotną LRYGB w grupie pacjentów z Indii.19 W rocznej obserwacji %EWL wynosiła 76% w grupie LSG i 62% w grupie LRYGB. W przypadku LSG/LRYGB nadciśnienie tętnicze ustąpiło w 83%/92%, cukrzyca w 78%/98%, dyslipidemia w 75%/78%, a choroba refluksowa przełyku w 91%/100%. W każdej grupie wystąpiło tylko jedno poważne i jedno niewielkie powikłanie. W prospektywnym, randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem 16 pacjentów w każdej grupie wykazano istotnie większy %EWL w przypadku LSG w porównaniu z LRYGB po 6 miesiącach i roku od zabiegu.20 Jednak w niedawno przeprowadzonym prospektywnym, randomizowanym badaniu kontrolowanym po 3 miesiącach uzyskano wyniki wykazujące równoważność LSG i LRYGB pod względem %EWL i ustąpienia cukrzycy.21 Nie jest jeszcze jasne, która procedura pozwala na uzyskanie większego ustąpienia chorób współistniejących i %EWL, ponieważ badania porównawcze nadal są krótkoterminowe. W dużej metaanalizie wykazano, że %EWL po LRYGB wynosi 63%, chociaż w kilku dużych badaniach EWL mieści się w przedziale 68-77%.22 Mimo że wyniki uzyskiwane przez chirurgów i ośrodki są różne, szacunki te mieszczą się w zakresie wyników uzyskiwanych po LSG, chociaż znajdują się w górnej części zgłaszanego zakresu EWL po LSG. Duża liczba danych dotyczących LSG nie jest jeszcze dostępna, co utrudnia porównanie z LRYGB. Dodatkowo, trudno jest porównać obie techniki pod względem liczby powikłań i leczenia chorób współistniejących. Dwa z głównych powikłań po LRYGB to nieszczelność zespolenia (2-4%) i zwężenie przewodu pokarmowego (0,5-4,9%).22 Śmiertelność jest niska zarówno w przypadku LSG, jak i LRYGB. Śmiertelność jest niska zarówno w przypadku LSG, jak i LRYGB. Rozwiązanie problemów związanych z chorobami współistniejącymi jest dobre w przypadku obu technik, ale literatura nie jest jednoznaczna co do tego, która technika jest lepsza w łagodzeniu częstych chorób współistniejących związanych z otyłością. Jedną z zalet LSG w porównaniu z procedurami malabsorpcyjnymi, takimi jak LRYGB i laparoskopowa BPD-DS, jest możliwość wykonania po LSG procedur endoskopowych, które nie są możliwe po chirurgicznej rekonstrukcji jelita cienkiego. Staje się to szczególnie ważne w ocenie pacjentów z podejrzeniem zapalenia błony śluzowej żołądka lub patologii dróg żółciowych, które stają się trudne do oceny endoskopowej po LRYGB lub BPD-DS.
LSG vs. Laparoscopic Adjustable Band
LSG był również porównywany z laparoskopowym opaskowaniem żołądka. Himpens i wsp. przedstawili dane średnioterminowe w prospektywnym badaniu z randomizacją, wykazując, że LSG skutkowała znacząco większym %EWL niż opaska żołądkowa w ciągu jednego roku, odpowiednio 41% i 58% oraz trzech lat, odpowiednio 48% i 66%. Powikłania były minimalne w każdej grupie.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoscopic sleeve gastrectomy with endoscopic guidance in morbid obesity. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; dyskusja 580.
2. Squire LR. Fundamental Neuroscience. Second ed: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy for morbid obesity. Przyszła procedura z wyboru? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; dyskusja 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Late outcome of isolated gastric bypass. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super-obese high-risk patients. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Clinical application of laparoscopic bariatric surgery: an evidence-based review. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Staged laparoscopic sleeve gastrectomy followed bypass Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Deciphering the sleeve: technique, indications, efficacy, and safety of sleeve gastrectomy. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analysis of the results of sleeve gastrectomy for morbid obesity and the role of ghrelin. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. Rękawowa resekcja żołądka jako zabieg bariatryczny. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Rękawowa resekcja żołądka. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a retrospective review of 1- and 2-year results. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, October 25-27, 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Complications after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Comparison Between the Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in the Indian Population: A Retrospective 1 Year Study. Obes Surg 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, double blind study. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Complications of antiobesity surgery. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: does bougie size affect mean %EWL? Short-term outcomes. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.