Jakie są wady wagotomii i antrektomii związanej z całkowitą zmianą kierunku dwunastnicy i rekonstrukcją Roux-en-Y?
V. Schumpelick, B. Dreuw, K. Ophoff, N. Ponschek, M. Niewiera (Aachen)
Dziś, ponad 165 lat po odkryciu przez Beaumonta, że żołądek może wydzielać kwas solny, rzadko zawiera żółć w zdrowiu, ale w sytuacjach „gwałtownej namiętności” refluks dwunastniczo-żołądkowy jest nadal przedmiotem dyskusji i obecnie koncentruje się na jego roli jako głównego kofaktora dla rozwoju przełyku Barretta i raka połączenia żołądkowo-przełykowego. Wydzieliny dwunastnicy zawierają głównie kwasy żółciowe, sok trzustkowy, lecytynę, lizolecytynę, wodorowęglany oraz fosfolipazę A i B. Cytotoksyczne działanie kwasów żółciowych i lizolecytyny zostało udowodnione doświadczalnie. Podczas gdy kwaśny refluks żołądkowo-przełykowy (GER) może być skutecznie leczony nowoczesną terapią inhibitorami pompy protonowej i różnymi otwartymi lub laparoskopowymi procedurami antyrefluksowymi, leczenie refluksu dwunastniczo-żołądkowego pozostaje wyzwaniem terapeutycznym.
Aby zapobiec refluksowi treści dwunastniczej do żołądka (i kolejno refluksowi do przełyku), sok dwunastniczy musi być odprowadzany z żołądka. Istnieje wiele metod operacyjnych pozwalających na odwrócenie kierunku dwunastnicy. Gastrojejunostomia Roux-en-Y, nadprzeponowa duodenojejunostomia Roux-en-Y (tzw. operacja przełączenia dwunastnicy) lub wstawienie odcinka jelita czczego pomiędzy żołądek i dwunastnicę. Aby uniknąć owrzodzeń stomalnych, klasycznie wykonywana gastrojejunostomia Roux-en-Y wymaga dodatkowej antrektomii i wagotomii w celu zmniejszenia wydzielania kwasu żołądkowego.
Chirurg musi pamiętać, że tego typu zabiegom towarzyszy wiele możliwych działań niepożądanych, zaburzeń motoryki jelit i asynchronii pankreocybralnej. W związku z toczącą się dyskusją na temat złośliwego potencjału zasadowego refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego, jego obecności w powikłanej chorobie refluksowej przełyku i próbach leczenia przez przekierowanie Roux-en-Y, dokonaliśmy ponownej analizy serii doświadczeń na zwierzętach i badań klinicznych przeprowadzonych w latach 1981-1996. Początkowo miały one na celu analizę ryzyka wystąpienia wrzodu, stopnia refluksu dwunastniczo-żołądkowego, kwasowości żołądka, opróżniania żołądka i motoryki różnych typów zespoleń przewodu pokarmowego, np. pętli Roux-en-Y, interpozycji jejunalnej, zespoleń Billroth I i II . Wyniki tych badań pozwalają na lepsze zrozumienie wpływu wagotomii, antrektomii i zabiegów Roux-en-Y na fizjologię górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Wagotomia
Wagotomia jako metoda leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy została wprowadzona przez Dragstedta w 1943 roku. Wagotomia zbiega się nie tylko ze zmniejszeniem cefalicznej fazy wydzielania, ale także ze znacznym zmniejszeniem aktywności motorycznej żołądka, zwłaszcza antrum. Powoduje to początkowo zwiększoną ewakuację posiłków płynnych i opóźnione opróżnianie posiłków stałych. Konsekwencją utraty zakwaszania antralnego jest wzrost stężenia gastryny w surowicy. W przypadku wagotomii pniowej lub uszkodzenia Kurzej Stopki (gałęzi antralnej nerwu błędnego) dochodzi do zaburzenia motoryki odźwiernika z istotną zmianą opróżniania żołądka i zastojem żołądkowym. Rozcięcie gałęzi wątrobowych może prowadzić do tworzenia się kamieni żółciowych, a uszkodzenie gałęzi celiakii do biegunki.
Zmniejszona kwasowość żołądka po wagotomii upośledza naturalną odporność na przerost bakterii. Efekt ten jest wzmocniony przez hipomotorykę, zastój w przewodzie pokarmowym i niewydolność motoryki jelitowej. Zmniejszona kwasowość żołądka ze wzrostem pH powyżej 3 powoduje zmniejszenie aktywności pepsyny z upośledzeniem początkowego etapu trawienia białek.
Opróżnianie żołądka po wagotomii
Zapisy elektromiograficzne w eksperymentach na zwierzętach sugerują, że po wagotomii podstawowy rytm elektryczny (faza I wędrującego kompleksu motorycznego) jest zaburzony. Badaliśmy elektryczną i mechaniczną aktywność ściany żołądka po wagotomii pniowej u 5 psów. Aktywność była weryfikowana za pomocą wszczepionych elektrod i przetworników ciśnienia. (szczegóły patrz ).
Długotrwałe zaburzenia motoryki wyrażone dezorganizacją podstawowego rytmu elektrycznego występowały w ścianie żołądka. Zgodnie z wzorcem ruchliwości wyodrębniano okresy tachygastrii i tachyarytmii. Okresy te przerywały regularną motorykę na czczo i utrzymywały się w okresie poposiłkowym. Jednoczesna rejestracja czynności mechanicznej ściany żołądka podczas zaburzeń rytmu elektrycznego ujawniła całkowity brak kurczliwości. Może to być jeden z patofizjologicznych korelatów często opisywanego opóźnienia opróżniania żołądka po wagotomii.
Efekty sercowo-oddechowe po wagotomii
W innym badaniu na 38 świnkach morskich znieczulonych mocznikiem przeprowadzono elektryczną stymulację aferentną brzusznego błędnika o niskiej częstotliwości (1-30 Hz) przed i po obustronnej wagotomii szyjnej. Zmierzono kilka parametrów sercowo-naczyniowych i oddechowych (szczegóły patrz )
Elektryczna stymulacja aferentna błędnika brzusznego wywołała odruchy sercowo-naczyniowe i oddechowe, które zostały wyeliminowane przez obustronną wagotomię szyjną: dwie trzecie zwierząt wykazało bradykardię z arytmią. Kolejna jedna trzecia nie miała żadnych zmian w rytmie serca. Dwufazowa zmiana ciśnienia krwi z początkowym spadkiem i następującym po nim wzrostem była najczęstszą reakcją ciśnienia krwi. Długotrwała stymulacja spowodowała wzrost ciśnienia krwi o 25 do 30 mmHg u 75% zwierząt. Odnotowano przyspieszenie częstości oddechów. Na podstawie tego badania można przypuszczać, że występuje odruch waginalny i/lub waggosympatyczny. Kliniczne implikacje tych wyników dla zmian sercowo-oddechowych po wagotomii są niepewne: można jednak wykazać, że istnieją wsteczne efekty brzusznego błędnika, na które niewątpliwie wpłynie wagotomia brzuszna.
Wewnątrzżołądkowe pH i ryzyko owrzodzenia po wagotomii i Roux-en-Y
Przeprowadziliśmy badanie na szczurach w celu zbadania wpływu wagotomii i długości pętli jelita czczego w przypadku Roux-en-Y na żołądkowe pH i ryzyko owrzodzenia żołądka. Sto siedemdziesiąt samców szczurów rasy Wistar operowano w znieczuleniu ogólnym eterem i podzielono na grupy. Po wycięciu 1/3 żołądka wykonywano pętlę Roux-en-Y o długości 3, 6, 9 i 15 cm z dodatkową wagotomią w grupie 15 cm. W grupie kontrolnej wykonywano zespolenie Billroth I i Billroth II, a w jednej grupie tylko gastrotomię.
Dziesięć miesięcy później u zwierząt wykonano endoskopię, oznaczono pH żołądka z próbek pobranych przez zgłębnik żołądkowy oraz stymulowano wydzielanie żołądkowe wstrzykując 2 mg/kg histaminy s.c. Zwierzęta wolne od wrzodów otrzymały 7-dniową stymulację histaminą przed powtórzeniem badań. Wszystkie wrzody zostały ostatecznie potwierdzone przez autopsję i weryfikację histologiczną (szczegóły patrz ).
U szczurów stwierdzono wysoką częstość występowania owrzodzeń stomalnych, co było bezpośrednio związane z długością wstawionego odcinka jelita czczego (ryc. 1). W wolnych od refluksu żołądkach z długą kończyną Roux-en-Y owrzodzenie stomii rozwinęło się w 72,7% w ciągu 10 miesięcy, po dodatkowej stymulacji histaminą w 91%. Dzięki ciągłej stymulacji histaminowej można było skrócić okres ujawnienia się owrzodzenia do 10 dni, a różnice między grupami nie uległy zmianie. Dodatkowa wagotomia spowodowała istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia owrzodzenia z 93% do 17% dla pętli Roux-en-Y o długości 15 cm. Długość odcinka jelita czczego miała wpływ na pH żołądka. Dodatkowa wagotomia powodowała istotne podwyższenie
pH od 1,8 do 4,2 dla Roux-en-Y o długości 15 cm (ryc. 2). Analiza wydzielania żołądkowego wykazała, że objętość wydzielania (Rycina 3) i wydzielanie kwasu (Rycina 4) nie są istotnie zależne od długości kończyny Roux-en-Y. Jedynie wagotomia istotnie zmniejsza wydzielanie kwasu, ale nie objętość wydzielania. Pełne wyniki zestawiono w tabeli I.
Wnioskujemy z tego badania, że istnieje ochronna rola poresekcyjnego refluksu jelitowo-żołądkowego na zespolenie żołądkowo-jelitowe w odniesieniu do owrzodzenia stomalnego. Długość odcinka jelitowego ma wpływ na pH żołądka i częstość występowania owrzodzeń, im dłuższy odcinek, tym bardziej kwaśne pH i większe ryzyko owrzodzenia. Zabieg zapobiegający refluksowi, polegający na wykonaniu długiego odcinka dwunastnicy Roux-en-Y, jest zatem wysoce podatny na owrzodzenie i wymaga dodatkowej wagotomii w celu zmniejszenia ryzyka owrzodzenia stomii.
Antrektomia
W innym badaniu na 67 szczurach, o takim samym projekcie jak badanie wspomniane powyżej, badano wpływ antrektomii i zakresu resekcji żołądka na wewnątrzżołądkowe pH i częstość występowania owrzodzeń w przypadku dywersji Roux-en-Y. Kończyna Roux-en-Y została wybrana na długość 9 cm, aby osiągnąć stan wolny od refluksu. Utworzono pięć grup z resekcją 1/3, 1/2, 2/3, 2/3 z dodatkową wagotomią i jedną grupę kontrolną, w której wykonano tylko gastrotomię. Ryzyko owrzodzenia było istotnie zwiększone we wszystkich grupach resekcyjnych, ale nie w grupie z dodatkową wagotomią. W grupach resekcyjnych pH było niskie i nie różniło się od kontroli. Dopiero po dodatkowej wagotomii pH wzrosło powyżej pH 3. Analiza żołądka wykazała, że wydzielanie kwasu na godzinę było istotnie zmniejszone we wszystkich grupach resekcyjnych, bez różnic między nimi. Dodatkowa wagotomia spowodowała istotną dalszą redukcję wydzielania kwasu. Objętość wydzielania została zredukowana przez resekcję żołądka w 1/3 i 1/2, a znacznie bardziej przez resekcję w 2/3, bez dodatkowego efektu wagotomii. Podsumowując, niniejsze badanie wykazało, że w przypadku stanu wolnego od refluksu z długim odcinkiem Roux-en-Y, antrektomia nie ma wpływu na pH wewnątrzżołądkowe, chociaż zmniejsza wydzielanie kwasu i objętość wydzieliny. Nawet bardziej rozległa resekcja ma niewielki wpływ na parametry wydzielania i nie wpływa na ryzyko owrzodzenia. Jedynie dodatkowa wagotomia istotnie zwiększa pH żołądka i zmniejsza ryzyko owrzodzenia stomii.
Antrektomia powoduje również spadek stężenia gastryny w surowicy, co znosi troficzne działanie gastryny na błonę śluzową żołądka.
Pętla Roux-en-Y
Historia
W ciągu ostatnich 100 lat, od kiedy Cesar Roux (1857-1934) zaczął stosować swoją procedurę „Loop-en-Y” w leczeniu niedrożności ujścia żołądka, technika ta popadła w niełaskę na początku XX wieku z powodu wysokiej częstości występowania pooperacyjnego owrzodzenia stomii. Później, z dodatkową wagotomią, odrodziła się w latach 50. i 60. i została zaadaptowana do wielu zastosowań. Największy wpływ na jej odrodzenie miało leczenie zespołów po gastrektomii, w tym zasadowego refluksowego zapalenia błony śluzowej żołądka, atonii żołądka, dumpingu i innych zespołów, a także sporadyczne leczenie powikłanego refluksowego zapalenia przełyku. Dodatkowo, zespolenie Roux-en-Y było używane do drenażu różnych narządów, takich jak drogi żółciowe, trzustka i przełyk.
W latach 70. stało się oczywiste, że procedura Roux-en-Y ma bardziej specyficzne wady. Głównym powikłaniem procedury Roux-en-Y jest tak zwany zespół Roux, wtórny do zastoju w żołądku lub jelicie grubym, lub w obu przypadkach. Klinicznie, ten zespół objawów składa się z uczucia pełności w nadbrzuszu, nudności, przerywanych lub poposiłkowych wymiotów lub poposiłkowego bólu brzucha. Objawy te występują nawet u 50% wszystkich pacjentów. Powikłania te ograniczają powszechne stosowanie gastrektomii Roux-en-Y w leczeniu zasadowego GER.
Refluks dwunastniczo-żołądkowy po Roux-en-Y
W celu zbadania ilości poresekcyjnego refluksu jelitowo-żołądkowego po różnych typach zespoleń przewodu pokarmowego, dwunastniczo-żołądkowy refluks kwasów żółciowych i lizolecytyny był badany u 48 świń po Roux-Y-gastroenterostomii i porównywany z różnymi typami gastroduodenostomii i interpozycji jejunalnej (szczegóły patrz ).
Wewnątrzżołądkowe stężenia kwasów żółciowych i lizolecytyny okazały się być podwyższone po gastroduodenostomii w porównaniu do kontroli. Skuteczne zapobieganie refluksowi było możliwe przez zespolenie dwunastnicy Roux-en-Y o długości 50 cm lub przez interpozycję 25 cm izoperystaltycznego jelita czczego. Stężenia kwasów żółciowych i lizolecytyny były najniższe po zmianie trasy Roux-en-Y.
Wyniki tego badania podkreślają, że przekierowanie Roux-en-Y wiąże się z niską częstością występowania refluksu dwunastniczo-żołądkowego. Jest to zatem skuteczna procedura eliminacji pierwotnego lub wtórnego refluksu dwunastniczo-żołądkowego.
Opróżnianie żołądka po Roux-en-Y
Opróżnianie żołądka jest często opóźnione po gastrojejunostomii Roux-en-Y. Wykazano, że zaburzenia motoryki w kończynie Roux-en-Y działają jak funkcjonalna przeszkoda w odpływie.
Napisy ciśnienia śródściennego u pacjentów z zespołem Roux-stasis wykazały, że motoryka jest zmieniona zarówno na czczo, jak i w stanie poposiłkowym. Tym zmianom motoryki towarzyszą zaburzenia tranzytu. Normalne opróżnianie żołądka, jak również opóźnione opróżnianie żołądka jest opisywane po Roux-en-Y. Zbadaliśmy opróżnianie żołądka po Roux-en-Y gastrojejunostomii w doświadczeniu na zwierzętach z użyciem 12 samic psów rasy beagle i posiłku odżywczego o średniej lepkości (Meritene®). Cztery normalne psy były użyte jako kontrola, 4 poddano gastrektomii Billroth I, a 4 gastrektomii Roux-en-Y w znieczuleniu ogólnym bez dodatkowej wagotomii. Sześć tygodni później wszczepiono 8 tensometrycznych przetworników siły, 1 na pozostałości żołądka, 4 odpowiednio na kończynie Roux i dwunastnicy oraz 3 na jelicie czczym, zaczynając 30 cm dystalnie od więzadła Treitza. Opróżnianie żołądka było mierzone radiograficznie, podczas gdy ruchliwość była rejestrowana jednocześnie na poligrafie (szczegóły patrz ).
Opróżnianie żołądka po gastrektomii Roux-Y było prawie liniowe i nie różniło się od tego u nieuszkodzonych psów kontrolnych. W przeciwieństwie do gastrektomii Roux-en-Y, opróżnianie po gastrektomii Billroth I było początkowo przyspieszone, a następnie następowała faza powolnego opróżniania. W początkowym okresie, aktywność segmentacyjna kończyny Roux-en-Y znacząco różniła się od propulsywnego wzorca kurczliwości dwunastnicy po rekonstrukcji Billroth I. Siła i częstość skurczów przewodu pokarmowego były równoważne po obu procedurach rekonstrukcyjnych.
Wyniki tego badania wykazały, że po resekcji żołądka i zespoleniu Roux-en-Y, wzorzec motoryki jelita czczego jest głęboko zmieniony po procedurze Roux-en-Y i jest odpowiedzialny za tempo opróżniania żołądka, które jest wolniejsze niż po resekcji Billroth I i porównywalne z normalnym opróżnianiem żołądka. Nasze wyniki wskazują również, że po subtotalnej resekcji żołądka, wzorce kurczliwości jelit są ważnymi czynnikami determinującymi opróżnianie żołądka.
Wniosek
Konwencjonalne zespolenie dwunastnicy Roux-en-Y wykorzystujące długą kończynę (50-60 cm) jest skuteczną procedurą eliminującą refluks dwunastniczo-żołądkowy. Wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem owrzodzenia stomii, co powoduje konieczność wykonania dodatkowej wagotomii i antrektomii. Wagotomia i antrektomia powodują odnerwienie przywspółczulne jelita, upośledzenie opróżniania żołądka, zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego, zmniejszenie objętości zbiornika żołądkowego, wypadnięcie odźwiernika ze zmianami w opróżnianiu żołądka, zaburzenie stosunków neurohumoralnych i mechanizmów sprzężenia zwrotnego żołądka, dwunastnicy, trzustki i układu wątrobowo-żółciowego oraz zmniejszenie efektu troficznego gastryny na błonę śluzową żołądka. W połączeniu z drogą żółciową Roux-en-Y do efektów ubocznych kończyny Roux dochodzi negatywny wpływ na opróżnianie żołądka, utrata stymulacji błony śluzowej dwunastnicy przez chym i kolejno negatywny wpływ na uwalnianie hormonów przewodu pokarmowego i wydzielanie gruczołów trawiennych (sekretyna, CCK-pankreozymina, GIP, motylina), zmiany wzorców ruchliwości całego przewodu pokarmowego oraz dysocjacja pomiędzy wzorcami ruchliwości omijanej dwunastnicy i pozostałej części przewodu pokarmowego. Klinicznie może to skutkować uczuciem pełności w nadbrzuszu, nudnościami, przerywanymi lub poposiłkowymi wymiotami lub poposiłkowym bólem brzucha u rozsądnej liczby pacjentów.
Nadprzeponowa duodenojejunostomia Roux-en-Y (przełączenie dwunastnicy) bez wagotomii i antrektomii wydaje się wiązać z mniejszą liczbą wad i dlatego może być lepszą alternatywą niż klasyczne przełączenie dwunastnicy Roux-en-Y. Ze względu na zachowanie 3-7 cm odcinka dwunastnicy z jej zdolnością do wydzielania wodorowęglanów i neutralizowania kwasu żołądkowego, częstość występowania owrzodzeń stomii jest teoretycznie niska i może być potwierdzona w pracach doświadczalnych i klinicznych. Pozwala to na wykonanie wystarczająco długiej pętli (50-60 cm), aby zapobiec refluksowi zasadowemu bez obawy o owrzodzenie stomii. Jednak inne działania niepożądane, takie jak asynchronia trzustkowo-jelitowa, hipomotoryka dwunastnicy i przerost bakteryjny z możliwymi zmianami w trawieniu i przyswajaniu pokarmu, mogą być takie same jak w przypadku konwencjonalnego odprowadzenia dwunastniczego Roux-en-Y. Dlatego należy ją ograniczyć do rzadkich przypadków nieuleczalnie chorych, o ile późniejsze wyniki potwierdzają początkowo optymistyczne wyniki operacji wyłączenia dwunastnicy.
1. Beaumont W. Eksperymenty i obserwacje dotyczące soku żołądkowego i fizjologii trawienia.Plattsburgh: Allen FP, 1933.
2. Attwood SE, Smyrk TC, DeMeester TR, Mirvish SS, Stein HJ, Hinder RA. Duodenoesophageal reflux i rozwój gruczolakoraka przełyku u szczurów. Surgery 1992;111(5):503-510.
3. Fein M, Peters JH, Chandrasoma P, Ireland AP, Oberg S, Ritter MP, Bremner CG, Hagen JA, DeMeester TR. Duodenoesophageal reflux induces esophageal adenocarcinoma without exogenous carcinogen. J Gastrointest Surg 1998;2(3):260-268.
4. Pera M, Trastek VF, Carpenter HA, Fernandez PL, Cardesa A, Mohr U, Pairolero PC. Influence of pancreatic and biliary reflux on the development of esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 1993;55(6):1386-1392.
5. Grant R, Grossmann MI, Wang KJ, Ivy AC. Cytolityczne działanie niektórych żołądkowo-jelitowych wydzielin i enzymów na komórki nabłonkowe błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. J Comp Cell Physiol 1951;37:137.
6. sad R, Reynolds K, Fox B, Andrews R, Parkins RA, Johnson AG. Wpływ lizolecytyny na strukturę błony śluzowej żołądka i różnicy potencjałów. Gut 1977;18(6):457-461.
7. Clark GW, Smyrk TC, Mirvish SS, Anselmino M, Yamashita Y, Hinder RA, DeMeester TR, Birt DF. Effect of gastroduodenal juice and dietary fat on the development of Barrett’s esophagus and esophageal neoplasia: an experimental rat model. Ann Surg Oncol 1994;1(3):252-261.
8. Fein M, Ireland AP, Ritter MP, Peters JH, Hagen JA, Bremner CG, DeMeester TR. Duodenogastric reflux potentiates the injurious effects of gastroesophageal reflux. J Gastrointest Surg 1997;1(1):27-33.
9. Ireland AP, Peters JH, Smyrk TC, DeMeester TR, Clark GW, Mirvish SS, Adrian TE. Gastric juice protects against the development of esophageal adenocarcinoma in the rat. Ann Surg 1996;224(3):358-370.
10. Pera M, Cardesa A, Bombi JA, Ernst H, Pera C, Mohr U. Influence of esophagojejunostomy on the induction of adenocarcinoma of the distal esophagus in Sprague-Dawley rats by subcutaneous injection of 2,6dimethylnitrosomorpholine. Cancer Res 1989;49(23):6803-6808.
11. Niemela S. Duodenogastric reflux in patients with upper abdominal complaints or gastric ulcer with particular reference to reflux-associated gastritis. Scand J Gastroenterol Suppl 1985;115:1-56.
12. Scudamore HH, Eckstam EE, Fencil WJ, Jaramillo CA. Bile reflux gastritis. Diagnosis, medical and surgical therapy. Am J Gastroenterol 1973;60(1):9-22.
13. Ellis-FH J, Gibb SP. Vagotomy, antrectomy, and Roux-en-Y diversion for complex reoperative gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1994;220(4):536-542.
14. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN. Experimental and clinical results with proximal end-to-end duodenojejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 1987;206(4):414-426.
15. Schumpelick V, Stachow R, Schreiber HW. Late results of jejunal interposition. Scand J Gastroenterol 1984;92 227-231.
16. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. Complications of gastroesophageal reflux disease. Role of the lower esophageal sphincter, esophageal acid and acid/alkaline exposure, and duodenogastric reflux. Ann Surg 1992;216(1):3543.
17. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Bile reflux in benign and malignant Barrett’s esophagus:e ffect of medical acid suppression and Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg 1998;2(4):333-341.
18. Arlt G, Schumpelick V, Riechert B, Kloppel G. The ulcer risk in reflux preventive gastric operations. An experimental study. Scand J Gastroenterol Suppl 1984;92 125-128.
19. Begemann F, Schumpelick V. Problems in duodenogastric reflux assessment, using bile acid and lysolecithin measurement. Scand J Gastroenterol Suppl 1981;67 51-53.
20. Bolder U, Bares R, Arlt G, Hojabri K, Schumpelick V. Bile acid retention after Roux-en-Y biliary reconstruction demonstrated by tauro-23-(75Se)selena-25-homocholic acid. An experimental animal study. Scand J Gastroenterol 1990;25(7):681-688.
21. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Canine motility and gastric emptying after subtotal gastrectomy. Am J Surg 1988;156(3 Pt 1):194-200.
22. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Effects of nutrients on gastrointestinal motility and gastric emptying after Billroth-I gastrectomy in dogs. Dig Dis Sci 1988;33(7):784-794.
23. Ehrlein HJ, Thoma G, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Effects of nutrients on gastrointestinal motility and gastric emptying after distal gastrectomy with Roux-Y gastrojejunostomy in dogs. Dig Dis Sci 1987;32(5):538-546.
24. Ehrlein HJ, Buhner S, Thoma G, Schemann M, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Gastric emptying after Roux-Y and Billroth-I gastrectomy depends on viscosity of meal and contractile patterns of small intestine in dogs. Dig Dis Sci 1987;32(5):529-537.
25. Ehrlein HJ, Wulschke S, Thoma G, Schumpelick V. Gastrointestinal motility and gastric emptying after Billroth II gastrectomy in dogs. Dig Dis Sci 1989;34(8):1199-1210.