Wprowadzenie
Kobalamina (witamina B12) jest rozpuszczalną w wodzie, zawierającą kobalt witaminą, która odgrywa ważną rolę w procesach biochemicznych określanych jako przenoszenie pojedynczego węgla. Podczas tych reakcji, jednostki funkcjonalne, takie jak grupy metylowe (-CH3) są przenoszone na lub między biologicznie ważnych związków. Kobalamina jest kofaktorem dla co najmniej trzech enzymów, które przeprowadzają tego typu reakcje, działając jako przejściowy nośnik pojedynczej grupy węglowej. Typowa reakcja katalizowana przez enzym zależny od kobalaminy, syntazę metioniny, została przedstawiona na rysunku 1. Biochemia pojedynczego węgla jest obszarem dużego zainteresowania w medycynie, ponieważ niedobory aktywności tych enzymów mogą być związane z hiperhomocysteinemią. Z kolei hiperhomocysteinemia jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Niedobór kobalaminy może być również związany z neuropatiami demielinizacyjnymi, demencją i niedokrwistością megaloblastyczną (niedokrwistość złośliwa) u ludzi.
W zwierzętach towarzyszących, większość uwagi do kobalaminy została skierowana na jej wykorzystanie jako markera diagnostycznego dla chorób przewodu pokarmowego. Ostatnie dowody z badań w Gastrointestinal Laboratory wykazały również, że suplementacja kobalaminy jest ważna dla uzyskania najlepszej odpowiedzi na leczenie chorób przewodu pokarmowego.
Cobalamin Deficiency in Gastrointestinal Disease
W zwierzętach z obniżoną absorpcją kobalaminy, niezależnie od przyczyny, należy się spodziewać, że w końcu dojdzie do wyczerpania zapasów kobalaminy w organizmie i nastąpi niedobór kobalaminy. Ponieważ wszystkie komórki w organizmie wymagają kobalaminy do metabolizmu jednowęglowego, wysunięto hipotezę, że niedobór kobalaminy może faktycznie przyczynić się do objawów klinicznych i manifestacji chorób przewodu pokarmowego u niektórych pacjentów. Badania radioznakowanej kobalaminy u kotów wykazały, że okres półtrwania tego związku jest znacznie skrócony u kotów z chorobą przewodu pokarmowego.
Podczas gdy stężenie kobalaminy w surowicy jest wykorzystywane diagnostycznie, reakcje katalizowane przez enzymy zależne od kobalaminy zachodzą w mitochondriach, co utrudnia ocenę stanu dostępności kobalaminy u pacjenta. Niedobór kobalaminy na poziomie tkanek wiąże się ze wzrostem stężenia w moczu i surowicy kwasu organicznego zwanego kwasem metylomalonowym, który jest alternatywnym produktem szlaku zależnego od kobalaminy w mitochondriach. Używając tego związku jako markera niedoboru kobalaminy, byliśmy w stanie wykazać, że koty i psy z bardzo niskim poziomem kobalaminy w surowicy rzeczywiście mają znaczący niedobór kobalaminy na poziomie tkankowym (Rysunek 2). Co ciekawe, u kotów nie zaobserwowano zmian w stężeniu homocysteiny w surowicy (patrz Rycina 1). Podwyższenie homocysteiny jest oczekiwane przy niedoborze kobalaminy z powodu zmniejszonej aktywności syntazy metioniny nawet w obliczu skrajnego niedoboru kobalaminy. U psów, wstępne dowody wskazują na wzrost stężenia homocysteiny w surowicy przy zmniejszonym stężeniu kobalaminy w surowicy.
Terapia kobalaminowa
Jak opisano powyżej, istnieją przekonujące dowody na to, że znaczny niedobór kobalaminy na poziomie tkanek występuje u niektórych pacjentów zwierząt towarzyszących z chorobami przewodu pokarmowego. Znaczenie tego odkrycia dla klinicznego zarządzania tych pacjentów staje się również coraz jaśniejsze. W jednym z ostatnich badań sprawdzono wpływ suplementacji kobalaminą na wyniki leczenia kocich pacjentów z ciężkim niedoborem kobalaminy i historią sugerującą przewlekłą chorobę przewodu pokarmowego.5 W tym badaniu stężenie kwasu metylomalonowego w surowicy znormalizowało się po pozajelitowej suplementacji kobalaminą, co wskazuje, że niedobór kobalaminy był przyczyną wysokiego stężenia kwasu metylomalonowego w surowicy. Nastąpił ogólny przyrost masy ciała u tych pacjentów i zmniejszenie częstości występowania objawów klinicznych, takich jak wymioty i biegunka. W trakcie trwania badania nie wprowadzono żadnych zmian w schemacie terapeutycznym poza wprowadzeniem pozajelitowej suplementacji kobalaminą.
Psy z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki często prezentują subnormalne stężenie kobalaminy w surowicy. Leczenie wyciągami enzymów trzustki wołowej nie jest wystarczające do przywrócenia wchłaniania kobalaminy u psów z EPI, ponieważ czynnik wewnętrzny wydaje się być specyficzny dla danego gatunku. Niepowodzenie we wchłanianiu kobalaminy u psów z EPI może być spowodowane wszystkimi trzema potencjalnymi przyczynami niskiego poziomu kobalaminy w surowicy. Trzustkowe wydzielanie czynnika wewnętrznego jest zmniejszone lub nieobecne, wtórna dysbioza jelit jest powszechna, a błona śluzowa może być upośledzona przez obecność nadmiernej liczby bakterii i toksycznych metabolitów. Psy z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki powinny być uważane za grupę wysokiego ryzyka rozwoju niedoboru kobalaminy. Ponieważ kliniczne objawy niedoboru kobalaminy obejmują przewlekłe wyniszczenie lub brak przyrostu masy ciała, złe samopoczucie i objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak biegunka, stężenie kobalaminy w surowicy powinno być mierzone u każdego psa ze słabą odpowiedzią na enzymatyczną terapię zastępczą EPI.
<h3″>Dawkowanie i sposób podawania
Kobalaminę należy suplementować zawsze, gdy stężenie kobalaminy w surowicy jest w niskim zakresie normy (tj, mniej niż około 400 ng/L) zarówno u psów jak i kotów. Najczęściej do suplementacji wybiera się cyjanokobalaminę, ponieważ jest ona zarówno powszechnie dostępna, jak i niedroga. Dostępnych jest bardzo niewiele informacji opartych na dowodach naukowych dotyczących drogi i dawki suplementacji kobalaminy u psów i kotów. Ostatnie badania na ludziach, psach i kotach sugerują, że suplementacja doustna jest równie skuteczna jak pozajelitowa.
Obecnie zalecamy doustną lub pozajelitową suplementację kobalaminą, a zalecany protokół i dawka dla każdej z dróg podawania kobalaminy są takie jak poniżej.
Dla doustnej suplementacji kobalaminą:
Protokół: codzienne podawanie przez 12 tygodni i ponowna kontrola stężenia kobalaminy w surowicy tydzień po zakończeniu suplementacji.
Dawka: 250 µg u kotów i 250 – 1000 µg u psów, w zależności od wielkości pacjenta:
| Waga psa (lb) | Poniżej 20 lbs | 20-.40 lbs | Powyżej 40 lbs |
| Dawka kobalaminy | 250 µg | 500 µg | 1000 µg |
Dla pozajelitowej suplementacji kobalaminą:
Protokół: cotygodniowe iniekcje przez 6 tygodni, następnie jedna dawka miesiąc później i ponowne badanie miesiąc po ostatniej dawce.
W przypadku suplementacji doustnej lub pozajelitowej, jeśli podstawowy proces chorobowy ustąpił, a zasoby kobalaminy w organizmie zostały uzupełnione, stężenie kobalaminy w surowicy powinno być ponadnormalne w momencie ponownej oceny. Jednakże, jeżeli stężenie kobalaminy w surowicy mieści się w granicach normy, leczenie powinno być kontynuowane co najmniej raz w miesiącu (w przypadku suplementacji pozajelitowej), a właściciel powinien być uprzedzony o możliwości nawrotu objawów klinicznych w przyszłości. Wreszcie, jeżeli stężenie kobalaminy w surowicy w momencie ponownej oceny jest poniżej normy, konieczne są dalsze badania w celu ostatecznego rozpoznania procesu chorobowego, a suplementacja kobalaminą powinna być kontynuowana co tydzień lub co dwa tygodnie (w przypadku suplementacji pozajelitowej) lub codziennie (w przypadku suplementacji doustnej).
Dawka: wstrzyknięcie SC 250 µg na wstrzyknięcie u kotów i, 250-1500 µg na wstrzyknięcie u psów, w zależności od wielkości pacjenta:
Należy podkreślić, że w rzadkich przypadkach suplementacja kobalaminą nie powoduje zwiększenia stężenia kobalaminy w surowicy z powodów, które nie są obecnie zrozumiałe. U tych pacjentów skuteczna może być inna postać kobalaminy, taka jak hydroksokobalamina (dostępna tylko w postaci do wstrzykiwania).
Kobalamina może mieć również działanie farmakologiczne jako środek pobudzający apetyt. Anorektyczni koci pacjenci z niedoborem kobalaminy często zaczynają ponownie jeść, gdy są suplementowani, a apetyt ponownie słabnie, gdy kobalamina nie jest już podawana co tydzień, pomimo prawidłowego stężenia kobalaminy w surowicy. U tych pacjentów suplementacja kobalaminą powinna być kontynuowana w schemacie dawkowania co tydzień lub co dwa tygodnie w przypadku podawania pozajelitowego i codziennie lub co drugi dzień w przypadku podawania doustnego.
Na koniec należy zauważyć, że ponieważ kobalamina jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, jej nadmiar jest wydalany przez nerki, a choroba kliniczna spowodowana nadmierną suplementacją nie powinna wystąpić i nigdy nie została opisana u żadnego gatunku.
Zalecenia
Obecnie zalecamy, aby u wszystkich psów i kotów z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie oznaczać stężenie kobalaminy w surowicy. Jest to szczególnie ważne w każdym przypadku, w którym nie uzyskano optymalnej odpowiedzi na uprzednio wdrożone leczenie. Ponieważ kobalamina jest tania, rozpuszczalna w wodzie, a jej nadmiar jest łatwo usuwany, należy z pewnością rozważyć suplementację kobalaminą u każdego zwierzęcia, u którego stężenie kobalaminy w surowicy jest niższe niż laboratoryjny zakres referencyjny.
Dalsza lektura
- Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, Sachs A, Strauss-Ayali D, Lamb SV, Reimers TJ (2001), Subnormal concentrations of serum cobalamin (Vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease, Journal of Veterinary Internal Medicine 15: 26-32
- Vaden SL, Wood PA, Ledley FD, Cornwell PE, Miller RT, Page R (1992), Cobalamin deficiency associated with methylmalonic acidemia in a cat, Journal of the American Veterinary Medical Association 200 no.8: 1101-1103
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2001), Metabolizm aminokwasów u kotów z ciężkim niedoborem kobalaminy. American Journal of Veterinary Research 62: 1852-1858
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2005), Early Biochemical and Clinical Responses to Cobalamin Supplementation in Cats with Signs of Gastrointestinal Disease and Severe Hypocobalaminemia. Journal of Veterinary Internal Medicine 19: 155-160
- Simpson KW, Morton DB, Batt RM (1989), Effect of exocrine pancreatic insufficiency on cobalamin absorption in dogs, American Journal of Veterinary Research 50: 1233-1236
.