Imaging-guided Percutaneous Large-Bore Suprapubic Cystostomy, a Safe Bladder Diversion Alternative

DISCUSSION

Cewniki nadłonowe są powszechnie stosowane zarówno do czasowego, jak i długotrwałego odprowadzania moczu. Cystostomia nadłonowa jest wskazana, gdy cewnikowanie przezcewkowe jest przeciwwskazane lub technicznie niemożliwe. Tradycyjne podejście do cewnikowania nadłonowego polega na otwartym nacięciu brzucha w znieczuleniu ogólnym. Niektórzy urolodzy preferują tę metodę, ponieważ daje ona pewność, że podczas zabiegu nie dojdzie do uszkodzenia jelita. Jednak inwazyjność i długość zabiegu, ból pooperacyjny, konieczność znieczulenia oraz koszty ponoszone przez pacjenta i szpital przemawiają za poszukiwaniem bezpiecznej i skutecznej alternatywy.

Chociaż przezskórne założenie cewnika jest technicznie proste, nie można wykluczyć ryzyka uszkodzenia trzewi. Ahluwalia i wsp. odnotowali 10% odsetek powikłań śródoperacyjnych, 2,4% ryzyko uszkodzenia jelita, 19% odsetek powikłań 30-dniowych po zastosowaniu techniki ślepej oraz 1,8% śmiertelność u 219 pacjentów urologicznych, u których wykonano przezskórne założenie cewnika nadłonowego pod kontrolą cystoskopii. Pomimo możliwości wystąpienia powikłań proceduralnych, cewnikowanie nadłonowe jest preferowane przez 89% pacjentów w stosunku do cewnikowania cewki moczowej, głównie ze względu na wygodę i łatwość użycia, przy jednoczesnym zmniejszonym ryzyku infekcji. W jednym z prospektywnych przeglądów dotyczących mężczyzn cewnikowanych przezcewkowo lub nadłonowo z powodu powiększenia gruczołu krokowego odnotowano 3-letnią częstość występowania zakażeń układu moczowego wynoszącą 40% w grupie cewnikowania przezcewkowego i 18% w grupie cewnikowania nadłonowego.

Istnieje szereg powikłań, które mogą wystąpić podczas SPC. Zgłaszano przypadki spontanicznego zawiązania węzła cewnika wewnątrzpęcherzowego, chociaż opisywanym czynnikiem ryzyka tego powikłania jest mniejsza średnica cewnika. Opisywano migrację 18F SPC do moczowodu, co prowadziło do niedrożności i odmiedniczkowego zapalenia nerek; powikłania tego można jednak uniknąć stosując większe cewniki. Opisywano występowanie przepukliny po założeniu SPC, choć powikłanie to jest rzadkie. Przeciek wokół SPC jest również możliwym powikłaniem, jednak nie jest on unikalny dla SPC.

Wytyczne postępowania opublikowane przez Brytyjskie Stowarzyszenie Chirurgów Urologicznych (British Association of Urological Surgeons, BAUS) zalecają rozważenie SPC u wszystkich pacjentów z przewlekłym zatrzymaniem moczu, chorobą neurologiczną, nietrzymaniem moczu, potrzebą opieki pooperacyjnej, urazem traumatycznym oraz z potrzebami paliatywnymi. BAUS zaleca badanie ultrasonograficzne jako pomoc przy zakładaniu SPC, aby upewnić się, że nie występują pętle jelitowe. Towarzystwo ostrzega jednak, że „tylko osoby, które przeszły specjalne szkolenie i mają doświadczenie w tym zadaniu” powinny korzystać z tej technologii. Mimo że radiolodzy interwencyjni są specjalnie szkoleni w zakresie zakładania cewników pod kontrolą ultrasonografii i fluoroskopii, niewiele opublikowanych prac opisuje rolę, jaką odgrywa radiolog interwencyjny w zakładaniu SPC. Ta retrospektywna seria przypadków przedstawia bezpieczne zakładanie dużych cewników, o długości od 18 do 28F, przez mały, osiedlowy oddział IR u 51 pacjentów.

Zakładanie dużych cewników nadłonowych pod kontrolą USG i fluoroskopii okazało się bezpieczne i skuteczne. Nie obserwowano poważnych powikłań śródoperacyjnych, nie obserwowano powikłań podczas tego samego przyjęcia do szpitala, a dwuetapowa procedura była rzadko konieczna (2 z 51). Wykorzystując bezpośrednie obrazowanie w czasie rzeczywistym, można uniknąć interpozycji jelita i osiągnąć przezskórne umiejscowienie, zarówno u pacjentów otyłych, jak i tych ze złożonymi pooperacyjnymi ścianami brzucha/miednicy lub innymi nieprawidłowościami anatomicznymi.

Dwa przypadki, które ostatnio przeprowadziliśmy, wzmacniają znaczenie prowadzenia obrazowego. Pacjenci ci nie zostali włączeni do powyższej serii, ponieważ pierwszy z nich był zaplanowaną procedurą dwuetapową, a drugi został wykonany niedawno, poza oknem zbierania danych.

1. 83-letni mężczyzna z pęcherzem neurogennym miał przedproceduralną TK miednicy wykazującą pętlę jelita przechodzącą przez przestrzeń Retziusa (Rycina 3) i zdecydowano, że początkowy SPC 14F zostanie umieszczony pod kontrolą TK. Pacjentka została następnie przewieziona do sali IR w celu wymiany pigtaila 14F na Foleya 26F. Biorąc pod uwagę wspomniane wcześniej 2,4% prawdopodobieństwo uszkodzenia jelita przy tradycyjnym zakładaniu SPC, wszelkie wysiłki zmierzające do uniknięcia interwencji w jelito są niezwykle istotne. Ten przypadek pokazuje, że radiolodzy interwencyjni, zaznajomieni z wykonywaniem zabiegów pod kontrolą obrazowania, mogą bezpiecznie założyć SPC nawet w przypadku wąskiego okna przezskórnego lub gdy pęcherz moczowy nie może być idealnie przeciwstawiony do brzusznej ściany brzucha (np. zrosty i wcześniejsza operacja).np. zrosty i wcześniejsza operacja).

   

   Close

   Rycina 3: U 83-letniego mężczyzny z pęcherzem neurogennym zaplanowano cewnikowanie nadłonowe. (a) Osiowa i (b) strzałkowa tomografia komputerowa przed zabiegiem wykazuje pętlę jelita przechodzącą przez przednią część pęcherza moczowego (białe strzałki), zawężającą okno, przez które można bezpiecznie wprowadzić przezskórny cewnik nadłonowy do pęcherza moczowego.

   Eksport do PPT

2. Podczas zakładania SPC u 74-letniego mężczyzny z pęcherzem neurogennym, ostatnie zdjęcie wykonane w celu potwierdzenia założenia cewnika wykazało, że kontrast wstrzyknięty do pęcherza zebrał się w ograniczonym pierścieniu wokół balonu Foleya (Rycina 4a). Boczne obrazowanie fluoroskopowe pokazało kontrast ograniczony do tylnej części miednicy, bez dolnego rozszerzenia do przestrzeni retropubicznej, jak można by się spodziewać (Rycina 4b). Ponowna ocena śródoperacyjna ostatniej tomografii komputerowej jamy brzusznej potwierdziła obecność tylnego uchyłka pęcherza moczowego (Rycina 4c). Podczas opróżniania balonu Foleya kontrast swobodnie przepłynął do przestrzeni zaotrzewnowej (rycina 4d). Foley został cofnięty o 5 cm, a balonik ponownie napełniony. Bez możliwości oceny anatomii pacjenta w czasie rzeczywistym, u pacjenta prawdopodobnie rozwinęłaby się niedrożność ujścia.

   

   Close

   Rycina 4: 74-letni mężczyzna z pęcherzem neurogennym został poddany cewnikowaniu nadłonowemu. (a) Obraz fluoroskopowy AP wykazuje kontrast ograniczony do małego obszaru (biały nawias) wokół balonu cewnika (biała strzałka) w końcowym obrazie. (b) Obraz fluoroskopii bocznej wykazuje kontrast ograniczony do tylnej części miednicy, bez spodziewanego wynaczynienia w kierunku dolnym do obszaru retropubicznego. (c) Wcześniejszy strzałkowy obraz tomografii komputerowej miednicy (CT) potwierdzający obecność tylnego uchyłka pęcherza moczowego (czerwony kontur). (d) Boczny obraz fluoroskopowy po częściowym opróżnieniu i zwinięciu balonu Foleya wykazuje swobodne układanie się kontrastu w pęcherzu moczowym, odsłaniając szyję uchyłka, który był uprzednio zamknięty przez napełniony balon (linia przerywana).

   Eksport do PPT

Jeden duży retrospektywny przegląd dokonany przez Cronin i wsp. wykazał 99,6% wskaźnik powodzenia technicznego w przypadku pierwotnych wstawek SPC umieszczonych przez radiologów interwencyjnych u 549 pacjentów, chociaż rozmiar umieszczonych cewników wynosił tylko do 14 French. Te mniejsze cewniki są jednak podatne na okluzję i często wymagają korekty.

Lee i wsp. opisali serię 60 pacjentów, u których wykonano SPC pod kontrolą obrazowania, podobną do opisanej tutaj techniki, jednak cewniki, które umieścił ich zespół, miały rozmiar tylko 16-20 French. Podobnie Chiou i wsp. opisali serię 56 pacjentów, u których podobną metodą przezskórną umieszczono cewniki 18F. 46 z 51 cewników umieszczonych w tej serii miało jednak rozmiar ≥26 French.

W 2015 roku Flynn i wsp. opisali podejście „inside-out”, bezpiecznie wykonując przezcewkową endo-cystostomię nadłonową (T-SPeC) za pomocą nowego urządzenia medycznego (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). Nie odnotowali oni żadnych poważnych powikłań związanych z zabiegiem, jednak procedura T-SPeC nadal wymagała znieczulenia i cystoskopii, co stanowiło wadę w porównaniu z opisywaną tutaj techniką kierowaną obrazem. Podczas gdy ich przypadki były wykonywane głównie w połączeniu z operacją w obrębie miednicy, pozostaje do sprawdzenia, czy podejście przezcewkowe byłoby równie skuteczne przy lekkiej sedacji.

Prezentowane badanie jest ograniczone brakiem grupy kontrolnej, ogólną małą liczebnością próby i ograniczoną obserwacją. Ponadto opisana tutaj technika jest podobna do tej opisanej przez Papanicolou i wsp. w 1989 roku z niewielkimi różnicami (osłonka peel-away została przełożona nad balonem transmuralnym zamiast przełożenia za pomocą wewnętrznego rozszerzacza). Przedstawiona tutaj 5-letnia seria jest jednak godna uwagi, ponieważ odsetek powodzeń technicznych był wysoki (96%), a seria cewników o dużym kalibrze nie była wcześniej opisywana. W oryginalnej pracy z 1989 roku nie określono rozmiaru cewnika (tylko ≥18 F) u 15 chorych, ale w niniejszej serii wykazano, że pierwotne przezskórne, obrazowe założenie SPC o dużej średnicy w zakresie 26F jest bezpieczną alternatywą odprowadzenia moczu i nie wymaga etapowego zwiększania rozmiaru wcześniejszego przewodu. Chorzy w tym badaniu otrzymali cewniki o dużej średnicy na prośbę urologa, gdyż anegdotycznie mieli mniej powikłań i wymagali mniej powtórnych zabiegów. Nie wiadomo jednak, czy ten większy rozmiar rzeczywiście zapewniał korzyści kliniczne w porównaniu z mniejszymi cewnikami.

Nie wszyscy pacjenci wymagają tak dużego cewnika przy pierwszym założeniu; jednak większe cewniki są czasami preferowane lub nawet konieczne u pacjentów ze skłonnością do przewlekłego krwiomoczu/zakrzepów i okluzji/osadów. U tych pacjentów radiolog interwencyjny może być idealnym proceduralistą do tego zadania, biorąc pod uwagę korzyści z wykorzystania obrazu jako sposobu rozwiązywania problemów, jak opisano powyżej.

.