HopkinsMedicine

Był przykuty kajdankami do poręczy wśród przestępców w City Jail, walcząc zaciekle, aby się uwolnić. Strażnicy stali obok, gotowi zastrzelić go, gdyby uciekł. Panikując o 3 nad ranem, Robert (nie jego prawdziwe imię), praktykujący prywatny adwokat w Baltimore, zadzwonił do swojej żony, aby natychmiast go odebrała. On będzie czekał na zewnątrz na ławce, powiedział jej.

„Wszystko w porządku. Jesteś w szpitalu Johnsa Hopkinsa. Na oddziale intensywnej terapii. Wracaj do snu” – powiedziała jego żona, starając się być pocieszająca.

„Chodź już. Jak możesz mnie tu zostawić?” – błagał.

Zaalarmowany i przestraszony, dzwonił jeszcze trzy razy tej nocy.

Ten 63-letni pacjent, który trafił na chirurgiczny oddział intensywnej terapii Johnsa Hopkinsa po operacji ropnia płuca z poważną infekcją, cierpiał na delirium, coraz częściej rozpoznawane zjawisko występujące u pacjentów z chorobami fizycznymi w szpitalach w całych Stanach Zjednoczonych.

Jak lekarze rozwijają więcej umiejętności w zaawansowanych technologicznie oddziałach intensywnej terapii, ratują więcej pacjentów z wcześniej katastrofalnych chorób. Druga strona medalu: Najbardziej chorzy z tych, którzy przeżyli, często doświadczają delirium w pewnym momencie ich leczenia. Stan ten występuje w 70 do 80 procent przypadków ostrej niewydolności oddechowej, według badania z 2013 roku w New England Journal of Medicine. Wśród osób starszych wskaźnik delirium ICU jest podobnie na poziomie około 80 procent, mówią eksperci.

Fantazje, które opisują majaczący pacjenci, są dziwaczne: dzieci biegające wokół z głowami zwierząt; pielęgniarki, które zabijają lub gwałcą pacjentów; latanie do Grecji na szpitalnym łóżku; bycie zanurzonym w oceanach krwi i inne scenariusze prosto z horroru science fiction.

Często te epizody mogą być błędną interpretacją procedur medycznych lub działań w szpitalu. Pacjent płci męskiej na oddziale intensywnej terapii szpitala Johnsa Hopkinsa, na przykład, wyobrażał sobie, że jego penis został odcięty, gdy był cewnikowany. Prawnik z ciężką infekcją, który był przekonany, że jest w więzieniu, walczył z fizycznymi ograniczeniami przy łóżku.

Jak fantastycznie mogą brzmieć te historie, pacjenci, którzy doświadczają takich wizji, są przekonani, że są one prawdziwe. „To w żaden sposób nie był sen. Ja walczyłem. Czułem to fizycznie, emocjonalnie”, mówi Robert, który odzyskał zdrowie i zapomniał o większości procedur na oddziale intensywnej terapii z wyjątkiem wizji więziennej.

Indeed, while the garden-variety nightmare or bad dream can be easily shaken off, the hallucinations that accompany delirium can linger for months. Delirium może również przybrać postać cichej depresji (niezauważalnej, gdy pacjent pogrąża się w letargicznym śnie), a mimo to mieć długotrwały wpływ na zdrowie i leczenie. Badania przeprowadzone w ostatnich latach w Johns Hopkins i innych ośrodkach powiązały delirium z dłuższym pobytem w szpitalu, długotrwałymi zaburzeniami funkcji poznawczych, zespołem stresu pourazowego (PTSD), a nawet śmiercią.

W przypadku starszych pacjentów stosunkowo krótkotrwałe delirium może być mylone z demencją, co prowadzi do niepotrzebnej hospitalizacji w domach opieki. U dzieci istnieje obawa, że delirium obserwowane na pediatrycznym oddziale intensywnej terapii może prowadzić do zaburzeń poznawczych.

Chociaż wiadomo, że delirium towarzyszy infekcjom, a nawet odstawieniu alkoholu lub leków, jego obecność na oddziale intensywnej terapii dopiero od niedawna stała się czerwoną flagą dla innych problemów poznawczych.

Psychiatra Karin Neufeld, prezes Amerykańskiego Towarzystwa Delirium, jest wśród tych w Szpitalu Johnsa Hopkinsa, którzy prowadzą wysiłki w Szpitalu Hopkinsa i w całym kraju, aby umieścić delirium w centrum uwagi w nadziei na poprawę wysiłków w celu zapobiegania i leczenia.

Ale to wymaga zmiany kultury na oddziale intensywnej terapii, mówi.

„Istnieje staroświeckie założenie, że jeśli pacjent jest chory, to powinien spać i że uspokajanie pacjentów, gdy są bardzo chorzy, jest dobrą rzeczą do zrobienia. Ale my nie chcemy, żeby pacjenci spali w ciągu dnia” – mówi Neufeld, dyrektor Szpitala Ogólnego Psychiatrii. „Możliwe, że jednym z powodów tak złych wyników związanych z delirium jest to, że ludzie stają się słabi z powodu leżenia w łóżku i dostają różnego rodzaju powikłań, w tym zmniejszonej zdolności do jasnego myślenia, nawet miesiące po wyzdrowieniu.”

„Musimy dążyć do tego, aby pomóc pacjentom być obudzonym i czujnym w ciągu dnia, nawet gdy są bardzo chorzy”, mówi. Jak twierdzi, zmiana tego podejścia wśród pracowników służby zdrowia musi nastąpić „jednostka po jednostce” w szpitalach w całym kraju.

Nowy protokół

Ten wysiłek w Johns Hopkins rozpoczął się wiele lat temu, w dużej mierze dzięki badaniom prowadzonym przez Dale’a Needhama, dyrektora medycznego Programu Fizykalnej Medycyny i Rehabilitacji w Opiece Krytycznej. W 2004 roku zaczął on badać wpływ delirium na pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), należących do najciężej chorych w szpitalu. „Mieliśmy duży grant na badanie wyników zdrowia fizycznego i psychicznego osób, które przeżyły ARDS. Niewiele wiedzieliśmy o tych długoterminowych wynikach”, mówi Needham.

„Zacząłem przyglądać się danym i okazało się, że nasi pacjenci często wpadali w delirium i otrzymywali ciężką sedację. Ponadto zauważyliśmy, że wielu z nich cierpiało na PTSD, ze strasznymi wspomnieniami pielęgniarek próbujących ich zabić, pacjentów myślących, że zostali zgwałceni i innymi rzeczami… Chciałem ponownie rozważyć nasze podejście do sedacji i delirium na OIT.”

Needham najpierw przyjrzał się ilości i rodzajowi sedacji, jaką otrzymywali pacjenci. Wysokie dawki benzodiazepin i opiatów okazały się winowajcami delirium, często zacierając pamięć pacjenta o wszystkich rzeczywistych doświadczeniach na oddziale intensywnej terapii, co prowadzi tylko do większej dezorientacji.

„Nauczyliśmy się zmieniać sedację”, mówi. „To była naprawdę duża sprawa”. Opierając się na badaniach Needhama, zespoły medyczne w Hopkins MICU odkryły, że pacjenci mogą czuć się komfortowo tylko z przerywanym stosowaniem opiatów w małych dawkach, w przeciwieństwie do ciągłych wlewów benzodiazepin i opiatów. „Nasze podejście polega na ograniczeniu, a tam gdzie to możliwe, wyeliminowaniu stosowania benzodiazepin” – mówi Needham, którego wyniki są jednymi z tych, które ukształtowały wytyczne stosowane obecnie przez szpitale w całych Stanach Zjednoczonych.

W artykule opublikowanym w czerwcu w Critical Care Medicine, Needham i jego koledzy przedstawili nowy protokół dla pacjentów oddziału MICU. Wzywa on do podawania środków uspokajających w mniejszych ilościach i tylko „w razie potrzeby”, a nie w sposób ciągły. „Zastosowanie wlewów uspokajających może być znacznie zmniejszone, a liczba dni bez delirium znacznie zwiększona, nawet u ciężko chorych, wentylowanych mechanicznie pacjentów z ARDS” – donoszą badacze.

Needham odkrył również, że ćwiczenia mogą poprawić wyniki pacjenta – zarówno fizyczne, jak i psychiczne. On i jego koledzy opracowali ćwiczenia – w tym jazdę na rowerze w łóżku przy użyciu specjalnie zaprojektowanego urządzenia oraz elektrostymulację mięśni nóg. Cel: zapobieganie zanikowi mięśni, który pozbawia pacjentów siły i mobilności.

Brak snu jest kolejnym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka delirium, donosi Needham. On i Biren Kamdar, dawniej stypendysta w Pulmonary and Critical Care Medicine, a obecnie w UCLA, opracowali „listę kontrolną snu” dla poszczególnych pacjentów na oddziale intensywnej terapii, obejmującą brak kofeiny po godzinie 15.00, zasłony zasunięte do godziny 22.00, maski na oczy, łagodną muzykę i zatyczki do uszu, a także wytyczne dotyczące unikania niewłaściwych leków na sen.

W Johns Hopkins oddziały intensywnej terapii zlokalizowane na rogu Sheikh Zayed Tower są wypełnione światłem dziennym i rozległymi widokami na Baltimore City i port, aby pomóc pacjentom zorientować się w dniu i nocy. Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w reorientacji pacjentów, czy to poprzez włączenie The Today Show, znajomego porannego rytuału, czy regularne gaszenie świateł do 22:00, czy też śledzenie cyklu snu pacjenta i epizodów delirium.

Oczywiście, aby leczyć delirium, zespół opieki krytycznej musi wiedzieć, kiedy pacjent wpadł w ten zespół. Nie zawsze jest to oczywiste, ponieważ niektórzy pacjenci z majaczeniem – zamiast być pobudzonymi – są spokojni i cisi. Dlatego „obecnie przeprowadzamy ocenę delirium jako część rutynowej opieki” – mówi Needham. Obejmuje to narzędzie przesiewowe, w którym pielęgniarki zadają pozornie proste pytania – „Czy w morzu są ryby? Czy kamień może unosić się na wodzie?”. Podczas codziennych obchodów zespół medyczny omawia wyniki oceny delirium, a następnie na ich podstawie ustala plan opieki.

Wśród pacjentów w podeszłym wieku szczególnie ważne jest rozróżnienie między demencją a delirium, zauważa psychiatra Karin Neufeld. Przed zabiegiem operacyjnym starsi pacjenci powinni zostać przebadani pod kątem istniejących wcześniej zaburzeń poznawczych; osoby z zaburzeniami pamięci są bardziej narażone na wystąpienie delirium pooperacyjnego i powinny być ściśle monitorowane.

Kiedy koszmar trwa nadal

Nawet po wprowadzeniu nowych procedur badań przesiewowych, zapobiegania i leczenia, u niektórych pacjentów oddziałów intensywnej terapii wystąpi delirium i rozwinie się u nich zespół stresu pourazowego (PTSD). W miesiącach po opuszczeniu szpitala, tacy pacjenci unikają rzeczy, które przypominają im o hospitalizacji, mają problemy ze snem i ogólnie czują, że są w niebezpieczeństwie, mówi O. Joseph Bienvenu, psychiatra w Johns Hopkins Hospital.

Przewidywanie, kto rozwinie PTSD jest trudne, dodaje Bienvenu, który badał i leczył wielu pacjentów, którzy byli w stanie krytycznym. W badaniu przeprowadzonym w zeszłym roku stwierdził, że jeden na trzech pacjentów z ARDS doświadcza PTSD rok po zdarzeniu medycznym.

Bienvenu przedstawia przypadek Gary’ego*, który zgłosił się do Bienvenu na leczenie. Ojciec dwójki dzieci cieszył się dobrym zdrowiem dzięki podnoszeniu ciężarów i miał stałą, wymagającą pracę jako kierownik sklepu spożywczego, dopóki nie zachorował na wyniszczającą chorobę płuc, która wylądowała na oddziale MICU.

Po powrocie ze szpitala do domu był zaskoczony przeszkodami na drodze do wyzdrowienia. „Miałem wiele różnych rodzajów snów”, wspomina. „Widziałem kręgi krwi. Dzieci biegające wokół z głowami zwierząt. … Wydawało mi się, że ktoś obciął mi penisa. Myślałem, że te rzeczy są prawdziwe. I patrzyli na mnie jak na wariata.”

Brak sił i problemy z pamięcią również go zaskoczyły i zniechęciły. Nie mógł przejść więcej niż kilka przecznic. I tracił orientację w sprawach, które wcześniej były rutynowe. Problemy poznawcze sprawiły, że przez rok nie pracował.

Bojąc się kolejnych traumatycznych przeżyć, Gary zaczął obsesyjnie dbać o swoje zdrowie i unikać zarazków. Przy pierwszych oznakach przeziębienia udawał się do szpitala. Nie chciał przytulać swoich dzieci ani się do nich zbliżać. Nieustannie rozmawiał z żoną i innymi przyjaciółmi oraz współpracownikami o tym, jak blisko był śmierci.

„Jak przywrócić ludzi do życia, aby postrzegali świat jako mniej złowrogie miejsce?” mówi Bienvenu.

„Okazuje się, że informacja wydaje się pozwalać ludziom na przetwarzanie tego, co się wydarzyło i naprawdę zmniejsza PTSD. To wzmacnia pozycję pacjenta.” Terapia poznawczo-behawioralna, skuteczna w pomaganiu ofiarom wojny i weteranom w radzeniu sobie z PTSD, może pomóc osobom, które przeżyły OIOM, jak odkrył Bienvenu, chociaż leczenie powinno być ukierunkowane na to, co faktycznie miało miejsce.

„Ludzie tacy jak Gary są bardzo wdzięczni za to, że mają kogoś, z kim mogą o tym porozmawiać”, mówi Bienvenu. Współpracuje on z Needhamem, Neufeldem i innymi osobami w celu zaspokojenia potrzeb w zakresie zdrowia psychicznego pacjentów z delirium po opuszczeniu szpitala.

Projekt dziennika

W ramach jednego z takich działań Bienvenu prowadzi „Projekt dziennika” na oddziale intensywnej terapii. Począwszy od późnego lata, wszystkie pielęgniarki na MICU będą prowadzić kronikę – w prostych słowach – tego, co pacjent przeżywa każdego dnia, łącznie z dostarczaniem zdjęć. Członkowie rodziny zostaną również zaproszeni do pisania.

Gdy pacjenci nie pamiętają nic o swoim stanie w wyniku przyjmowania leków lub choroby, pamiętnik z OIT ma stanowić punkt wyjścia do pogodzenia się z chorobą.

Użyte najpierw w Danii w latach 50-tych, a obecnie w całej Skandynawii i Anglii, takie pamiętniki okazały się tanim sposobem na zmniejszenie częstości występowania depresji i lęku, jak również PTSD u osób, które przeżyły OIT. W badaniu opublikowanym w Critical Care, angielska pielęgniarka Christina Jones, która pomogła zapoczątkować tę koncepcję, podała, że tylko 5 procent pacjentów, którzy prowadzili dzienniki OIT, miało PTSD trzy miesiące po zwolnieniu ze szpitala, w porównaniu z 13 procentami, którzy nie mieli tej interwencji. Dzienniki okazały się zmniejszać stres i PTSD u opiekunów, jak również.

W Szpitalu Hopkinsa Projekt Dziennika jest kierowany przez pielęgniarkę Rebeccę Sajjad, która będzie szkolić pielęgniarki w MICU do pisania chronologicznych narracji o zabiegach medycznych i warunkach doświadczonych przez wszystkich swoich pacjentów w opiece krytycznej.

„Wyjaśniamy, co się dzieje w języku nietechnicznym. Dla tych, którzy mają PTSD, bardzo trudno jest przekonać ich, że ich 'wizje’ nie były prawdziwe. Dlatego dzienniki z OIOM-u są tak ważne. Dzięki nim łatwiej wytłumaczyć, dlaczego mają dziurę w szyi, skąd się wzięła ta blizna, dlaczego czują się słabo” – mówi Sajjad. „To zmieni sposób, w jaki pacjenci postrzegają siebie i jak wracają do zdrowia.”

Ann Parker, studentka drugiego roku medycyny płuc i opieki krytycznej, pracuje nad propozycją innego rodzaju interwencji uzupełniającej. Jej plan: Lekarz będzie dzwonił do osoby, która przeżyła na oddziale intensywnej terapii co tydzień przez osiem tygodni, aby zająć się problemami psychologicznymi i fizycznymi związanymi z ich chorobą i leczeniem na oddziale intensywnej terapii.

„Chcemy dać ludziom narzędzia do aktywnego radzenia sobie z wszelkimi stresorami, z którymi mają do czynienia”, mówi, „aby byli w stanie być proaktywni w swoim własnym powrocie do zdrowia.”

.