Heteroforia : Objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Heteroforia lub mrużenie utajone jest definiowane jako stan, w którym oczy w pozycji podstawowej lub w ich ruchu są utrzymywane na punkcie fiksacji tylko pod wpływem stresu, z pomocą korekcyjnych odruchów fuzji. Gdy wpływ fuzji jest usunięty, oś wzrokowa jednego oka odchyla się.

Ortoforia charakteryzuje się idealnym ustawieniem dwojga oczu we wszystkich pozycjach spojrzenia i we wszystkich odległościach fiksacji, tak że osie wzrokowe są równoległe dla dali i mają odpowiednią zbieżność dla bliży. Ortoforia jako taka należy do rzadkości. Niewielka ilość heteroforii jest zazwyczaj obecna.

George T Stevens (1886) wprowadził termin heteroforia i zdefiniował go jako nieprawidłową regulację mięśni oka, lub tendencję linii wzrokowych w kierunku innym niż równoległość, co odnosi się również do zeza. W heteroforii widzenie obuoczne jest zwyczajowo utrzymywane, ale przez wydatkowanie większej ilości siły, niż jest to wymagane w idealnej równowadze mięśni ocznych. W ten sposób dewiacja jest utrzymywana w stanie utajonym przez mechanizm fuzji. W zezie występuje diplopia i aby ją przezwyciężyć, dochodzi do długiego tłumienia jednego obrazu. Dlatego linia podziału między heteroforią a zezem opiera się na zdolności lub niepowodzeniu w utrzymaniu widzenia obuocznego.

Termin heteroforia pochodzi od greckiego słowa heteros oznaczającego inny, różny od; i phoria oznaczającego przynoszenie, porównywanie.

Wszystkie anomalie ustawienia oczu dzielą się na dwie klasy

• Dewiacja utajona.
• Dewiacja jawna.

W heteroforii występuje względne odchylenie osi wzrokowej utrzymywane w ryzach przez mechanizm fuzji, a gdy mechanizm ten zostaje zaburzony, foria przechodzi w tropię (zezowanie) i w ten sposób odchylenie staje się jawne.

Symptomy:

W zależności od objawów, heteroforię można podzielić na typy skompensowane i zdekompensowane.

I. Heteroforia skompensowana: Nie jest związana z żadnymi objawami. Kompensacja zależy od rezerwy siły nerwowo-mięśniowej, aby przezwyciężyć nierównowagę mięśniową.

II. Heteroforia zdekompensowana: Objawy pojawiają się, gdy amplitudy fuzji są niewystarczające do kontroli dewiacji. Nawet wyniszczająca choroba może spowodować wystąpienie objawów u wcześniej bezobjawowego pacjenta. Wiąże się to z takimi objawami jak

• Objawy zmęczenia mięśni: Wynikają one z ciągłego wykorzystywania rezerwowej siły nerwowo-mięśniowej. Częste objawy to

– Ból głowy.

– Astenopia (zmęczenie oczu).

– Fotofobia (zwiększona wrażliwość na światło).

– Trudności w zmianie ostrości wzroku z bliskiego na daleki i odwrotnie.

• Objawy wynikające z niepowodzeń w utrzymaniu jednoocznego widzenia obuocznego (BSV): Są to

– Rozmycie widzenia.

– Tłoczenie słów podczas czytania.

– Trudności ze stereopsją.

– Przerywana diplopia.

– Przerywana mrużawka bez diplopii.

• Objawy wynikające z wadliwego czucia postawy: Przyczyny te

– Problem w ocenie odległości i położenia, zwłaszcza przedmiotów w ruchu.

Przyczyny:

Przyczyny heteroforii grupuje się jako

• Przyczyny statyczne lub czynniki anatomiczne: Czynniki anatomiczne powodujące heteroforię obejmują

– Asymetrię oczodołów: Może być spowodowana rozmiarem, orientacją i kształtem oczodołów.

– Nieprawidłowości odległości międzypupilarnej (IPD): Szeroki IPD jest związany z egzoforią, a mały IPD z esoforią.

– Wielkość i kształt globul.

– Nieprawidłowa siła lub struktura mięśni pozagałkowych.

– Objętość tkanki zaoczodołowej, powięzi i więzadeł oczodołowych.

– Anomalne centralne rozmieszczenie unerwienia tonicznego oczu.

– Odchylenie od osi optycznej oka.

• Przyczyny kinetyczne (czynniki fizjologiczne): Mogą to być

– Wiek: Ezoforia jest powszechna w młodszych grupach wiekowych w porównaniu z egzoforią. Ezoforia jest częściej spotykana w grupie osób starszych.

– Konwergencja: Nadmierne użycie konwergencji może powodować ezoforię, jak to jest obserwowane w obustronnych wrodzonych myopes. Zmniejszone wykorzystanie konwergencji prowadzi do wytrzeszczu, jak to jest obecne w prezbiopii (związane z wiekiem zmniejszenie widzenia).

– Akomodacja: Zwiększona akomodacja prowadzi do ezoforii, jak to jest widoczne w hipermetropii (dalekowzroczności), a także u osób wykonujących nadmierną pracę z bliska. Zmniejszona akomodacja jest związana z wytrzeszczem, co można zaobserwować w prostej krótkowzroczności.

– Czynniki dysocjacyjne: Długotrwałe ciągłe używanie jednego oka może powodować egzoforię. Obserwuje się to u osób używających jednoocznego mikroskopu i u zegarmistrzów używających jednoocznego szkła powiększającego.

• Przyczyny neurogenne: Choroba dolnego neuronu ruchowego prowadzi do heteroforii incomitant (odchylenia zmieniające się w zależności od kierunku patrzenia), a choroba górnego neuronu ruchowego prowadzi do heteroforii comitant (odchylenia są takie same we wszystkich kierunkach patrzenia dla danej odległości fiksacji).

Do czynników ryzyka heteroforii zdekompensowanej należą

• Ogólne osłabienie i obniżona witalność.
• Stres psychiczny.
• Niedostateczna rezerwa fuzyjna.
• Postępujący wiek.
• Precyzyjne prace.

Przystosowania zmysłowe, takie jak nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa i tłumienie obrazu, mogą rozwijać się w celu uniknięcia diplopii fowialnej. Intermittent heterotropia jest heteroforia łamanie do heterotropii. W tym, pacjent czasami ma heteroforię i czasami heterotropię.

Diagnostyka

Są różne metody diagnozowania heteroforii. Nie ma powodu, aby sądzić, że heteroforia ma mniejszy rozmiar w porównaniu z heterotropią. Heteroforia może być tak duża jak 25˚, a heterotropia może być tak mała jak 5˚ (mikrotropia). Charakter odchylenia zależy od stopnia amplitudy fuzji.

Badanie pacjenta obejmuje szczegółowy wywiad i określenie błędu refrakcji (retinoskopia) pod cykloplegią. Należy również zbadać ruchy gałek ocznych we wszystkich pozycjach patrzenia. Do ważnych testów w ocenie heteroforii należą

• Test Cover- Uncover: Powinien być wykonywany zarówno dla dali jak i bliży. Jedno oko pacjenta jest zakryte, podczas gdy drugie oko fiksuje wzrok na odległym celu. Następnie oko jest odsłaniane i odnotowywany jest jakikolwiek ruch oka w celu podjęcia fiksacji. Badanie powtarza się z drugim okiem. Odnotowuje się kierunek odchylenia, stopień odchylenia i szybkość powrotu do normalnego stanu. Jeżeli prawe oko jest odchylone, gdy jest zakryte, ruch ponownej fiksacji (powrót do BSV) obserwuje się po odsłonięciu oka. Addukcja prawego oka wskazuje na wytrzeszcz, a abdukcja na ezoforię. Ruch w górę lub w dół wskazuje na pionową forię. Po zdjęciu osłony, szybkość i płynność powrotu do zdrowia wskazuje na siłę fuzji motorycznej.
• Test naprzemiennego zasłaniania: Test naprzemiennego przykrycia wywołuje dysocjację, aby ujawnić całkowite odchylenie, gdy fuzja jest zaburzona. Wykonuje się go po teście cover-uncover. Okluder jest przesuwany szybko tam i z powrotem z jednego oka do drugiego, kilka razy. Po zdjęciu osłony obserwuje się szybkość i płynność powrotu oczu do stanu sprzed dysocjacji. Pacjent z dobrze skompensowaną heteroforią będzie miał proste oczy przed i po wykonaniu testu, podczas gdy pacjent ze słabą kontrolą może zdekompensować się do manifestacji dewiacji.
• Test pręta Maddoxa: Pręt Maddoxa składa się z serii stopionych cylindrycznych czerwonych szklanych prętów, które przekształcają wygląd białej plamki światła w czerwoną smugę. Właściwość optyczna pręta powoduje, że smuga światła jest pod kątem 90˚ w stosunku do długiej osi pręta. Pręcik Maddoxa umieszcza się przed jednym okiem, a pacjent skupia wzrok na plamce światła. Pacjent jest pytany, czy smuga wytwarzana przez pręt Maddoxa przechodzi przez światło fiksacyjne widziane przez drugie oko. Kiedy pręt umieszczony jest poziomo, powstaje pionowa smuga, która daje pojęcie o egzoforii lub ezoforii. Natomiast pionowo umieszczony pręcik wytwarza smugę poziomą i daje obraz hiper- lub hipoforii. Pryzmaty mogą być wstawione przed jednym okiem, aby smuga przechodziła przez punkt fiksacji, co pozwala oszacować stopień błędu. Skala tangensa Maddoxa umieszczona na jednym metrze lub pięciu metrach może być użyta do pomiaru stopnia heteroforii bezpośrednio ze skali.
• Test skrzydeł Maddoxa: Jest on używany do pomiaru stopnia heteroforii przy bliskiej fiksacji. Przyrząd jest skonstruowany w taki sposób, że prawe oko widzi tylko białą pionową strzałkę i czerwoną poziomą strzałkę, podczas gdy lewe oko widzi tylko poziome i pionowe rzędy liczb. Pacjent opiera przednią część skrzydła Maddoxa na nosie i patrzy przez szczelinę w okularach. Prawe oko pacjenta widzi białą skalę, a lewe strzałkę. Liczba na skali, przez którą przechodzi biała strzałka, daje pomiar heteroforii poziomej. Podobnie, odczyt na pionowej skali mierzy pionową fiorię. Cyclophoria może być znaleziony przez dostosowanie wałka czerwonej strzałki równolegle do skali poziomej.
• Synoptophore: To może być również używane do pomiaru stopnia heteroforii.
• Bliski punkt zbieżności: Bliski punkt zbieżności to najbliższy punkt, na którym oczy mogą utrzymać fiksację obuoczną. Można go zmierzyć za pomocą reguły Royal Air Force (RAF), która spoczywa na policzkach pacjenta. Cel jest powoli przesuwany po regule w kierunku oczu pacjenta, aż jedno oko straci fiksację i przesunie się w bok. Subiektywny bliski punkt zbieżności to punkt, w którym pacjent zgłasza diplopię. Normalnie, bliski punkt zbieżności powinien być bliższy niż 10 centymetrów bez zbędnego wysiłku.
• Bliski punkt akomodacji: Bliski punkt akomodacji to najbliższy punkt, na którym oczy mogą utrzymać wyraźne skupienie. Może być również mierzony za pomocą reguły RAF. Pacjent fiksuje linię druku, która jest następnie powoli przesuwana w kierunku pacjenta, aż do momentu, gdy stanie się niewyraźna. Odległość, przy której następuje pierwsze rozmycie, odczytuje się z reguły i oznacza ona bliski punkt akomodacji. Bliski punkt akomodacji obniża się wraz z wiekiem. Gdy bliski punkt akomodacji oddala się wystarczająco daleko, aby utrudnić czytanie bez korekcji optycznej, mamy do czynienia z prezbiopią.
• Pomiar rezerw fuzji: Amplitudy fuzji mierzą skuteczność ruchów wergencyjnych. Mogą one być badane za pomocą prętów pryzmatycznych lub synoptoforu. Coraz silniejszy pryzmat jest umieszczany przed jednym okiem, które następnie abdukuje się lub addukuje (w zależności od tego, czy pryzmat jest base-in czy base-out), w celu utrzymania fiksacji obuocznej. Po osiągnięciu pryzmatu o amplitudzie większej niż amplituda fuzji, pojawia się diplopia lub jedno oko dryfuje w przeciwnym kierunku, wskazując granicę zdolności do wergencji.
• Ocena widzenia obuocznego.

Kliniczne typy heteroforii:

Są to

• Egzoforia: Charakteryzuje się tendencją oczu do rozbieżności, która jest kontrolowana przez amplitudy fuzji. Jest to proces pasywny, w przeciwieństwie do ezoforii (która jest procesem aktywnym). Ezoforia mniejsza niż 9 dioptrii pryzmatycznych jest zazwyczaj nieistotna. Istnieją trzy typy ezoforii

– typ nadmiaru dywergencji.

– typ podstawowy.

– typ osłabienia konwergencji.

• Ezoforia: Charakteryzuje się tendencją oczu do zbaczania do wewnątrz, która jest utrzymywana w ryzach przez impulsy fuzyjne. Jest to spowodowane hipermetropową wadą refrakcji, wysokim stosunkiem akomodacji do konwergencji (AC/A) lub zwiększoną ilością pracy z bliska. Istnieją trzy typy ezoforii.

– typ nadmiaru konwergencji.

– typ podstawowy.

– typ osłabienia dywergencji.

• Hiperforia: Hiperforia charakteryzuje się tendencją oczu do odchylania się w górę w kierunku pionowym, która jest utrzymywana w ryzach przez amplitudy fuzji.
• Hipoforia: Hipoforia charakteryzuje się tendencją oczu do odchylania się w dół w kierunku pionowym, która jest utrzymywana w ryzach przez amplitudy fuzji.
• Cykloforia: Cyclophoria charakteryzuje się tendencją oczu do obracania się wokół ich osi strzałkowej (antero-posterior), która jest utrzymywana w ryzach przez amplitudy fuzji. Może to być

– Incyclophoria: Incyclophoria charakteryzuje się rotacją górnego bieguna rogówki do wewnątrz.

– Excyclophoria: Excyclophoria charakteryzuje się rotacją górnego bieguna rogówki na zewnątrz.

• Anisophoria: Anizoforia jest tym rodzajem heteroforii, w którym stopień nierównowagi mięśniowej zmienia się w zależności od kierunku spojrzenia sprzężonego.

Diagnoza różnicowa:

Heteroforię należy różnicować z heterotropiami.

Zarządzanie

Zarządzanie jest wskazane w przypadku zdekompensowanej heteroforii. Mniejszego stopnia heteroforia bez żadnych objawów nie wymaga leczenia z wyjątkiem korekcji wady refrakcji, jeśli jest obecna.

Leczenie medyczne

I. Optyczne:

• Ezoforia:

– Pełna korekcja wady refrakcji jest podawana pacjentowi, gdy refrakcja wykazuje znaczną hipermetropię (+1,25 dioptrii lub więcej).

– Pacjenci z wysokim współczynnikiem AC/A i objawową ezoforią bez hipermetropii mogą być leczeni miotykami lub szkłami dwuogniskowymi.

– Pryzmaty base-out dla komfortu widzenia u pacjentów z nieakomodacyjną ezoforią. Aby zapobiec całkowitej nieaktywności mechanizmu dywergencji fuzji, koryguje się tylko połowę do jednej trzeciej kąta odchylenia. Nie koryguje to zasadniczej przyczyny utajonej dewiacji. Stosuje się ją głównie u starszych pacjentów z objawową esoforią, którzy nie reagują na leczenie ortoptyczne. Może być również stosowany u młodszych pacjentów przed operacją.

• Ezoforia:

– Pacjenci bez astenopii nie wymagają żadnego leczenia.

– Znaczne wady refrakcji, zwłaszcza anizometropia, aniseikonia, afakia, soczewka wewnątrzgałkowa (IOL) o niewłaściwej mocy (pseudofakia) i astygmatyzm, powinny być leczone w celu uzyskania ostrych obrazów siatkówki, które zwiększają bodźce do fuzji. Hipermetropia poniżej 2 dioptrii może być pozostawiona bez korekcji u dzieci, ale u starszych pacjentów musi być skorygowana, aby uniknąć astenopii. Pacjenci z prezbiopią otrzymują najsłabsze soczewki dwuogniskowe, które zapewniają komfortowe widzenie z bliska. Połowa egzodewiacji może być leczona pryzmatami base-in dla bliskiego widzenia. Błędy krótkowzroczne są w pełni korygowane.

– Soczewki minusowe mogą zmniejszyć egzodewiację u pacjentów z wysokim stosunkiem AC/A.

– U młodszych dzieci z niedostateczną konwergencją można tymczasowo zastosować soczewki minusowe jako dwuogniskowe okulary dolnego segmentu. W przypadku nadmiaru rozbieżności można zastosować soczewki minusowe jako okulary dwuogniskowe górnego segmentu.

– Pryzmaty mogą być stosowane w przypadku pooperacyjnej nadkorekcji rozbieżności. Jest on czasami używany przedoperacyjnie w celu wymuszenia stymulacji bifoveal.

• Hyperphoria:

– Pryzmaty w okularach mogą być również próbowane w selektywnych przypadkach hiperforii. Pryzmat jest przepisywany z wierzchołkiem w kierunku hiperforii, aby skorygować połowę lub najwyżej dwie trzecie heteroforii.

II. Ortoptyka:

Jest to podstawowa metoda leczenia. Pacjenci z umiarkowanym stopniem wytrzeszczu lub wytrzeszczu, którzy mają dobry stopień funkcji obuocznych, ortoptyczne ćwiczenia są leczeniem z wyboru. Pacjenci z niewydolnością konwergencji otrzymują ćwiczenia konwergencji na synoptoforze. Podobnie, pacjentom z niedomogą dywergencji podaje się ćwiczenia dywergencji.

III. Leki miotyczne:

Leki miotyczne mogą być przydatne w bliskiej ezoforii z powodu wysokiego stosunku AC/A. Ułatwiają one akomodację obwodową, dzięki czemu wymagane jest mniejsze niż normalnie unerwienie i w konsekwencji występuje mniejsza niż normalnie konwergencja akomodacyjna.

Leczenie chirurgiczne:

Jest ono wskazane u pacjentów z przerywaną egzotropią, u których występują objawy pogorszenia w postaci

• Ekotropia trwa przez ponad 50% godzin czuwania.
• Występują objawy astenopii lub diplopii.
• Pacjent rozwija nieprawidłową korespondencję siatkówkową lub supresję.
• Występuje zmniejszenie stereopobudliwości.
• Występuje rozwój wtórnej niewydolności konwergencji.
• Występuje wzrost dewiacji.

Celem zabiegu chirurgicznego jest wzmocnienie słabego mięśnia lub osłabienie silnego mięśnia. Pacjenci w podeszłym wieku powinni być leczeni zachowawczo ze względu na zmniejszoną zdolność do fuzji. Młodsi pacjenci z niewielką chirurgiczną nadkorekcją mogą być łatwo leczeni za pomocą konwergencji fuzyjnej, ponieważ zdolność do fuzji jest dobra.

Zabiegi chirurgiczne, które mogą być wykonane to

• Recesja dwuprzyśrodkowa: Recesja dwumedialna wykonywana jest w przypadkach nadmiaru konwergencji.
• Resekcja obustronna: Obustronna resekcja jest wykonywana w przypadkach niewydolności dywergencji.

.