Extramammary Paget’s Disease and Melanoma: 2 Cases of Double Cancers

Abstract

Extramammary Paget’s disease (EMPD) is a rare intraepidermal neoplastic disease. Powszechnie znany jest związek EMPD z chorobą nowotworową leżącą u jej podłoża. Jednak dotychczas opisano tylko kilka przypadków EMPD i czerniaka skóry. W niniejszym opisie przedstawiamy 2 przypadki takiego podwójnego nowotworu: jeden jako guz kolizyjny, drugi w oddzielnych lokalizacjach. Omawiamy patogenezę, leczenie, znaczenie dokładnego badania klinicznego i radiologicznego oraz dokonujemy przeglądu piśmiennictwa.

© 2020 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Extramammary Paget’s disease (EMPD) is an uncommon intraepidermal neoplastic disease presenting as a pruritic and erythematous plaque in apocrine gland rich skin including the ear, vulva, scrotum, axillae, groin, and perianal region . Związek między EMPD a leżącymi u jej podłoża nowotworami in situ lub inwazyjnymi jest dobrze znany. Jednak do tej pory opisano tylko kilka przypadków czerniaka złośliwego skóry (MM) i EMPD: jako guzy kolizyjne, w oddzielnych lokalizacjach jednocześnie z pierwotnym MM lub z nawrotem MM. W niniejszym opisie przypadku przedstawiono 2 przypadki takich podwójnych nowotworów; u jednego pacjenta z guzem kolizyjnym, u drugiego w oddzielnych lokalizacjach.

Przypadki pacjentów

Pierwszym pacjentem była 69-letnia kobieta, u której 2 lata wcześniej rozpoznano powierzchownie szerzącego się MM na lewym ramieniu (1,1-mm grubości Breslowa, z mitozami ≥1/mm2, ale bez owrzodzenia/regresji, stadium kliniczne IB). U pacjentki wykonano szerokie wycięcie miejscowe z 2-centymetrowym marginesem oraz biopsję węzła wartowniczego z lewej pachy bez przerzutów. Obserwacja pooperacyjna przebiegała bez powikłań, aż do momentu, gdy 2 lata później pacjentka zauważyła swędzącą wysypkę w okolicy krocza. Opisano ją jako dużą, 3-4-centymetrową zmianę wypryskową po lewej stronie skóry krocza, obejmującą około 1/3 obwodu odbytu, bez głębszych nacieków. W wykonanej biopsji stwierdzono EMPD. Badanie ginekologiczne i ultrasonografia transrektalna były prawidłowe. Zmiana została usunięta chirurgicznie z 1-centymetrowym marginesem, a ubytek zrekonstruowano za pomocą miejscowego płata. PET-CT wykazała pojedynczy FDG-dodatni węzeł chłonny w lewej pachy, bez innych podejrzanych ognisk. Biopsja pod kontrolą USG wykazała przerzuty MM. Wykonano radykalną lewostronną pachową dyssekcję węzłów chłonnych, która wykazała przerzuty w jednym z 27 węzłów chłonnych bez rozrostu okołowęzłowego. Pacjentka jest objęta programem dla chorych z wysokim ryzykiem nawrotu choroby, który polega na obserwacji klinicznej co 3 miesiące w Klinice Chirurgii Plastycznej oraz rutynowo wykonywanych badaniach PET-CT po 6, 12, 24 i 36 miesiącach lub wcześniej, jeśli jest to wskazane. Dodatkowo co 6 miesięcy przez 2 lata w Klinice Chirurgii Ogólnej wykonywana jest kontrola kliniczna i anoskopia. Kolonoskopia wykonana 3 miesiące po operacji była prawidłowa, a po 15 miesiącach obserwacji pacjent był wolny od nawrotu choroby (ryc. 1).

Drugim pacjentem był 86-letni mężczyzna, niepełnosprawny z powodu następstw po udarze mózgu, z wywiadem raka prostaty i mnogich raków podstawnokomórkowych. Pacjent zgłosił się z dużą zmianą za i pod lewym uchem. Dwa lata wcześniej biopsja wykazała rogowacenie słoneczne (typ niesklasyfikowany), a zmiana była leczona kremem z imikwimodem. W związku z powiększaniem się zmiany wykonano kolejną biopsję, w której stwierdzono MM, nie wiadomo, czy był to guz pierwotny, czy przerzut. Badanie PET-CT nie wykazało obecności nowotworu w innych miejscach. Pacjentka przeszła szerokie miejscowe wycięcie zmiany z 1-centymetrowym marginesem, a badanie histopatologiczne wykazało niesklasyfikowany MM z obfitością komórek wrzecionowatych (rozważano MM typu lentigo maligna, ale zmiana nie spełniała kryteriów) oraz EMPD w tej samej okolicy i niekompletne marginesy. Po rewizji okazało się, że EMPD była obecna we wszystkich wycinkach z obszaru guza. Chora była niezdolna do dużego zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym i odmówiła radioterapii. Ze względu na miejscowy nawrót 9 miesięcy później zarówno MM, jak i EPMD, chory zgodził się na paliatywną radioterapię. Nadzór polega na obserwacji klinicznej (ryc. 2, 3).

Dyskusja

James Paget w 1874 roku jako pierwszy opisał związek między rakiem sutka typu Paget (MP) a leżącym u jego podłoża rakiem sutka, a w 1889 roku H.R. Crocker jako pierwszy opisał EMPD moszny i prącia. U kobiet najczęstszym miejscem występowania EMPD jest srom, a następnie okolica okołoodbytnicza. Zwykle dotyczy osób w wieku 50-80 lat i jest najczęściej spotykana u kobiet rasy kaukaskiej. Około 70% pacjentów występuje z zapaleniem skóry, które jest najczęstszym objawem. Z powodu swojej niespecyficznej prezentacji, EMPD jest często błędnie diagnozowana jako zapalna lub infekcyjna choroba skóry (tj, egzema, łojotokowe zapalenie skóry lub łuszczyca), jak opisano w naszym drugim przypadku, i dlatego nie jest rzadkością, że zmiana jest zaawansowana przed ustaleniem prawidłowej diagnozy i rozpoczęciem odpowiedniego leczenia. Obecna teoria mówi, że EMPD w większości przypadków powstaje jako pierwotny nowotwór śródnaskórkowy (pierwotna EMPD), a rzadziej jako wynik rozprzestrzeniania się z leżącego u podłoża wewnętrznego nowotworu złośliwego (wtórna EMPD). Pierwotny EMPD może ulec progresji do gruczolakoraka inwazyjnego dla skóry, a jeśli nie jest leczony, może dawać przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych i odległych miejsc. I odwrotnie, wtórna EMPD powstaje w wyniku naskórkowego rozprzestrzeniania się złośliwych komórek z leżącego u jej podłoża nowotworu .

Niektórzy wiążą EMPD z uogólnioną skłonnością do nowotworów, zwłaszcza gruczolakoraka. EMPD sromu była związana z nowotworami endometrium, endocervix, pochwy, sromu, cewki moczowej i pęcherza moczowego, podczas gdy EMPD na zewnętrznych męskich narządach płciowych może być związana z nowotworami powstającymi w pęcherzu moczowym, cewce moczowej i prostacie. Uważa się, że średnio 25% przypadków EMPD jest związanych z innymi chorobami nowotworowymi, choć częstość ta różni się w zależności od miejsca występowania choroby. Wśród EMPD sromu, 11-20% jest związanych z leżącym u podłoża nowotworem złośliwym trzewi. EMPD okołoodbytnicza jest rzadsza niż EMPD sromowa, ale jest silnie związana z gruczolakorakiem odbytu i jelita grubego w 14-45%. W większości przypadków prawidłowe rozpoznanie można postawić dzięki dokładnej ocenie morfologicznej i zastosowaniu panelu markerów immunohistologicznych. Najczęstszymi rozpoznaniami różnicowymi są czerniak i atypowa choroba płaskonabłonkowa.

Występuje wysoki odsetek nawrotów miejscowych, co może być spowodowane cechami klinicznymi EMPD, a mianowicie nieregularnymi marginesami, wieloośrodkowością i tendencją do zajmowania pozornie normalnej skóry, co może utrudniać radykalną resekcję. W jednym z badań opartych na 100 przypadkach stwierdzono odsetek nawrotów wynoszący 34%, przy medianie 3 lat. W innym badaniu, obejmującym 30 przypadków, wskaźnik nawrotów wyniósł 44%, a pacjenci z chorobą inwazyjną mieli wyższy wskaźnik nawrotów miejscowych niż pacjenci z chorobą in situ.

Standardowe leczenie EMPD polega na szerokim wycięciu miejscowym z co najmniej 1-centymetrowym marginesem. Aby zwiększyć szansę na uzyskanie wyraźnych marginesów, w badaniu patologicznym należy zastosować immunohistochemię, a w razie potrzeby wykonać dodatkowe wycinki z materiału tkankowego. Możliwe jest również wykonanie wycinków mrożonych.

Z uwagi na wysoką częstość występowania nowotworów towarzyszących, rozpoznaniu EMPD powinno towarzyszyć dokładne badanie, które może obejmować kolonoskopię, sigmoidoskopię, RTG klatki piersiowej lub PET-CT. Obserwacja pacjentów, u których rozpoznano EMPD jest konieczna i powinna być kontynuowana przez długi czas. Powinno ono dotyczyć zarówno ryzyka nawrotu miejscowego, jak i związanych z nim nowotworów wewnętrznych .

Według naszej wiedzy, historia EMPD i MM została zgłoszona tylko 5 razy do tej pory . EMPD i nawracający MM są niezwykle rzadkie i znaleźliśmy tylko 1 opisany przypadek. Istnieje skąpa literatura opisująca związek między EMPD a MM i wciąż brak dowodów na istnienie takiego związku. Tsuji i wsp. omówili ten problem i zasugerowali, że różne mechanizmy genetyczne leżące u podstaw EMPD i czerniaka mogą wyjaśniać ogólny brak związku.

W tym opisie przypadku przedstawiamy 2 różne przypadki z MM i EMPD. Nasz pierwszy przypadek opisuje nawrót MM i EMPD i pokazuje, że skanowanie PET-CT jest cennym narzędziem w dochodzeniu, gdy u pacjenta rozpoznaje się EMPD. Nasz drugi przypadek z guzem kolidującym z MM i EMPD przedstawia dwa zagadnienia. Po pierwsze, EMPD jest często błędnie rozpoznawana, co opóźnia postawienie diagnozy. Po drugie, skrupulatne badanie patologiczne wycinka jest ważne z uwagi na wieloogniskowość zmiany. Jest możliwe, że nasze przypadki reprezentują tylko dwa zbiegi okoliczności. Pragniemy jednak podkreślić prawdopodobieństwo związku między EMPD a MM i zalecamy badanie skóry całego ciała jako część badania klinicznego u wszystkich pacjentów, u których rozpoznano EMPD, ponieważ może być ona związana z MM. Skanowanie PET-CT ma ograniczoną zdolność do uwidaczniania małych nowotworów skóry.

Oświadczenie etyczne

Autorzy nie mają konfliktów etycznych do ujawnienia. Badania zostały przeprowadzone etycznie zgodnie z Deklaracją Helsińską Światowego Stowarzyszenia Medycznego. Pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę, w tym na wykorzystanie fotografii.

Disclosure Statement

Autorzy nie mają konfliktów interesów do ujawnienia.

Funding Sources

No funding support was obtained for this work.

Author Contributions

Wszyscy autorzy wnieśli istotny wkład we wszystkie poniższe elementy: (1) koncepcja i projekt pracy, (2) sporządzenie pracy lub jej krytyczna weryfikacja pod kątem ważnych treści intelektualnych, (3) ostateczne zatwierdzenie wersji do publikacji, oraz (4) zgoda na bycie odpowiedzialnym za wszystkie aspekty pracy w zapewnieniu, że kwestie związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio badane i rozwiązywane.