Streszczenie i wstęp
Abstract
Światowe zastosowanie zarówno obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI), jak i urządzeń stymulujących serca znacznie wzrosło w ostatnich latach, a znaczna liczba pacjentów z wszczepionymi rozrusznikami serca prawdopodobnie będzie wymagała wykonania MRI w okresie eksploatacji ich urządzenia. Chociaż w niektórych badaniach wykazano, że przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności można bezpiecznie wykonywać MRI u pacjentów z wybranymi wszczepialnymi stymulatorami serca, MRI u pacjentów z rozrusznikami serca jest nadal przeciwwskazane. Ostatnio opracowano nowe układy stymulujące przeznaczone do bezpiecznego stosowania w środowisku MRI, a pierwsze doniesienia wskazują, że technologia ta jest bezpieczna i może umożliwić wykonywanie MRI u pacjentów. W niniejszym przeglądzie zostaną opisane nierozstrzygnięte kwestie i kontrowersje dotyczące bezpieczeństwa obrazowania MRI u pacjentów ze stymulatorem serca oraz potencjalne korzyści wynikające z zastosowania nowej technologii warunkującej MRI. Omówimy również sposób podejścia do decyzji, czy należy wszczepić system warunkujący MRI, i podkreślimy kluczowe zagadnienia, które wymagają dalszych badań.
Wprowadzenie
Reonans magnetyczny (MRI) jest złotym standardem obrazowania tkanek miękkich i jest szeroko stosowany w szerokim zakresie schorzeń, takich jak nowotwory, układ mięśniowo-szkieletowy i zaburzenia neurologiczne. MRI ma kilka zalet w porównaniu z innymi procedurami diagnostycznymi: po pierwsze MRI jest nieinwazyjną techniką obrazowania, która nie wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące; stanowi nieinwazyjną alternatywę dla badań rentgenowskich, angiografii i tomografii komputerowej w diagnozowaniu problemów z sercem i naczyniami krwionośnymi; ponadto istnieje mniejsze prawdopodobieństwo, że materiał kontrastowy stosowany w badaniach MRI wywoła reakcję alergiczną niż materiały kontrastowe na bazie jodu stosowane w konwencjonalnych badaniach rentgenowskich i tomografii komputerowej.
Bezpieczeństwo MRI u pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem serca (PPM) jest od lat przedmiotem dyskusji. Powodem, dla którego producenci zarówno rozruszników, jak i sprzętu do MRI uważają obecność PPM za bezwzględne przeciwwskazanie do MRI, jest fakt, że odnotowano kilka przypadków śmiertelnych. Ponadto w innych badaniach wykazano specyficzne efekty podczas skanowania serca za pomocą MRI, które mogą prowadzić do uszkodzenia tkanek.
W szeregu badań na ludziach i zwierzętach, w tym na kilku urządzeniach, ale przy ograniczonej liczebności próby, nie odnotowano żadnych zdarzeń niepożądanych w wyniku skanowania MRI. Niektóre z tych wstępnych informacji były twierdzone (szczególnie w prasie niemedycznej) jako reprezentujące bezpieczeństwo MRI. To tylko zwiększyło zamieszanie. W związku z tym American Heart Association (AHA) i American College of Radiology (ACR) wydały wytyczne, zgodnie z którymi należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, a urządzenia wszczepialne do serca pozostają względnym przeciwwskazaniem do MRI.
Zgodnie z ogólnymi zaleceniami AHA badanie MRI u pacjentów bez stymulatorów serca jest odradzane i powinno być rozważane tylko w przypadkach, w których istnieją silne wskazania kliniczne i w których korzyści wyraźnie przeważają nad ryzykiem. Badania MRI u pacjentów z rozrusznikiem serca nie należy wykonywać, chyba że istnieją bardzo ważne okoliczności i korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko. Dlatego generalnie odradza się wykonywanie MRI u pacjentów z PPM, a w każdym przypadku lekarz powinien ocenić stosunek korzyści do ryzyka i podjąć ostateczną decyzję.
W ciągu ostatnich kilku lat liczba badań MRI wykonywanych na całym świecie dramatycznie wzrosła, osiągając niebagatelną liczbę ponad 30 mln badań rocznie. Podobnie co roku na świecie wykonuje się ponad 650 000 nowych implantacji urządzeń stymulujących. Co więcej, prawdopodobieństwo wystąpienia wskazań do MRI podwaja się po 65. roku życia i jest to ta sama grupa demograficzna, która najczęściej potrzebuje rozrusznika serca. W miarę poprawy długoterminowej przeżywalności tej populacji i wzrostu wykorzystania urządzeń wszczepialnych do serca wzrasta prawdopodobieństwo, że u tych chorych rozwinie się schorzenie, w przypadku którego wykonanie MRI może być przydatne, a nawet krytyczne dla optymalnego rozpoznania i leczenia. Prawdopodobieństwo to jest trudne do oceny, ponieważ wartość MRI w porównaniu z alternatywnymi metodami może być różna.
Nadal nie wiadomo, jaka jest rzeczywista liczba pacjentów z PPM, którzy będą wymagać MRI w okresie użytkowania urządzenia. Wcześniejsze badania wykazały, że MRI jest wymagane u wielu chorych z PPM w ciągu 12 miesięcy od wszczepienia urządzenia i że zgodnie z wytycznymi bardzo prawdopodobnie większości z nich odmówi się wykonania MRI. Dane pochodzące z badania ankietowego przeprowadzonego wśród pacjentów japońskich sugerują, że 17% pacjentów z PPM powinno wymagać MRI w ciągu 8 lat od wszczepienia urządzenia. Należy jednak pamiętać, że pacjenci włączeni do tego badania ponad 10 lat temu nie reprezentują pełnego spektrum chorych z PPM, którzy będą implantowani w obecnych czasach w krajach zachodnich. Inne dane przedstawione w literaturze pochodzą z ankiety marketingowej firmy Medtronic i dlatego powinny być interpretowane ostrożnie. Ze względu na nieodłączne ograniczenia wspomnianych badań błędem byłoby ekstrapolowanie danych dotyczących rzeczywistej liczby pacjentów, którzy będą wymagali badania MRI po implantacji stymulatora. Aby uzyskać ostateczną odpowiedź na to ważne pytanie, konieczne są prospektywne badania pacjentów, którym wszczepiono systemy kompatybilne z MR. Nie istnieją bowiem aktualne, zebrane z niezależnego źródła, wiarygodne dane na temat tego, ilu osobom z wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi rzeczywiście odmawia się dostępu do badań MRI. Niemniej jednak, dłuższe oczekiwanie na życie pacjenta w połączeniu z coraz szerszym zastosowaniem MRI powinno pozwolić nam sądzić, że znaczna liczba pacjentów z PPM ze starymi urządzeniami i elektrodami będzie wymagała w ciągu swojego życia MRI z wielu powodów.
Większe zapotrzebowanie na MRI u pacjentów z PPM skłoniło nas do opracowania specjalnie zaprojektowanego stymulatora i systemu elektrod testowanych pod kątem bezpiecznego stosowania w środowisku MRI, a na początku 2011 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła pierwszy stymulator serca zaprojektowany do bezpiecznego, ale warunkowego stosowania podczas badań MRI.