Gruźlica osierdzia
Epidemiologia opisowa gruźlicy osierdzia nie jest dobrze określona, ale generalnie ma ona tendencję do występowania u osób starszych, szczególnie u osób rasy innej niż biała i mężczyzn. Do zajęcia osierdzia może dojść w czasie początkowej bakcylemii, z wczesną progresją do klinicznie jawnej choroby lub nawrotem po okresie wyciszenia. W trakcie endogennej reaktywacji może również dojść do wysiewu hematogennego. Może też dojść do bezpośredniego rozszerzenia się przyległego ogniska choroby z miąższu płuc, opłucnej lub węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych na osierdzie. Podobnie jak opłucna, osierdzie jest powierzchnią surowiczą, która może wydzielać duże ilości płynu w odpowiedzi na stan zapalny. Jak przypuszczalnie dzieje się w gruźliczym zapaleniu opłucnej z wysiękiem, jest prawdopodobne, że nadwrażliwość odgrywa rolę w wytwarzaniu intensywnej odpowiedzi zapalnej i obfitego wysięku w osierdziu. Wyjaśniałoby to względną rzadkość izolacji pałeczek gruźlicy z płynu osierdziowego, niepurpurowy charakter płynu i ogólnie szybką odpowiedź na chemioterapię przeciwgruźliczą w większości przypadków. Odwrotnie, pęknięcie kazuistycznego węzła chłonnego do osierdzia może spowodować zanieczyszczenie znacznie większą liczbą organizmów; większą reakcję zapalną z gęstszym, bardziej ropnym płynem; oraz większe prawdopodobieństwo wczesnych lub późnych efektów hemodynamicznych.
Najczęstsza forma lub stadium gruźliczego zapalenia osierdzia charakteryzuje się wysiękiem osierdziowym z niewielkim zgrubieniem osierdzia lub zajęciem nasierdzia. Ponieważ w większości przypadków płyn gromadzi się powoli, osierdzie może się rozszerzać, przyjmując duże objętości (2 do 4 L) przy niewielkim widocznym zagrożeniu hemodynamicznym. Objawy pochodzenia sercowo-oddechowego manifestują się zwykle później i obejmują kaszel, duszność, duszność ortoptyczną, obrzęk kostek i ból w klatce piersiowej. Ból w klatce piersiowej może czasami naśladować dławicę piersiową, ale zazwyczaj jest opisywany jako tępy, bolesny i często uzależniony od pozycji i wdechu.
Sam płyn jest zazwyczaj surowiczy lub czasami grubo krwisty, jest wysiękowy i ma liczbę białych krwinek w zakresie od 500 do 50 000 komórek/µL, ze średnią 5000 do 7000 komórek/µL.425 Komórki są głównie jednojądrowe, chociaż czasami przeważają leukocyty wielojądrowe. Pałeczki gruźlicy zostały zidentyfikowane w płynie osierdziowym w około 25% do 30% przypadków (rozmaz i hodowla łącznie).425 Biopsja osierdzia z oceną histologiczną i bakteriologiczną daje znacznie większe prawdopodobieństwo postawienia rozpoznania, chociaż niespecyficzny obraz histologiczny i brak możliwości wyhodowania organizmów nie wykluczają przyczyny gruźliczej.
Chociaż nie jest to dobrze udokumentowane, wydaje się, że jeśli pacjent przeżyje fazę podostrą bez leczenia, prawie zawsze dochodzi do przewlekłego włókniejącego zapalenia osierdzia. Przed pojawieniem się terapii przeciwgruźliczej u 88% pacjentów z gruźliczym zapaleniem osierdzia pojawiły się oznaki przewlekłego zwężenia.426 Obserwowano również rozwój zwężenia w trakcie chemioterapii przeciwgruźliczej, chociaż wydaje się to być rzadkie u chorych, którzy mieli objawy przez mniej niż 3 miesiące; jest częste u chorych, którzy mieli objawy przez ponad 6 miesięcy.
Reakcja zwłóknieniowa postępuje do całkowitego połączenia osierdzia trzewnego i ciemieniowego oraz objęcia serca sztywną blizną, która często ulega zwapnieniu. Powszechne jest upośledzenie krążenia wieńcowego. W tym momencie obraz histologiczny jest zwykle niespecyficzny; dlatego potwierdzenie etiologii gruźliczej jest rzadkie.
Ostateczne rozpoznanie gruźliczego zapalenia osierdzia wymaga identyfikacji pałeczek gruźlicy w płynie osierdziowym lub tkance. Chociaż nie jest to rozstrzygające, wykazanie ziarniniaków kazeinowych w osierdziu i spójne okoliczności kliniczne stanowią przekonujący dowód na etiologię gruźliczą. Mniej rozstrzygającym, ale wciąż przekonującym dowodem jest stwierdzenie innej postaci gruźlicy u chorego z zapaleniem osierdzia o nieustalonej przyczynie. U około 25% do 50% chorych z gruźliczym zapaleniem osierdzia w momencie rozpoznania zapalenia osierdzia stwierdza się zajęcie innych narządów, zwłaszcza opłucnej.427 Jeszcze mniej bezpośrednim i bardziej poszlakowym dowodem na etiologię gruźliczą jest połączenie dodatniego pośrednio silnego odczynu TST lub IGRA i zapalenia osierdzia o nieustalonej przyczynie.
Ze względu na potencjalnie zagrażający życiu charakter gruźlicy osierdzia, leczenie środkami przeciwgruźliczymi należy rozpocząć niezwłocznie po postawieniu rozpoznania lub jego silnym podejrzeniu. Wydaje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia zwężenia jest większe u chorych, u których objawy występowały dłużej; dlatego wczesna terapia może zmniejszyć częstość występowania tego powikłania. W kilku badaniach sugerowano, że kortykosteroidy mają korzystny wpływ na leczenie zarówno gruźliczego zapalenia osierdzia z wysiękiem, jak i zaciskającego zapalenia osierdzia.428-430 Jednak w metaanalizie badań analizujących wpływ kortykosteroidów w gruźliczym zapaleniu osierdzia stwierdzono, że chociaż steroidy mogą mieć istotny wpływ, badania były zbyt małe, aby można było je uznać za rozstrzygające.428 Mimo to chorzy z potwierdzonym gruźliczym zapaleniem osierdzia, którzy otrzymują odpowiednią terapię przeciwgruźliczą i u których nie występują istotne przeciwwskazania, powinni otrzymywać kortykosteroidy. Optymalny schemat nie jest znany, ale zaleca się podawanie prednizonu w dawce 60 mg/dobę przez 4 tygodnie, a następnie 30 mg/dobę przez 4 tygodnie, 15 mg/dobę przez 2 tygodnie i 5 mg/dobę przez 1 tydzień.299 Kortykosteroidów nie należy stosować, jeśli istnieje duże podejrzenie, że zakażenie jest wywołane przez drobnoustrój lekooporny, chyba że można zapewnić odpowiednią chemioterapię przeciwgruźliczą.
W przypadku zagrożenia hemodynamicznego konieczna jest perikardiektomia. Chociaż perikardiocenteza na ogół poprawia stan krążenia, poprawa jest zwykle przejściowa. Okna osierdziowe z drenażem do lewej przestrzeni opłucnowej również przynoszą na ogół tylko przejściową ulgę. Kryteria wyboru chorych do perikardiektomii nie są jasne, z wyjątkiem tych pacjentów, u których występuje oporny na leczenie kompromis hemodynamiczny.
.