Ekstrakcja ołowiu stymulatora i defibrylatora

Chirurgicznie wszczepiane urządzenia kardiologiczne odgrywają ważną rolę w leczeniu chorób serca. W ciągu 50 lat od wszczepienia pierwszego stymulatora serca technologia uległa znacznej poprawie, a urządzenia te uratowały lub poprawiły jakość niezliczonych istnień ludzkich. Rozruszniki serca leczą powolne rytmy serca poprzez zwiększenie częstości akcji serca lub koordynację skurczów serca u niektórych pacjentów z niewydolnością serca.1 Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory powstrzymują niebezpieczne szybkie rytmy serca poprzez wywołanie wstrząsu elektrycznego.2 W miarę poszerzania zakresu zastosowań liczba pacjentów z urządzeniami kardiologicznymi stale rośnie. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych wszczepia się około 400 000 urządzeń, a obecnie z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi żyje >3 miliony pacjentów.

Okresowo konieczne jest usunięcie stymulatorów serca i wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów. Usunięcie takich systemów jest potencjalnie procedurą wysokiego ryzyka. Wraz z rosnącą liczbą wszczepionych urządzeń, ich usuwanie jest wymagane coraz częściej. Aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentów, Heart Rhythm Society opublikowało wytyczne dotyczące bezpiecznego usuwania lub ekstrakcji elektrod. Wytyczne te określają wskazania do usunięcia ołowiu, kwalifikacje i przeszkolenie lekarzy oraz narzędzia i techniki stosowane podczas zabiegu.3

Jedną z części systemu jest generator impulsów, metalowa puszka zawierająca obwody elektryczne i baterię, zwykle umieszczana pod skórą na ścianie klatki piersiowej poniżej obojczyka. Aby wymienić baterię, generator impulsów musi być wymieniany przez prostą procedurę chirurgiczną co 5 do 10 lat. Pozostałe części to przewody, czyli elektrody, które biegną pomiędzy generatorem impulsów a sercem. W rozruszniku serca, przewody te pozwalają urządzeniu na zwiększenie częstości akcji serca poprzez dostarczanie małych impulsów energii elektrycznej, aby przyspieszyć bicie serca. W defibrylatorze elektrody są wyposażone w specjalne cewki, które umożliwiają urządzeniu dostarczenie wysokoenergetycznego impulsu i przekształcenie niebezpiecznych szybkich rytmów (częstoskurcz komorowy lub migotanie komór) z powrotem w normalny rytm. Aby spełnić obie te funkcje, elektrody muszą mieć kontakt z tkanką serca. Większość elektrod przechodzi przez żyłę pod obojczykiem, która łączy się z prawą stroną serca (prawy przedsionek i prawa komora). Aby pozostać przymocowaną do mięśnia sercowego, większość elektrod posiada na końcu małą śrubę lub haczyki. W ciągu kilku miesięcy naturalny proces gojenia się organizmu tworzy tkankę bliznowatą wzdłuż elektrody i na jej końcu, co jeszcze mocniej przytwierdza ją do ciała pacjenta. Elektrody zazwyczaj działają dłużej niż baterie urządzenia, dlatego w czasie wymiany elektrody są po prostu ponownie podłączane do każdego nowego generatora impulsów (baterii).

Kiedy zalecane jest usunięcie elektrody?

Chociaż elektrody są przeznaczone do wszczepienia na stałe w ciało, czasami muszą być usunięte lub wyekstrahowane. Najczęstszym powodem usunięcia elektrody jest infekcja urządzenia. Jeśli jakakolwiek część systemu zostanie zainfekowana, wyleczenie infekcji jest zazwyczaj niemożliwe bez całkowitego usunięcia całego sprzętu z organizmu. Wymaga to usunięcia generatora pulsu ze ściany klatki piersiowej, jak również usunięcia wszystkich przewodów z żył i serca. Innym powodem usunięcia elektrody jest sytuacja, gdy elektroda nie działa prawidłowo (np. z powodu pęknięcia metalowego drutu lub otaczającej go izolacji). Czasami przerwana elektroda może być usunięta z serca, a obok niej umieszczona nowa. Jednakże, żyły mogą pomieścić tylko ograniczoną liczbę elektrod ze względu na ograniczenia przestrzenne i czasami niedziałające elektrody muszą być usunięte, aby zrobić miejsce dla nowej. Czasami młodsi pacjenci decydują się na usunięcie uszkodzonych przewodów, nawet jeśli nie ma ograniczeń przestrzennych, ponieważ prawdopodobnie będą potrzebować więcej przewodów w przyszłości, a przewody są trudniejsze do usunięcia po dłuższym czasie przebywania w organizmie. Nieczęstym powodem usunięcia elektrody jest mechaniczna awaria elektrody, która może być niebezpieczna dla pacjenta, np. wystający drut.

Jak wykonuje się usunięcie elektrody i czego należy się spodziewać po zabiegu?

Pulsator można usunąć stosunkowo łatwo, ponieważ znajduje się on w kieszonce na ścianie klatki piersiowej i można do niego dotrzeć przez nacięcie chirurgiczne. Jednakże elektrody biegną długim odcinkiem przez żyły do serca (rysunek 1). W wyniku naturalnego procesu gojenia się organizmu w wielu miejscach wzdłuż elektrody tworzy się tkanka bliznowata, która może silnie przylegać do ściany naczynia krwionośnego lub komory serca. Uwolnienie elektrody z tych zaczepów wymaga znacznych umiejętności i doświadczenia oraz jest trudniejsze i bardziej ryzykowne niż samo wszczepienie elektrody. Elektrody można usunąć z okolicy ramienia lub z okolicy nogi i ramienia.

Historycznie lekarze nie mieli specjalistycznych narzędzi do ekstrakcji ołowiu. Używali siły ciągnącej, lub trakcji, aby powoli oderwać ołów od jego mocowań. Czasami stosowali siłę stopniowo za pomocą ciężarków i systemu kół pasowych. Jednak te techniki często zawodziły, co skutkowało złamaniem elektrody z pozostawionymi fragmentami lub uszkodzeniem ważnych dla życia struktur ciała i poważnymi powikłaniami. Opracowano wiele narzędzi, dzięki którym ekstrakcja ołowiu jest bezpieczniejsza i bardziej skuteczna. Jednym z nich jest drut, który przechodzi przez długość elektrody, blokując się w miejscu i umożliwiając przyłożenie siły do końcówki elektrody. Innym narzędziem jest elastyczna rurka zwana osłonką, która przechodzi nad elektrodą, otaczając ją i uwalniając od ciała poprzez przerwanie tkanki bliznowatej w miarę przesuwania się w kierunku serca (ryc. 1). Osłonki mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa sztucznego. Niektóre działają mechanicznie, wykorzystując siłę do uwolnienia elektrody. Są one znacznie skuteczniejsze niż zwykła trakcja.

Najnowsze technologie ekstrakcji ołowiu dostarczają różne formy energii do końcówki osłonki. Są one nazywane osłonami energetycznymi. Kiedy osłonka jest przesuwana nad ołowiem i dociera do obszaru mocowania, operator może włączyć źródło energii osłonki, aby ogrzać lub odparować tkankę bliznowatą. Powoduje to odcięcie ołowiu od jego mocowań, co pozwala na usunięcie go przy użyciu znacznie mniejszej siły. Po uwolnieniu całej ołowiu z tkanki bliznowatej, można go bezpiecznie wyciągnąć z ciała. Jedna z tych specjalistycznych osłon wykorzystuje elektrokauteryzację, podobną do tej, która jest używana do przecinania tkanek w chirurgii. Inna powszechnie stosowana osłonka ma na końcu pierścień z maleńkimi laserami. Po aktywacji lasery te odparowują cząsteczki wody w tkance bliznowatej w obrębie 1 mm, co pozwala na powolne przesuwanie osłonki po całej elektrodzie aż do jej usunięcia (ryc. 2). Czasami elektrody nie mogą być usunięte z klatki piersiowej i są usuwane przez żyłę udową w pachwinie przy użyciu specjalistycznych narzędzi. Istnieje również mechaniczne narzędzie tnące do przebijania się przez gęstą lub zwapnioną bliznę.

Zazwyczaj zabieg ekstrakcji przewodów wykonuje się u pacjentów w znieczuleniu ogólnym, ale czasami zamiast niego można zastosować leki uspokajające. Zespół profesjonalistów medycznych, w tym kardiologa lub kardiochirurga, anestezjologa, pielęgniarek i techników, jest wymagane do bezpiecznego wykonywania operacji. Wymagania dotyczące sprzętu i wyposażenia obejmują szeroki wachlarz narzędzi do ekstrakcji ołowiu, wysokiej jakości aparaturę rentgenowską i ultrasonograficzną oraz dobrze wyposażoną salę operacyjną. Ze względu na te skomplikowane wymagania techniczne, zabieg ekstrakcji ołowiu jest zazwyczaj wykonywany w wyspecjalizowanych ośrodkach. Badania wykazały, że prawdopodobieństwo powodzenia zabiegu jest większe, gdy jest on wykonywany przez operatorów i ośrodki medyczne z większym doświadczeniem. Ogólny wskaźnik powodzenia w dużej serii zabiegów w 89 szpitalach w Stanach Zjednoczonych wyniósł >90%, ale zależy to od wielu czynników, takich jak specyfikacja przewodów i czas, w którym przewody zostały wszczepione. Usunięcie ołowiu trwa zwykle od 2 do 6 godzin, a pacjenci są zwykle przyjmowani do szpitala na minimum 1 noc. Niektóre leki, takie jak leki rozrzedzające krew, mogą być odstawione przed zabiegiem. Jeśli pacjent potrzebuje nowego urządzenia kardiologicznego i elektrod, mogą one zostać wszczepione w tym samym czasie co zabieg usunięcia elektrody lub w innym dniu.

Jakie jest ryzyko i powikłania zabiegu usunięcia elektrody?

Wyjęcie elektrody jest złożonym zabiegiem chirurgicznym z pewnym nieuniknionym ryzykiem. Za każdym razem, gdy ołów jest oddzielany od tkanki bliznowatej, istnieje mała szansa na rozerwanie otaczającego naczynia krwionośnego lub przebicie serca, co może spowodować poważne krwawienie w klatce piersiowej lub wokół serca. W niektórych przypadkach wymaga to transfuzji krwi lub nawet natychmiastowej operacji na otwartym sercu, aby uratować życie pacjenta. Inne poważne powikłania ekstrakcji ołowiu obejmują skrzep krwi w płucach, udar mózgu lub różne problemy związane ze znieczuleniem. Mniej poważne problemy, które zostały zgłoszone to nagromadzenie płynu wokół serca lub płuc (nie wymagające drenażu), krwawienie pod skórą, obrzęk ramienia i niewielka ilość powietrza dostającego się do żyły. W dużych opublikowanych badaniach dotyczących usuwania elektrod odsetek poważnych powikłań wynosił od 1,6% do 2,0%, czyli około 1 na 50 pacjentów.

Podsumowanie i wnioski

W przypadku konieczności usunięcia wszczepionego urządzenia kardiologicznego eksperci mogą użyć specjalistycznych narzędzi i technik zgodnych z wytycznymi Heart Rhythm Society w celu bezpiecznego i skutecznego usunięcia urządzenia i elektrod. Pacjenci powinni omówić ryzyko i korzyści ze swoimi lekarzami przed zabiegiem. Ponieważ ekstrakcja elektrod staje się coraz bardziej powszechna i przeprowadza się więcej badań w tej dziedzinie, procedura ta będzie nadal ewoluować i doskonalić się.

Ujawnienia

Dr Belott pełnił funkcję konsultanta firmy Spectranetics Inc. The remaining authors report no conflicts.

Footnotes

.