Ejaculatory Duct Obstruction
Drożność przewodu wytryskowego (EDO) jest rzadką przyczyną OA, występującą w 1-5% przypadków (Meacham i wsp., 1993; Matsumiya i wsp., 1994). Klasyczna prezentacja tych pacjentów to triada: bolesny wytrysk, niepłodność i hematospermia. Pacjenci mogą potwierdzić historię wcześniejszego UTI, zapalenia najądrza, urazu krocza lub bólu jądra lub krocza.
EDO może być wrodzone lub nabyte i jest najczęściej spowodowane albo tworzeniem się torbieli lub zmianą pozapalną. Torbiele przewodu Mullera (utricle prostaty) lub przewodu Wollfiana (diverticular) są zwykle wrodzone i występują przyśrodkowo w gruczole krokowym pomiędzy przewodami wytryskowymi, blokując je. Torbiele prostaty tylko rzadko są przyczyną EDO. Gdy nie są powiększone, utricle prostaty nie jest widoczne w przezodbytniczym badaniu ultrasonograficznym (TRUS). Jednak gdy jest powiększony, torbiele mogą być uwidocznione w TRUS i często są wykrywane przypadkowo podczas badań wykonywanych z innych powodów. Torbiele te, jeśli są objawowe, mogą przyczyniać się do LUTS i powodować ból, hematospermię, infekcje dróg moczowych lub niepłodność. Leczenie jest zalecane tylko u pacjentów z objawami i polega na nakłuciu torbieli lub endoskopowej marsupializacji (Coppens et al., 2002).
Najczęstszą przyczyną pozapalnego EDO jest zapalenie cewki moczowej. Zrosty pooperacyjne po TURP są przyczyną jatrogenną. Inne, rzadsze przyczyny EDO to kamienie w pęcherzyku nasiennym, zwapnienia w okolicy verumontanum lub wrodzona atrezja przewodu wytryskowego. Około 50% pacjentów z idiopatycznym EDO ma mutacje CF, dlatego zaleca się badania genetyczne u wszystkich pacjentów z EDO o niejasnej przyczynie (Jarvi et al., 1995).
Pacjenci z EDO powinni być poddani analizie nasienia, która zazwyczaj ujawnia azoospermię z małą objętością nasienia, pH < 7,2 i brakiem fruktozy w próbce. Ważne jest, aby badać pacjentów z niską objętością ejakulatu, aby upewnić się, że nie przyjmują oni leków upośledzających ejakulację. Pacjenci z trwałą lub nawracającą hematospermią powinni być również oceniani za pomocą TRUS. Jest to złoty standard w diagnostyce EDO. Powiększone pęcherzyki nasienne (szerokość > 1,5 cm) lub przewody wytryskowe (średnica > 2,3 cm) na TRUS sugerują EDO, szczególnie w połączeniu z wizualizacją torbieli lub zwapnień w obszarze przewodu. TRUS jest również przydatna do wykluczenia nowotworu złośliwego, który występuje u około 4% pacjentów z uporczywą hematospermią (Ahmad i Krishna, 2007).
Choć pierwotnie opisywano ją u mężczyzn z całkowitą blokadą, uważa się, że EDO reprezentuje spektrum choroby. Pacjenci z jednostronną lub częściową obustronną niedrożnością mogą prezentować oligoasthenozoospermię zamiast azoospermii. Diagnostyka i leczenie takiego stanu nie zostały jeszcze dokładnie zbadane. Mogą oni również mieć prawidłową objętość ejakulatu. Z kolei u pacjentów z całkowitą lub czynnościową obustronną niedrożnością występuje niska objętość ejakulatu i azoospermia.
EDO należy leczyć u mężczyzn z uciążliwym bólem ejakulacyjnym lub poejakulacyjnym, niepłodnością lub nawracającą/utrwalającą się hematospermią. Pierwszym krokiem jest odstawienie wszystkich leków, które zmniejszają objętość wytrysku lub prowadzą do zaburzeń wytrysku. Jeśli nie uważa się, że to jest przyczyną, standardem postępowania u pacjentów z objawami jest przezcewkowa resekcja przewodów wytryskowych (TURED). Jest to zabieg ambulatoryjny, podczas którego cystouretroskop z pętlą elektrokauteryzacyjną jest używany do resekcji verumontanum w linii pośrodkowej. Jeśli u pacjenta występuje jednostronna niedrożność, verumontanum może być wycięte tylko po tej stronie. Inną techniką jest wykonanie wielu nacięć na verumontanum bez resekcji tej struktury. Ważne jest, aby ostrożnie używać elektrokauteryzmu w celu uzyskania hemostazy podczas tych zabiegów ze względu na ryzyko fulgurowania i ponownego zablokowania przewodów wytryskowych. Po zakończeniu resekcji często widoczny jest mleczny płyn wypływający z otwartych przewodów, co świadczy o powodzeniu zabiegu. Wartości analizy nasienia ulegają poprawie już po 2 tygodniach od zabiegu i są monitorowane do czasu ich normalizacji. W badaniach 20%-30% pacjentów było w stanie osiągnąć ciążę po TURED, przy czym wyniki były takie same dla pacjentów z częściową i całkowitą niedrożnością. Do częstych działań niepożądanych związanych z TURED należą zapalenie najądrza i odbytu oraz wodnisty ejakulat. Ponowna niedrożność występuje również u znacznej mniejszości pacjentek i może wymagać ponownego TURED.