Debata na temat przedniego i tylnego podejścia operacyjnego do THA

Wydanie: May 2003

NEW ORLEANS – Ulepszona wizualizacja jest powodem, dla którego JohnJ. Callaghan, MD, opowiada się za tylnym podejściem do całkowitej artroplastyki stawu biodrowego.Lester S. Borden, MD, na początku swojej praktyki stosował podejście tylne, ale wysoki odsetek zwichnięć przekonał go do przejścia na podejście przednio-boczne.

Innowacje w podejściu tylnym, zwłaszcza naprawa tylnej torebki stawowej, zmniejszyły ryzyko zwichnięcia, jak twierdzi Callaghan, chirurg ortopeda z Uniwersytetu Iowa. „Myślę, że jest to bardzo różne od tego, co zostało zrobione we wczesnych dniach,” powiedział.

Powiedział, że wysoki wskaźnik zwichnięć był widziany w starszych badaniach, zanim naprawa tylnej torebki została dodana do techniki. Przytoczył nowsze badanie, w którym naprawa tylnej torebki zmniejszyła odsetek zwichnięć z 2,3% do 0% oraz inne badanie, w którym odsetek zwichnięć wynosił 0,8%.Callaghan sam zgłosił tylko dwa zwichnięcia w ostatnich 200 biodrach z sześciomiesięczną obserwacją.

Jego zwolennicy podejścia tylnego wynikają z obaw dotyczących podejścia przednio-bocznego. „Możesz potencjalnie uzyskać uszkodzenie nerwu powyżej 5 cm powyżej trochantera większego z powodu denerwacji nerwu pośladkowego górnego, gdy wykonujesz podejście przednio-boczne” – powiedział Callaghan. „Jego inne obawy to utykanie i kostnienie heterotopowe (HO). „Nie lubię widzieć moich pacjentów kulejących po pierwszych sześciu miesiącach i nie lubię widzieć HO. Kiedy pierwotnie robiłem to podejście, miałem oba,” powiedział Callaghan.

Z tylnym podejściem, „Dostaję świetną ekspozycję i pośladkowy średni jest zachowany. Z naprawą tylną, której używam, i z wykorzystaniem projektów z lepszymi stosunkami głowa-szyja, zwichnięcia z podejściem tylnym są naprawdę zbliżone do tych z podejściem przednio-bocznym”, powiedział Callaghan.

Podejście przednio-boczne

Uznając krytykę podejścia przednio-bocznego przez Callaghana, Borden, z Cleveland Clinic, powiedział, że podejście przednio-boczne również przeszło innowację. Borden opisał Hardinga jako „wskrzeszającego” bezpośrednie podejście boczne w 1982 roku. W przeciwieństwie do jego poprzedników, którzy odłączyli wszystkie przywodziciele od trochantera, Harding pozostawił tylny medius na trochanterze.

Borden powiedział, że używa modyfikacji podejścia Hardinga, w którym odłącza i ponownie przyłącza gluteus medius do trochantera.

Dodał: „Myślę, że zapewnia to doskonałą ekspozycję. It doeseverything the posterior approach does; dislocations are rare and we have notseen more heterotopic ossification doing this technique, but you do have to doit correctly.”

Strengths and weaknesses

Moderator Daniel J. Berry, MD, of the Mayo Clinic in Rochester,Minn., highlighted the reasons why surgeons advocate one approach over theother. „Ci, którzy zmienili podejście na przednie, byli zmęczeni obserwowaniem zwichnięć na izbie przyjęć, a ci, którzy zmienili podejście na tylne, byli zmęczeni obserwowaniem pacjentów kulejących w gabinecie w ciągu roku.To są oczywiście, co prawda, problemy, które zawsze mamy z każdym podejściem”.

Kontynuował: „Myślę, że prawdopodobnie prawdą jest stwierdzenie, że podczas gdy możemy sprawić, że oba te powikłania będą występować znacznie rzadziej niż kiedyś, każde z tych podejść prawdopodobnie nadal ma swoje mocne i słabe strony.”

Borden przyznał, że dzięki udoskonaleniom w naprawie tylnej torebki i poprawie stosunku głowy do szyi implantów, ma mniej zastrzeżeń do podejścia tylnego.

„People with avascular necrosis, people who have good motiondislocate more, people with fractures, people with neuromuscular disorders,people who are really obese … I do those all through anterolateralapproach,” he said.

Another advocate of the posterior approach, Miguel E. Cabanela, MD, z Mayo Clinic, również zastrzega podejście przednie dla niektórych przypadków. „Powinieneś wybrać podejście przednie dla niektórych pacjentów, być może pacjenta po złamaniu, pacjenta z chorobą Parkinsona, być może bardzo otyłego pacjenta,” powiedział. „Ja wykonuję około 95% moich operacji biodra z dojścia tylnego, ale około 5% z dojścia przedniego.”

Thomas P. Sculco, MD, z Hospital for Special Surgery w Nowym Jorku, który stosuje dojście tylne u wszystkich swoich pacjentów, nie zgodził się z tym. „Używam dojścia tylnego u każdego pacjenta, a współczynnik zwichnięć wynosi 1%, a przyjrzałem się 3000 pacjentów. Musisz naprawić tylną kapsułkę, musisz prawidłowo umieścić swoje komponenty; myślę, że to jest kluczowa rzecz” – powiedział Sculco. „Myślę, że jeśli to zrobisz i przywrócisz stabilność tkanek miękkich, odsetek zwichnięć będzie wynosił około 1%.”

Dla Twojej informacji:

• Callaghan JJ. I prefer a posterior approach. Borden LS. Preferuję podejście przednio-boczne. Obie prezentowane na 70. dorocznym spotkaniu Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych. Feb. 5-9, 2003. New Orleans.

.