Urgent message: Wysiłki zmierzające do uznania bólu za „piąty objaw życiowy” rozpoczęły się prawie 25 lat temu. Od tego czasu kilka krajowych agencji akredytacyjnych i rządowych zajęło się sprawą postrzegania bólu jako odrębnego problemu, którym należy się zająć jako takim. Istnieje jednak niewiele danych dotyczących prezentacji w nagłych wypadkach i pilnej pomocy.
Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, and Godwin Dogbey, PhD
WPROWADZENIE
Tradycyjnie istnieją cztery oznaki życiowe: temperatura, tętno, częstość oddechów i ciśnienie krwi.1 Próby włączenia bólu jako piątej oznaki życiowej zostały po raz pierwszy podjęte przez Prezesa Amerykańskiego Towarzystwa Badania Bólu Dr Jamesa Campbella w 1996 roku. Stwierdził on: „Oznaki życiowe są traktowane poważnie. Gdyby ból był oceniany z takim samym zapałem jak inne oznaki życiowe, miałby znacznie większe szanse na właściwe leczenie. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, aby traktowali ból jako znak życia. Opieka wysokiej jakości oznacza, że ból jest mierzony i leczony. „2 W 1999 roku Departament Spraw Weteranów wprowadził zestaw narzędzi Pain as the 5th Vital Sign Toolkit,3 który zalecał agresywne badania przesiewowe i leczenie bólu, traktując go jako znak życia.
W 2000 roku Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) zaczęła wymagać oceny i leczenia bólu jako warunku akredytacji.4,5 Badanie opublikowane w 2007 roku na temat leczenia bólu w Annals of Emergency Medicine zalecało ocenę bólu wraz z początkowymi parametrami życiowymi i wdrożenie natychmiastowego leczenia, w tym z użyciem opiatów, w oparciu o zgłoszony wynik oceny bólu.6 Liczne artykuły, standardy i badania stwierdzają, że najlepszą praktyką jest ocena i leczenie bólu; brakuje jednak dowodów wskazujących na wpływ na procesy fizjologiczne, tak jak w przypadku innych tradycyjnych parametrów życiowych.2-6
Tradycyjne parametry życiowe (temperatura, tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze) są pomiarami podstawowych funkcji organizmu.1 W wielu badaniach wykazano, że odchylenia od normalnego zakresu tych parametrów mają bezpośredni związek ze wskaźnikami przyjęcia do szpitala, przyjęciami na OIT i śmiertelnością.7-10 Pacjenci z udokumentowanymi nieprawidłowymi tradycyjnymi parametrami życiowymi w ED są cztery razy bardziej narażeni na przyjęcie niż ci z prawidłowymi parametrami życiowymi.7 Wykazano, że częstość oddechów jest predyktorem zatrzymania krążenia u przyjętych pacjentów.8 W jednym z badań tachypnea z częstością oddechów 25-29 oddechów na minutę korelowała ze śmiertelnością 21%, przy czym śmiertelność wzrastała wraz ze wzrostem częstości oddechów.9 Najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym przyjęcia na OIT i śmiertelności w szpitalu na podstawie triage’u w ED nie jest zgłaszana dolegliwość, ale nieprawidłowe parametry życiowe.10
Wzmożony nacisk na rozpoznawanie i leczenie bólu doprowadził niektórych do zalecenia, aby numeryczna ocena bólu podawana przez pacjenta została dodana jako piąty parametr życiowy. Podczas gdy celowość rozpoznawania i uśmierzania bólu jest intuicyjna i oczywista, mniej jasne jest, czy obecność lub nasilenie bólu jest skorelowane z wynikami lub dyspozycją pacjenta, jak to zostało udowodnione w przypadku nieprawidłowych tradycyjnych parametrów życiowych.
Wyszukiwanie literatury nie ujawniło żadnych publikacji odnoszących obecność lub nasilenie bólu do przyjęcia do szpitala, wypisu lub przeniesienia. Taka korelacja stanowiłaby mocny argument za tym, że znaczenie pomiaru bólu jest na równi z pomiarem temperatury, częstości akcji serca, częstości oddechów i ciśnienia tętniczego.
Celem tego badania jest ustalenie, czy zgłaszany wynik pomiaru bólu w czasie triage’u w ED jest predyktorem przyjęcia do szpitala lub przeniesienia.7-10
MATERIAŁY I METODY
Wyłączenie zostało zatwierdzone przez Adena Health System Institutional Review Board (IRB), zgoda #16-02-001.
2.1 Populacja badana
Populacja obejmowała pacjentów zgłaszających się do naszego wiejskiego regionalnego centrum medycznego ED od 1 sierpnia 2015 roku do 31 maja 2016 roku. Kryteriami włączenia były wiek ≥18 lat i udokumentowany wynik bólu w triage’u. Kryteriami wyłączenia były wiek <18 lat, zmieniony stan psychiczny (AMS) udokumentowany w skali Glasgow Coma Score (GCS) lub upośledzone zdolności poznawcze, niezdolność do posługiwania się numeryczną skalą bólu oraz udokumentowane ograniczenia w odpowiadaniu na pytania triage. Rekordy bez udokumentowanej oceny bólu lub dyspozycji zostały wykluczone. Było 26,665 pacjentów, którzy byli w wieku co najmniej 18 lat, którzy pojawili się w naszym ED w tym okresie czasu. Spośród nich, 15 706 spełniało kryteria włączenia i zostało uwzględnionych w analizie danych.
2.2 Projekt badania
To badanie było retrospektywnym przeglądem kart. Dane zostały pobrane z elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR) przez pracownika działu informatycznego (IT) i zaimportowane do arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel bez identyfikatorów pacjentów. Pracownik działu informatycznego był zaślepiony co do intencji badania. Dane zaimportowane do arkusza kalkulacyjnego dla każdego pacjenta obejmowały jego wiek, płeć, ostateczną dyspozycję (wypis/ przyjęcie/ przeniesienie), numeryczną ocenę bólu (konwencjonalna skala 0-10), GCS oraz to, czy bariery komunikacyjne zostały udokumentowane przez personel pielęgniarski. Dane zostały przeanalizowane przez trzeciego autora.
Naszym początkowym celem była wielkość próby wynosząca co najmniej 160 pacjentów, aby osiągnąć pożądaną moc statystyczną 0,8 do wykrycia umiarkowanych różnic w punktacji bólu pomiędzy grupami z istotnością statystyczną p<0,05. Ostateczna liczba badanych pacjentów wyniosła 15 706.
2.3 Analiza danych
Jednostronna ANOVA została użyta do zbadania kwestii statystycznej różnicy w dyspozycji ze średnimi skalami bólu. Test Games-Howell Post Hoc posłużył do dalszego określenia, które pary dyspozycji różniły się istotnością statystyczną. Powyższe testy statystyczne zastosowano również do analizy grup wiekowych w celu określenia istotności statystycznej średnich skal bólu w różnych grupach wiekowych. Test Levene’a wykazał, że założenie o homogeniczności wariancji zostało spełnione (p<0,05) dla analizy grup wiekowych.
WYNIKI
Do badania włączono łącznie 15 706 pacjentów. Ich wiek i płeć przypominają krajową populację pacjentów ED według 2015 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey przeprowadzonego przez Centers for Disease Control and Prevention,11 z nieco starszą populacją w tym badaniu (tabela 1). Wskaźniki dyspozycji w tej populacji pacjentów były podobne do innych ED w USA.11 i do ogólnej populacji w tej placówce (Tabela 2).
Duża część pacjentów (76,6%) zgłosiła jakiś poziom bólu, z większością z nich (64,0% wszystkich pacjentów; 83,6% tych z bólem) zgłaszających wynik bólu 5 lub większy (Tabela 3). Dla każdej z trzech decyzji dotyczących ostatecznej dyspozycji obliczono średnią ocenę bólu wraz z odpowiednim odchyleniem standardowym i 95% przedziałem ufności przy użyciu jednokierunkowej ANOVA (Ryc. 1). Jeden pacjent nie został uwzględniony w obliczeniach z powodu niekompletnych danych (brak możliwości określenia ostatecznej dyspozycji w ED).
Średnia ocena bólu okazała się najniższa w grupie przyjętej (4,33; 95% CI 4,21-4,45), a najwyższa w grupie wypisanej (5,78; 95% CI 5,72-5,85). Stwierdzono istotnie statystycznie niższą punktację bólu triage’owego u chorych przyjętych w porównaniu z wypisanymi i przeniesionymi (tab. 4). Wyniki oceny bólu były również niższe u pacjentów przeniesionych niż u pacjentów wypisanych, chociaż różnica ta nie była istotna statystycznie.
DISCUSSION
Oceny skali bólu są oparte na Numeric Rating Scale (NRS), która określa poziom bólu każdego pacjenta w skali 0-10.3 Celem tego badania było określenie, czy wyższa ocena w skali bólu przewidywała ostateczną decyzję o przyjęciu lub przeniesieniu pacjenta, wskazując na większą ostrość leczenia.
Wahadło w ciągu ostatnich kilku dekad bardzo się wychyliło w odniesieniu do podejścia do leczenia bólu w ED. Oligoanalgezja w ED została po raz pierwszy uznana za powszechny problem w latach 80-tych,12 a w latach 90-tych, 2000 i na początku 2010 roku dużo się o niej mówiło i pisało. Mniej więcej w tym czasie zaczęto kwestionować rozpowszechnienie oligoanalgezji.16 A wraz z nadejściem epidemii opioidowej w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 5-10 lat nacisk w rozmowie przesunął się z niedoleczenia bólu w ED na nadmierne leczenie opioidami.17-19
Choć przyjęty entuzjastycznie przez niektórych, nacisk na wpływ przepisywania leków przeciwbólowych w ED spotkał się ze sceptycyzmem innych. W 2018 roku Axeen i współpracownicy zgłosili 471% wzrost ilości przepisanych opioidów od 1996 do 2012 roku. Jednak recepty ED stanowiły tylko 4,4% przepisanych opioidów, w dół z 7,4% w 1996 r.20 Sugerując skromny wpływ na epidemię z przepisywania ED.
Ból jest jednym z najczęstszych powodów, dla których pacjenci zgłaszają się do ED w celu leczenia.22 Rozważni lekarze mogą dojść do bardzo różnych wniosków na temat tego, jak najlepiej powstrzymać falę epidemii opioidów, zgadzając się jednocześnie, że zapewnienie analgezji, czy to za pomocą terapii opioidowych, nieopioidowych, czy niefarmakologicznych, jest ważnym aspektem świadczenia wysokiej jakości, pełnej współczucia opieki w nagłych wypadkach. Singer i wsp. donieśli w 2008 roku, że wśród pacjentów, którzy zgłaszali ból w ED (76,6% w naszym badaniu), tylko 51% życzyło sobie leków przeciwbólowych. Spośród tych, którzy ich pragnęli, 81% otrzymało je, oprócz 34% pacjentów, którzy ich nie pragnęli.14
Zamiar dodania bólu jako piątego sygnału życiowego ma na celu podkreślenie znaczenia jego rozpoznawania i leczenia. Jednakże, istnieje również możliwość niezamierzonych negatywnych konsekwencji. Włączenie miary, co do której nie udowodniono, że odzwierciedla ciężkość choroby, do grupy miar, które odzwierciedlają ciężkość choroby, może prowadzić do nadmiernego nacisku na pilność zajęcia się bólem w stosunku do zajęcia się krytyczną i pilną miarą, taką jak hipotensja. I odwrotnie, może to prowadzić do negatywnego wpływu na postrzeganą pilność innych nieprawidłowości parametrów życiowych, jeśli są one wrzucone razem z wynikiem bólu.
Przykłady tego w medycynie obfitują, od definiowania sepsy w oparciu o niespecyficzne kryteria zespołu systemowej odpowiedzi zapalnej (SIRS)21 , które doprowadziły niektórych praktyków do pominięcia znaczenia „sepsy” z powodu liczby niechorujących pacjentów złapanych przez zbyt szeroką siatkę kryteriów SIRS, do złożonych punktów końcowych w badaniach, które obejmują wyniki od śmierci do nieistotnych. Tradycyjne nauczanie „parametry życiowe są istotne” może okazać się niewiarygodne, jeśli jeden z parametrów życiowych nie koreluje z ciężkością choroby lub wynikami pacjenta. Dodatkowo, odniesienie do bólu jako znaku życiowego insynuuje potrzebę szybkiego działania, co może być postrzegane jako potrzeba stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Biorąc pod uwagę powyższe dane Singera, trwający kryzys opioidowy i profil działań niepożądanych opioidów, zbyt agresywne postępowanie oparte na podkreślaniu bólu jako objawu życiowego prawdopodobnie spowoduje co najmniej pewien poziom szkody, być może większy niż zamierzona korzyść.
Nieprawidłowości w zakresie objawów życiowych (temperatura, tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze) korelują z czterokrotnym wzrostem prawdopodobieństwa przyjęcia do szpitala.7 Wyniki tego badania nie przyniosły takich samych rezultatów dla skali bólu, a nasze poszukiwania w literaturze nie znalazły dowodów wskazujących na korelację z ciężkością choroby lub wynikami. W tym badaniu pacjenci, którzy zostali wypisani mieli najwyższą średnią punktację bólu, podczas gdy ci, którzy zostali przyjęci mieli najniższą. Tak więc, wyższa punktacja bólu nie wskazywała na większe prawdopodobieństwo przyjęcia lub przeniesienia. Zamiast tego, wyższa punktacja bólu była związana z wyższym prawdopodobieństwem wypisania i, wbrew pozorom, z niższym stopniem zaawansowania choroby.
4.1 Ograniczenia
Istnieje kilka ograniczeń tego badania. Chociaż kładzie się nacisk na próby obiektywnego pomiaru bólu, wiadomo, że ból jest doznaniem subiektywnym i dwóch pacjentów z identycznym schorzeniem może różnie oceniać swój ból. W naszym retrospektywnym zbieraniu danych nie uwzględniliśmy osób z licznymi wizytami lub dolegliwościami natury psychiatrycznej. Nie uwzględniliśmy również tych, którzy stosowali samoleczenie lub otrzymywali leki przeciwbólowe od EMS przed przybyciem na miejsce, ani tych, którzy byli przewlekle leczeni przeciwbólowo w domu. Ponadto, dane analizowano przy użyciu jednokierunkowej ANOVA, która jest najbardziej wiarygodna, gdy dane pasują do standardowego rozkładu normalnego; jednakże dane dotyczące bólu były zbliżone, ale nie były idealnie normalnie rozłożone.
Podczas gdy nasze badanie skupiło się na wskaźnikach przyjęć w ocenie ciężkości choroby, istnieje wiele innych wyników, które mogą być użyte jako markery ciężkości choroby.
Nie uwzględniliśmy również wariancji w punktacji bólu wśród pacjentów o podobnym wyglądzie. Na przykład, pacjenci ze złamaniami mogą oceniać swój ból bardziej wysoko niż pacjenci z bólem w klatce piersiowej, co niekoniecznie zwiększyłoby prawdopodobieństwo ich przyjęcia lub złego wyniku. Jest jednak możliwe, że nasilenie bólu wśród pacjentów prezentujących się szczególnie z bólem w klatce piersiowej lub szczególnie ze złamaniami może odzwierciedlać ciężkość choroby. Ponadto pacjenci z pewnymi skargami wysokiego ryzyka, takimi jak zmieniony stan psychiczny, byliby bardziej skłonni do przyjęcia lub przeniesienia, a także byliby bardziej skłonni do wykluczenia niż wypisani pacjenci z powodu niemożności zarejestrowania ich wyniku bólowego.
Co więcej, to badanie zostało przeprowadzone w jednym ośrodku w społeczności wiejskiej z jednym z najwyższych wskaźników nadużywania opioidów w Stanach Zjednoczonych, który widzi ograniczoną liczbę pacjentów urazowych i nieproporcjonalnie dużą liczbę pacjentów, którzy są nieubezpieczeni. Jest również możliwe, że osoby starsze, których liczba w naszej populacji była nieco wyższa niż średnia krajowa, mogą mieć większą częstość przyjęć z powodu wielu chorób współistniejących, ale mogą zgłaszać niższy poziom bólu ze względu na normy kulturowe i pokoleniowe. Podobnie, społeczność, w której przeprowadzono badanie, jest nieproporcjonalnie kaukaska. Te czynniki mogą ograniczać zewnętrzną wiarygodność naszych wyników. Nie mogliśmy uwzględnić zmienności leczenia wśród świadczeniodawców i możliwego późniejszego wpływu na dyspozycję. Nie uwzględniliśmy również pacjentów, którzy mogli „odbić się” podczas tej wizyty lub w późniejszym czasie z większą ostrością.
KONKLUZJA
W tym badaniu, ból zgłaszany przez samego siebie, w przeciwieństwie do tradycyjnych parametrów życiowych, nie wydaje się przepowiadać poważniejszej choroby ani przewidywać dyspozycji na oddziale ratunkowym.
- Vital Signs, Anthropometric Data, and Pain. In: LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF, eds. DeGowin’s Diagnostic Examination. 10th New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
- Campbell J. APS 1995 Presidential Address. Pain Forum. 1996;5:85-88.
- Ból: Piąty sygnał życiowy. Departament Spraw Weteranów. Październik 2000. Dostępne pod adresem: http://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/Pain_As_the_5th_Vital_Sign_Toolkit.pdf. Dostęp 7 marca, 2020.
- The Joint Commission. Wyjaśnienie standardu zarządzania bólem. joint commission perspectives. 2014;34:11.
- Amerykańskie Towarzystwo Bólu 2006. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Dostępne na: http://americanpainsociety.org/uploads/education/npc.pdf.
- Decosterd I, Hugli O, Tamches E, et al. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an educational programme on acute pain. Ann Emerg Med. 2007;50:462-471.
- Mehmood A, He S, Zafar W, et al. How vital are the vital signs? A multi-center observational study from emergency departments of Pakistan. BMC Emerg Med. 2015;15(Suppl2):S10.
- Fieselmann J, Hendryx M, Helms C, et al. Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J Gen Intern Med. 1993;8:354-360.
- Goldhill D, McNarry A, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia. 2005;60:547-553.
- Barfod C, Lauritzen M, Danker J, et al. Abnormal vital signs are strong predictors for intensive care unit admission and in-hospital mortality in adults triaged in the emergency department – a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:28.
- Rui P, Kang K. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2015 Emergency Department Summary Tables. Dostępne na: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2015_ed_web_tables.pdf. Dostęp 7 marca 2020 r.
- Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgezja w oddziale ratunkowym. Am J Emerg Med. 1989;7:620-623.
- Knox HT. Are patients in the emergency department adequately treated for pain? Medscape. January 23, 2009. Dostępne na: https://www.medscape.com/viewarticle/586872. Accessed March 7, 2020.
- Singer AJ, Garra G, Choban JK, et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med. 2008;52:689-695.
- Albrecht E, Taffe P, Yersin B, et al. Undertreatment of acute pain (oligoanalgesia) and medical practice variation in prehospital analgesia of adult trauma patients: a 10 yr retrospective study. Br J Anaesth. 2013;110:96-106.
- Green SM. there is oligo-evidence for oligoanalgesia. Ann Emerg Med. 2012;60:212-214.
- Bukata R. Opiate misuse vs. oligoanalgesia. Medium. Dostępne na: https://medium.com/@emabstracts/opiate-misuse-vs-oligoanalgesia-30ed47936ba2. Accessed March 7, 2020.
- Baruch J, Springs S. Opioidy i ból na oddziale ratunkowym: kryzys narracyjny. Medl Humanit. 2018;44:213-216.
- Perrone J, Nelson LS, Yealy DM. Choosing analgesics wisely: what we know (and still need to know) about long-term consequences of opioids. Ann Emerg Med. 2015;65:500-502.
- Axeen S, Seabury SA, Menchine M. Emergency department contribution to the prescription opioid epidemic. Ann Emerg Med. 2018;71:659-667.
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810.
- Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. Dostępne na: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf. Dostęp 7 marca 2020.
Mark Pruitt, DO i Ya Wen, DO są absolwentami Adena Health System Residency Program. Michael Pallaci, DO jest dyrektorem programu i głównym wykładowcą, Emergency Medicine Residency, ARMC, w Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD, jest biostatystą CORE, CORE Research Office, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. Autorzy nie mają istotnych powiązań finansowych z żadnymi komercyjnymi interesami.
.