LipiFlow łączy ciepło spod powieki z mechanicznym wyciskaniem.
Niektóre gabinety okulistyczne podchodzą do problemu suchego oka związanego z dysfunkcją gruczołów meibomijnych zgodnie ze starym porzekadłem: „Jeśli chcesz, aby coś było zrobione dobrze, zrób to sam”. Decydują się na leczenie tych pacjentów w gabinecie, zamiast wysyłać ich do domu z reżimem środków, których pacjenci mogą nie przestrzegać. Jednakże, ponieważ te nowe nieinwazyjne, zewnętrzne urządzenia do leczenia zaczęły pojawiać się w gabinetach, niektórzy lekarze zastanawiają się, jak dobrze one działają. W tym artykule przyjrzymy się badaniom z zastosowaniem tych zabiegów i wysłuchamy opinii lekarzy, którzy z nimi pracowali, aby dać Ci wyobrażenie o rezultatach, jakich możesz się spodziewać, jeśli zdecydujesz się zaoferować je w swojej praktyce.
LipiFlow
LipiFlow firmy TearScience, znane również jako pulsacja termiczna, było pierwszym urządzeniem przeznaczonym specjalnie do parującego suchego oka związanego z MGD. Łączy ono ciepło z masażem fizycznym w celu upłynnienia i ekspresji zawartości gruczołów rzęskowych, starając się przywrócić normalny stan warstwy lipidowej powierzchni oka.
Urządzenie składa się z małego kawałka, który wygląda jak twarda soczewka kontaktowa, która wsuwa się pod powieki i na globus. Niektórzy lekarze podają jedną lub dwie krople środka miejscowo znieczulającego przed założeniem urządzenia pod powiekę, dla wygody pacjenta. Ten element przypominający soczewkę emituje ciepło na zewnątrz, do powiek, jednocześnie chroniąc samo oko przed ciepłem. Druga część urządzenia, która jest połączona z tarczą, znajduje się na zewnątrz oka na powiekach i zapewnia pulsacyjne ściskanie powiek, aby spróbować otworzyć otwory gruczołów i wyrazić olej, który jest ogrzewany i upłynniany przez ciepło. Zabieg trwa 12 minut.
Jack Greiner, DO, PhD, z Schepens Eye Research Institute, przeprowadził długoterminowe badania nad LipiFlow, śledząc pacjentów przez okres do trzech lat. W badaniu tym 40 oczu 20 pacjentów z MGD i objawami suchego oka zostało poddanych zabiegowi LipiFlow w gabinecie dr Greinera. Wyniki były mierzone pod względem wyniku wydzielania gruczołów miąższowych (określanego poprzez ocenę trzech zestawów pięciu gruczołów na dolnej powiece pod względem zdolności każdego gruczołu do wydzielania zdrowego, czystego oleju aż do zera) oraz czasu zerwania filmu łzowego. Pacjenci oceniali również swoje objawy w kwestionariuszach Ocular Surface Disease Index i Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
W badaniu, punktacja MGS wzrosła z 4,5 na poziomie podstawowym do 12 w ciągu jednego miesiąca (p≤0,001). Poprawa ta utrzymywała się przez trzy lata (wynik: 18,4). TFBUT na początku wynosiło 4,1 sekundy i poprawiło się do 7,9 sekundy w ciągu jednego miesiąca (p≤0,05). Jednakże różnica pomiędzy TFBUT w ciągu trzech lat nie była istotna statystycznie (wynik: 4,5 sekundy). Średni wynik OSDI uległ znaczącej poprawie z 26 na poziomie wyjściowym do 14,7 w ciągu jednego miesiąca (p≤0,001), ale powrócił do poziomu wyjściowego w ciągu trzech lat (22,5; p>0,05). Jednakże wyniki SPEED uległy poprawie zarówno po miesiącu, jak i po trzech latach: Średnia punktacja SPEED poprawiła się z 13,4 na poziomie wyjściowym do 6,5 na poziomie miesięcznym (p≤0,001), a poprawa utrzymała się na poziomie trzyletnim (9,5; p≤0,001).1
„W 12-miesięcznym punkcie czasowym czas rozerwania łez odpadł jako istotny statystycznie” – mówi dr Greiner. „Kiedy dochodzimy do dwuletniego punktu czasowego, wynik OSDI przestał być znacząco lepszy od wyjściowego. Jeśli chodzi o zdarzenia niepożądane, po zabiegu występuje niewielkie podrażnienie, które zwykle ustępuje w ciągu godziny. Czasami naczynka na brzegu powieki, które są bardzo drobne, będą bardziej kruche u osób o różnych strukturach skóry i można zauważyć pewne podskórne krwawienie wzdłuż brzegu powieki. Jeśli jednak spojrzeć na takiego pacjenta za dzień lub dwa, objawy krwawienia znikają.”
LipiFlow nie jest jednak dla każdego pacjenta, a w jednym z badań około 20 procent uczestników nie zgłosiło ogólnej poprawy objawów.2 Z tego powodu lekarze twierdzą, że pacjenci powinni pasować do określonego profilu, aby zapewnić sukces procedury. „Nie można po prostu umieścić każdego w leczeniu LipiFlow”, mówi dr Greiner. „Pacjent może mieć ciężką ilość suchego oka, ale potrzebne są pewne gruczoły, które są w stanie być otwarte. Zwykle szukamy kogoś, kto ma co najmniej sześć gruczołów w dolnej powiece, które są w jakimś stopniu otwarte, zanim przystąpimy do zabiegu LipiFlow. Jeśli nie ma ich tak wiele, możemy zastosować ekspresję powiek przez kilka tygodni lub miesięcy przed zabiegiem LipiFlow, a także zlecić pacjentowi wykonywanie ciepłych okładów i terapii powiek w domu.” Innym czynnikiem, o którym niektórzy chirurdzy mówią, że może być ważny, jest występowanie niepełnego mrugania. Jeśli pacjent ma uporczywe niepełne mruganie, chirurdzy twierdzą, że jest to problem, który zawsze będzie występował, a LipiFlow może nie odnieść sukcesu u takiego pacjenta.
W przypadku właściwego pacjenta dr Greiner jest zadowolony z wyników. „Patrząc na tę technologię, dla mnie było zupełnie nieoczekiwane, że będzie ona działać tak długo” – mówi. „Kiedy mogliśmy uzyskać krople do oczu działające przez sześć lub osiem godzin, byliśmy podekscytowani, ale nigdy nie spodziewaliśmy się, że coś będzie działało przez dziewięć miesięcy lub rok”. ThermoFlo
ThermoFlo to kolejny zabieg wykonywany w gabinecie przez lekarza lub członka personelu, który ma na celu zwalczanie suchości oka związanej z MGD. Podobnie jak LipiFlow, łączy on ciśnienie i ciepło, ale w sposób, który różni się nieco od podejścia LipiFlow.
Urządzenie ThermoFlo ogrzewa gruczoły olejowe od zewnątrz powieki. Okresowy nacisk w celu wyrażenia oleju gruczołów jest stosowany przez lekarza trzymającego urządzenie. (Zdjęcie dzięki uprzejmości James Lewis, MD.)
Urządzenie ThermoFlo jest zasadniczo elektryczną słuchawką z dwoma małymi podkładkami na końcu. Użytkownik rozprowadza na nich żel do ultradźwięków, a następnie przykłada je do zamkniętych powiek pacjenta. Podkładki nagrzewają się do temperatury 108 stopni F w celu rozluźnienia materiału w gruczołach rzęskowych, a ciśnienie niezbędne do odessania zawartości jest zapewniane ręcznie przez użytkownika. Zabieg trwa 12 minut i nie wymaga znieczulenia.
ThermoFlo nie był badany tak formalnie jak LipiFlow, ale niepotwierdzone doniesienia wydają się wskazywać, że jest co najmniej tak samo dobry jak ciepłe okłady, bez konieczności przestrzegania przez pacjenta reżimu kompresów. „Praktycznie u każdego pacjenta leczenie trwa tydzień” – mówi okulista James Lewis z Elkins Park w Pensylwanii. „Po dwóch tygodniach od pierwszego zabiegu około połowa pacjentów czuje, że potrzebny jest kolejny zabieg. Trzy lub cztery zabiegi ThermoFlo, w odstępie dwóch tygodni, zwykle wystarczają do opróżnienia pozostałych zdrowych gruczołów, a pacjenci wydają się radzić sobie wtedy znacznie lepiej. Zwykle nie ma potrzeby przeprowadzania piątego lub szóstego zabiegu.”
W swojej praktyce dr Lewis przebadał 45 pacjentów skierowanych do niego w celu leczenia suchego oka. Wszyscy oni stosowali obecnie takie metody leczenia, jak ciepłe okłady, higiena powiek, Restasis, sztuczne łzy bez konserwantów, tymczasowa lub stała okluzja otworu kanalika i/lub steroidy oczne w małych dawkach, ale nie uzyskali zadowalającej ulgi. Dwa tygodnie po zastosowaniu ThermoFlo, pacjenci wypełnili kwestionariusz i 89 procent z nich stwierdziło pewną poprawę w zakresie objawów. „W mojej praktyce po zastosowaniu ThermoFlo zauważyliśmy poprawę wyników testu Schirmera, poprawę osmolarności i poprawę TFBUT mierzonego keratografem Oculus” – twierdzi dr Lewis. „Odnotowujemy wydłużenie TFBUT nawet o pięć sekund po zastosowaniu ThermoFlo.”
W codziennej praktyce dr Lewis nie stosuje ThermoFlo samodzielnie, lecz czyni go częścią programu leczenia suchego oka u pacjentów. „W praktyce klinicznej rzadko stosujemy leczenie bez powiązania z innymi terapiami i towarzyszą mu miejscowe steroidy, okluzja kanalików punkcyjnych, a czasami także Restasis” – wyjaśnia.
Intensywne światło pulsujące
Leczenie znane jako intensywne światło pulsujące jest w rzeczywistości wykorzystaniem urządzenia stosowanego w dermatologii do leczenia skóry.
IPL w leczeniu suchego oka zostało zainicjowane przez chirurga z Memphis, Rolando Toyosa. Dr Toyos otrzymał grant badawczy od Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej w celu zbadania IPL dla ewaporacyjnego suchego oka, a następnie opracował laser do leczenia w firmie Dermamed. Jego podejście z wykorzystaniem tego urządzenia dla wskazań ocznych jest obecnie nauczane w różnych klinikach i praktykach okulistycznych poprzez wykłady i kursy szkoleniowe.
W lipcu 2015 roku chirurg z Duke Eye Center Gargi Vora był współautorem retrospektywnego badania IPL, aby uzyskać poczucie jego skuteczności. „W przypadku ocznego leczenia IPL, najpierw nakładamy galaretkę ultradźwiękową na obszar pod dolną powieką/obszar kantu bocznego i górną część policzka”, mówi. „IPL jest używany tylko do leczenia dolnej powieki / bocznej kantyny, a nie górnej powieki, ponieważ światło skierowane na górnej powiece może przeniknąć przez nią i uszkodzić samo oko. Nakładamy również specjalne osłony na powierzchnię oka i każemy pacjentowi zamknąć nad nimi oko, aby upewnić się, że energia świetlna nie dostanie się do oka. Alternatywnie, niektórzy lekarze zakładają osłony na powieki. Podczas zabiegu pacjent otrzymuje 10 do 15 punktów zabiegowych na górnej części policzka i bocznej kaniuli, a lekarz wykonuje dwa przejścia. Dla pacjenta jest to zabieg podobny do zabiegów na skórze twarzy, z niewielką ilością uderzeń w skórę. Pacjenci mogą odczuwać pewne ciepło podczas zabiegu, a uderzenia mogą być nieco nieprzyjemne, dlatego używamy galaretki, aby pomóc ukoić skórę. Po drugim przejściu, osłona i galaretka są usuwane, a pacjent otrzymuje ciepłe okłady na powiekę, aby ją uspokoić, jak również pomóc olejom w gruczołach stopić trochę.
Intense Pulsed Light udaje się uzyskać efekt w gruczołach miąższowych dolnej powieki, a czasami górnej powieki, poprzez leczenie naczyń krwionośnych w obszarze dolnej powieki/bocznej kantyny. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Gargi Vora, MD.)
„Następnie zabieramy pacjenta do lampy szczelinowej i odbarczamy gruczoły rzęskowe oraz zeskrobujemy ropę z brzegu powieki za pomocą aplikatora z bawełnianą końcówką” – kontynuuje dr Vora. „Pacjentom przepisuje się następnie łagodny steroid, taki jak jedna kropla fluorometolonu lub loteprednolu p.i.d. przez dwa do trzech dni.”
W badaniu przeprowadzonym w Duke, dr Vora i jej koleżanka Priya Gupta, MD, zastosowały co najmniej trzy zabiegi IPL u pacjentów z suchością oczu spowodowaną parowaniem. Dr Vora i Gupta donoszą o znaczącym zmniejszeniu poziomu obrzęku brzegów powiek, teleangiektazji twarzy i naczyniowości brzegów powiek, jak również o poprawie wyniku jakości śluzu ślinowego (p<0,001 dla wszystkich pomiarów). Stwierdzono również znamienny wzrost punktacji przepływu oleju i TFBUT (p<0,001). Objawy subiektywne uległy poprawie, z istotnym statystycznie zmniejszeniem punktacji OSDI (p<0,001). Pacjenci odczuwali ulgę przez kilka miesięcy, a zabiegi podtrzymujące były konieczne co sześć do 12 miesięcy.3
Dr Vora mówi, że poprawa rosła z czasem. „W naszym badaniu, było od trzech do sześciu zabiegów na pacjenta, ze średnią czterech,” wyjaśnia. „Każdy zabieg był oddzielony przez trzy do sześciu tygodni, których planowanie nie było naprawdę oparte na objawach, ale bardziej o tym, kiedy pacjent może przyjść. Zauważyliśmy, że pacjenci zauważyli poprawę po drugim zabiegu, który był również datą drugiej kontroli – po wizycie w dniu zabiegu – co było około trzy tygodnie po początkowym zabiegu IPL.”
Oftalmolodzy są nadal ciekawi dokładnego mechanizmu działania związanego z IPL. „W dermatologii IPL jest stosowany w trądziku różowatym i w celu zmniejszenia teleangiektazji” – mówi dr Vora. „Następnie, w 2002 roku, dr Toyos stwierdził, że u pacjentów dermatologicznych nastąpiła również poprawa w zakresie dysfunkcji gruczołów rzęskowych i choroby suchego oka. Nie jesteśmy w 100 procentach pewni, jak IPL działa w przypadku suchego oka. Sposób działania w przypadku trądziku różowatego, przynajmniej według opinii dermatologów, polega na tym, że oksyhemoglobina w naczyniach krwionośnych absorbuje energię świetlną, a następnie przekształca ją w ciepło, co powoduje koagulację lub zamknięcie naczyń. Pacjenci z dysfunkcją gruczołów rzęskowych często mają nieprawidłowe naczynia na brzegu powiek lub trądzik różowaty oczny, więc zakładamy, że oksyhemoglobina pochłania energię z IPL i zamyka naczynia, zapobiegając dotarciu mediatorów zapalnych do gruczołów rzęskowych i pozwalając im ulec zapaleniu.
„Inną teorią tego, jak to działa jest to, że ze względu na rodzaj efektu lokalnego ogrzewania, jest to podobne do LipiFlow w tym, że powoduje topnienie olejów w gruczołach, aby pozwolić im być wydzielane bardziej płynnie,” kontynuuje dr Vora. „Sądzimy, że efekt ogrzewania może również zmniejszyć ilość bakterii na brzegu powieki, zmniejszając obciążenie zapalne gruczołów rzęskowych. Pasożyt Demodex na brzegu powieki jest również częściowo leczony. Ostatecznie nie wiemy dokładnie, co robi IPL, ale wyobrażam sobie, że jest to mieszanka tych trzech rzeczy, które powodują poprawę.”
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) jest nowym narzędziem do stosowania w gabinecie u pacjentów z zapaleniem brzegów powiek i jako takie wydaje się również łagodzić oznaki i objawy ewaporacyjnego suchego oka związanego z zapaleniem brzegów powiek.
Blephex jest ręcznym narzędziem o wyglądzie podobnym do elektrycznego śrubokręta. Lekarz lub technik przymocowuje małą jednorazową wkładkę do obrotowej końcówki urządzenia Blephex i nakłada na nią niewielką ilość mydła do czyszczenia powiek. Ponieważ podkładka czyszcząca obraca się z dużą prędkością, jest ona używana do usuwania zanieczyszczeń z brzegów powiek pod znieczuleniem miejscowym. Z punktu widzenia suchego oka, usunięcie zanieczyszczeń z brzegów powiek może otworzyć otwory gruczołów rzęskowych, umożliwiając powrót oleju na powierzchnię oka.
Blephex usuwa łuski i zanieczyszczenia z brzegów powiek za pomocą obrotowej głowicy, co otwiera otwory gruczołów miąższowych. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Charlesa Connora, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, profesor w Rosenberg School of Optometry na University of the Incarnate Word w San Antonio, był współautorem prospektywnego badania Blephex u 20 pacjentów z dysfunkcją gruczołów rzęskowych. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Na poziomie wyjściowym i cztery tygodnie po leczeniu badacze zastosowali skalę Efrona do oceny poziomu MGD, a pacjenci przeszli również pomiar TFBUT i odpowiedzieli na kwestionariusz OSDI. Po czterech tygodniach MGD w skali Efrona poprawiło się z 1,65 do 0,76 (p=0,01), a TFBUT poprawiło się z 3,31 do 5,47 sekundy (p=0,05). Wyniki objawów w skali OSDI poprawiły się ze średnio 43,74 do 20,33 (p=0,01).
Dr Connor i jego koledzy twierdzą, że Blephex wydaje się być alternatywą dla pacjentów, którzy nie stosują się do peelingów powiek i ciepłych okładów w domu. „Jeśli gruczoł rzęskowy jest nadal żywy, gdy usuniesz zgrubiałą tkankę na jego szczycie, będzie wydzielał, a pacjent będzie miał pozytywną odpowiedź”, mówi dr Connor. „Środek czyszczący używany na podkładce Blephex jest w zasadzie tym samym rodzajem środka, którego używamy od lat do czyszczenia powiek; jest to mydło zaprojektowane tak, aby nie powodować dużego podrażnienia oka. Oprócz oczyszczania zgrubiałej tkanki na brzegach powiek, mydło zabija również bakterie w tym miejscu. Zabieg Blephex trwa około trzech do sześciu miesięcy i nie wymaga powtórnego zabiegu.
„Zabieg Blephex nie jest nieprzyjemnym doświadczeniem dla pacjenta, pod warunkiem, że zastosuje się nieco silniejsze znieczulenie” – kontynuuje dr Connor. „Jeśli użyjesz proparakainy, jest ona trochę za słaba i pacjenci bardziej odczuwają wibracje. Natomiast w przypadku tetrakainy pacjenci mają mniejsze odczucia, więc kiedy przeprowadza się urządzenie Blephex po brzegach powiek, pacjent odczuwa mniejsze podrażnienie. Nie mieliśmy żadnego pacjenta, który twierdziłby, że zabieg jest bolesny, a najgorsze skargi dotyczyły lekkiego dyskomfortu lub łaskotania. Moje przeczucie jest takie, że stare, tradycyjne zabiegi również działają, ale pacjenci nie chcą ich wykonywać, ponieważ jest to jeszcze jedna rzecz, którą muszą dodać do codziennej rutyny. Oni albo zapominają, albo dostają lackadaisical o robieniu ich. Nie wiem, czy Blephex działa lepiej niż terapie, które stosowaliśmy tradycyjnie, ale co jest w tym miłe, to fakt, że wiem, że to już było robione. Ja lub mój personel możemy to zrobić, uzyskać wynik i nie martwić się, że pacjent pójdzie do domu i nie będzie musiał nic robić.” REVIEW
Dr Greiner przeprowadził badania finansowane przez TearScience. Dr Lewis jest udziałowcem w firmie Mibo. Dr Vora i Connor nie mają żadnych interesów finansowych związanych z jakimkolwiek produktem wymienionym w artykule.
1. Greiner JV. Long-term (3 lata) effects of a single thermal pulsation system treatment on meibomian gland function and dry-eye symptoms. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. A new system, the lipiflow, for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Intense pulsed light therapy for the treatment of evaporative dry-eye disease. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.
4.