W listopadzie ubiegłego roku American College of Cardiology i American Heart Association wydały pierwszy od 2003 roku nowy zestaw wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego. Z dnia na dzień, około 30 milionów Amerykanów więcej miało wysokie ciśnienie krwi.
Przez dziesięciolecia, wysokie ciśnienie krwi u większości pacjentów było definiowane jako 140/90 mmHg lub wyższe (pierwsza liczba mierzy skurczowe ciśnienie krwi, kiedy serce się kurczy; druga mierzy rozkurczowe ciśnienie, kiedy serce się rozluźnia).
Wytyczne obniżają próg rozpoznania wysokiego ciśnienia krwi do 130/90. Dlaczego to zmieniono?
W poprzednich wytycznych nadciśnienie rozpoznawano u osób dorosłych z ciśnieniem tętniczym większym niż 140/90, a leczenie miało na celu obniżenie ciśnienia u większości pacjentów do wartości ciśnienia skurczowego poniżej 140.
Obecne obniżenie progu diagnostycznego nadciśnienia jest uzasadnione licznymi dużymi badaniami obserwacyjnymi, które wykazały, że nawet osoby z ciśnieniem skurczowym powyżej 130 (lub rozkurczowym powyżej 80) mają zwiększone ryzyko chorób serca lub udaru mózgu.
Nowe wytyczne różnią się od poprzednich w zalecaniu leków dla dorosłych z ciśnieniem krwi pomiędzy 130/80 a 140/90, którzy mają którykolwiek z następujących czynników ryzyka: cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, chorobę sercowo-naczyniową lub 10-letnie przewidywane ryzyko choroby sercowo-naczyniowej wynoszące co najmniej 10 procent. Leki są również zalecane dla dorosłych w wieku 65 lat i starszych z ciśnieniem skurczowym 130 lub wyższym. Cele leczenia są również nowe, z celem osiągnięcia poniżej 130/80 dla wszystkich dorosłych przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe. Dla osób powyżej 65. roku życia celem jest osiągnięcie ciśnienia skurczowego poniżej 130.
Na nowe wytyczne dotyczące leczenia duży wpływ miały wyniki badania SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), które zostały opublikowane w 2015 roku. W badaniu SPRINT porównano intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego (do docelowego ciśnienia skurczowego 120) z leczeniem standardowym (do docelowego ciśnienia 140) u ponad 9 300 pacjentów z ciśnieniem skurczowym 130 lub wyższym i wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. W badaniu stwierdzono, że intensywne leczenie zmniejszyło liczbę zdarzeń związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi i zgonów spowodowanych wszystkimi przyczynami w porównaniu z leczeniem standardowym.
Jak sądzisz, dlaczego istnieje zamieszanie wśród opinii publicznej i lekarzy w związku z nowymi wytycznymi?
Co ludzie nie zdają sobie sprawy, kiedy słyszą o progach dla wysokiego ciśnienia krwi jest to, że istnieje ciągły związek między ciśnieniem krwi i ryzykiem zawału serca i udaru mózgu. Ludzie z naturalnie niższym ciśnieniem krwi mają niższe ryzyko wystąpienia tych schorzeń. Osoby z ciśnieniem krwi 130/90 mają wyższe ryzyko niż osoby z ciśnieniem 120/80 – nawet jeśli oba te pomiary były uważane za normalne w przeszłości. Tak więc nawet umiarkowanie wysokie ciśnienie krwi (poniżej dawnych progów diagnostycznych) jest niezdrowe.
Ważnym pytaniem dla praktyki klinicznej jest, czy „niższe jest lepsze” zawsze ma zastosowanie, gdy obniżamy ciśnienie krwi za pomocą leczenia farmakologicznego? Nie jest to w 100 procentach jasne. Leki mogą ratować życie, ale zbyt duża ilość leków może również prowadzić do niepożądanych konsekwencji, takich jak zawroty głowy, upadki, wysoki poziom potasu lub uszkodzenie nerek.
Najsilniejsze dowody przemawiają za intensywnym leczeniem w celu obniżenia ciśnienia krwi u pacjentów z rozpoznaniem choroby serca lub udaru.
Niektórzy lekarze twierdzą, że te wytyczne doprowadzą do tego, że lekarze będą zbyt agresywni w leczeniu. Czy uważa Pan, że to prawda? Nawet jeśli rozszerzono diagnostykę nadciśnienia tętniczego, leczenie przeciwnadciśnieniowe nie jest wskazane u pacjentów niskiego ryzyka z łagodnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym.
Zaobserwowaliśmy częstsze występowanie poszczególnych poważnych zdarzeń niepożądanych – nadciśnienia tętniczego, omdleń, zaburzeń elektrolitowych i ostrego uszkodzenia nerek – w ramieniu intensywnego leczenia w badaniu SPRINT. Mimo że intensywne leczenie SPRINT przyniosło korzyści starszym, słabym uczestnikom, klinicyści obawiają się, że uczestnicy badania byli zdrowsi od populacji ogólnej pod innymi względami, co oznacza, że możemy nie doceniać ryzyka działań niepożądanych wynikających z intensywnego leczenia ciśnienia krwi.
Klinicy i pacjenci muszą rozważyć spodziewane korzyści i ryzyko oraz wspólnie zdecydować, czy leczyć ciśnienie krwi i jak intensywnie je leczyć. W przypadku pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub z wysokim ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, większość dowodów przemawia za leczeniem farmakologicznym.
W swoim ostatnim komentarzu w JAMA Internal Medicine, Pan i Pańscy współautorzy napisaliście, że nadszedł czas, aby przyjąć „precyzyjne podejście” w podejmowaniu decyzji, kogo leczyć z powodu wysokiego ciśnienia krwi. Co masz na myśli?
Nasza grupa szacuje, że do 16,8 miliona dorosłych Amerykanów spełnia kryteria kwalifikacji do badania SPRINT i może być branych pod uwagę przy intensywnym leczeniu nadciśnienia tętniczego, w tym 51 procent z nich nie jest obecnie leczonych. Intensywne leczenie wymaga większej liczby wizyt w gabinecie, leków i inwestycji, a nie jest jasne, czy amerykański system opieki zdrowotnej ma zdolność do zapewnienia takiej ilości dodatkowej opieki.
Precyzyjne podejście może pomóc nam zidentyfikować optymalnych pacjentów – tych z najwyższą oczekiwaną korzyścią i najniższym oczekiwanym ryzykiem – i uszeregować ich pod względem ważności do intensywnego leczenia. Moja grupa rozpoczyna badanie finansowane przez NIH, badanie pomocnicze do SPRINT o nazwie „Optimize SPRINT”, mające na celu opracowanie metody identyfikacji takich pacjentów.
Jak wspomniał Pan powyżej, często słyszymy, że tylko połowa osób z nadciśnieniem tętniczym wie, że je ma, a wielu z tych, którzy wiedzą, że je ma, nie kontroluje go. Czy z biegiem czasu sytuacja uległa poprawie? Czy są jakieś niepokojące tendencje?
As we consider lower blood pressure thresholds for starting medication and investment in intensive blood pressure treatment in high-risk adults, it is important to take stock of how we are doing in terms of achieving the old „standard” goal of 140/90 mmHg.
Ostrzegającym faktem jest to, że w najnowszym badaniu w USA (2015-2016), mniej niż połowa pacjentów z nadciśnieniem miała kontrolowane ciśnienie krwi poniżej 140/90. Jest to odwrócenie tendencji, ponieważ ponad 50 procent osiągnęło kontrolę w latach 2009-2014.
.