Zaburzenie dwubiegunowe (BPD) „charakteryzuje się częstymi nawrotami, nawrotami objawów i utrzymującą się symptomatologią rezydualną. „1 Jego kluczowymi cechami jest obecność epizodów nastroju – depresji i manii lub hipomanii.
Szczyt zachorowalności na BPD u kobiet przypada na okres od 12 do 36 roku życia, który jest głównym okresem rozrodczym.1 Szacuje się, że epizody manii występują u około 25% do 30% kobiet z BPD, które są w ciąży.2 U kobiet z BPD ryzyko wystąpienia psychozy poporodowej może wynosić nawet 1 na 5, a jeszcze większe (do 40%-50%) ryzyko wystąpienia epizodu nastroju w okresie poporodowym, w tym dużej depresji niepsychotycznej.3,4
Pomaganie pacjentkom z BPD w zajściu w ciążę wymaga zrównoważenia ryzyka nawrotu epizodu maniakalnego lub depresyjnego w przypadku odstawienia leków z ryzykiem potencjalnego działania teratogennego leków. Aby rzucić światło na to kliniczne zagadnienie, Psychiatry Advisor przeprowadził wywiad z Leeną Mittal, MD, instruktorem w Harvard Medical School i dyrektorem Reproductive Psychiatry Consultation Service w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie, Massachusetts. Dr Mittal jest również dyrektorem medycznym w Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) for Moms.
Poradnik Psychiatryczny: Dziesiątki lat temu, kobiety z BPD były często doradzane, aby uniknąć ciąży z powodu ryzyka dla matki i dziecka. Na przykład Kay Redfield Jamison opisuje, że lekarz odradzał jej zajście w ciążę z powodu choroby dwubiegunowej.5 Jak to się zmieniło?
Continue Reading
Dr Mittal: Decyzję o zajściu w ciążę traktujemy jako wybór kobiety. Kobiety z BPD mają takie same wybory, jakie mają wszystkie kobiety. Dzięki planowaniu i zarządzaniu lekami i innymi metodami leczenia, kobiety z BPD są w stanie zajść w bezpieczną i zdrową ciążę.
Istnieją aspekty BPD, które mogą mieć wpływ na ryzyko nieplanowanej ciąży. Na przykład impulsywność, która często towarzyszy manii, może prowadzić do hiperseksualności, podejmowania zachowań ryzykownych, równoczesnego nadużywania substancji i stosunków bez zabezpieczenia, co prowadzi do częstszego występowania nieplanowanej ciąży u kobiet z BPD niż w populacji ogólnej.2 Celem jest pomoc kobietom w dokonaniu wyboru w zaplanowany, przemyślany sposób.6-9
Psychiatry Advisor: Jaka jest rola psychiatrów leczących kobiety z BPD w odniesieniu do planowania ciąży?
Dr Mittal: Psychiatrzy powinni rozmawiać z pacjentkami z BPD o ich celach reprodukcyjnych. Kampania Oregon Foundation for Reproductive Health zatytułowana „Jedno kluczowe pytanie „10 zaleca, aby wszyscy lekarze pytali wszystkie pacjentki w wieku reprodukcyjnym, czy planują zajść w ciążę w ciągu najbliższego roku. Jeśli odpowiedź brzmi „nie”, następnym pytaniem jest, co pacjentka robi, aby zapobiec ciąży. Jeśli odpowiedź jest twierdząca, następne pytanie brzmi: co pacjentka robi, aby przygotować się do ciąży.
To podejście jest szczególnie ważne dla psychiatrów leczących kobiety z BPD. Ujmuje ono ideę, że w ramach świadczenia usług z zakresu zdrowia psychicznego nie powinniśmy unikać dyskusji na temat zdrowia reprodukcyjnego i nie powinniśmy czekać, aż nasza pacjentka zajdzie w ciążę. Wielu psychiatrów unika jednak tych dyskusji, ponieważ nie czują, że jest to ich rola lub że nie są wystarczająco wyedukowani, aby poruszać te tematy.
Psychiatry Advisor: Jakie zasoby mogą mieć psychiatrzy, aby pomóc im wejść w tę rolę?
Dr Mittal: Psychiatrzy i położnicy mogą konsultować się z psychiatrami perinatalnymi, którzy specjalizują się w opiece nad kobietami w ciąży i po porodzie. Jednak dostęp do tego rodzaju specjalistycznej opieki może być trudny.
Jestem dyrektorem stowarzyszonym w MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), który pomaga świadczeniodawcom w identyfikacji i rozwiązywaniu problemów związanych ze zdrowiem psychicznym i używaniem substancji przez pacjentki w ciąży i po porodzie. Założyliśmy go jako zasób budowania potencjału dla lekarzy, głównie położników/ginekologów i psychiatrów, którzy leczą kobiety w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży, połogu lub po stracie.
Wiele kobiet z BPD ma tendencję do popadania w konflikt między dwoma dyscyplinami: psychiatrią i położnictwem. Wielu psychiatrów nie jest pewnych, co powiedzieć kobietom w ciąży i kieruje je do położnika/ginekologa. Jednak wielu położników/ginekologów nie zna się na lekach psychotropowych. Zapewniamy edukację i zasoby, aby pomóc tym lekarzom.
Nasz program oferuje kilka elementów. Świadczeniodawcy mogą konsultować się z nami telefonicznie lub osobiście w sprawach związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym u kobiet z zaburzeniami psychicznymi. Oferujemy łącza do zasobów, a także linki do badań, artykułów, narzędzi oceny i formularzy (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatry Advisor: W przeszłości leki psychiatryczne były wstrzymywane u kobiet z BPD w czasie ciąży z powodu obawy przed skutkami teratogennymi i innymi.11 Jakie jest obecne podejście?
Dr Mittal: Podejście do tego zagadnienia wymaga wyważenia względnego ryzyka potencjalnej teratogenności z ryzykiem przerwania leczenia, co jest decyzją wysoce zindywidualizowaną. Nie ma dwóch takich samych pacjentów. Kobieta z doskonałą stabilizacją nastroju, stosująca się do zaleceń lekarskich i z mniej ciężkim wywiadem będzie wymagała innego podejścia niż kobieta z cięższym przebiegiem choroby, częstymi epizodami lub niestosująca się do zaleceń.
Obecne badania sugerują1,2,11 że kobiety z BPD w ciąży nie powinny odstawiać leków, a jeśli muszą odstawić konkretny lek, nie powinny tego robić gwałtownie. Istnieje duże ryzyko nawrotu choroby w przypadku odstawienia leków w czasie ciąży, zwłaszcza jeśli jest to odstawienie nagłe.12,13 Świadczeniodawcy powinni aktywnie omawiać tę kwestię z pacjentami, ponieważ wiele kobiet jednostronnie odstawia leki, kiedy zdają sobie sprawę, że są w ciąży.
Nie jest również rozsądne odstawianie jednego leku i zastępowanie go innym o „bezpieczniejszym profilu reprodukcyjnym”, ponieważ kobieta otrzymuje teraz nowy środek o innej strukturze molekularnej, innej farmakokinetyce, innym profilu przechodzenia przez łożysko, a płód gromadzi nowe zagrożenia przy każdym nowym narażeniu. Lepiej jest zoptymalizować dawkę obecnie stosowanych leków i zminimalizować liczbę przyjmowanych przez kobietę środków. Niektóre leki mogą być bezpiecznie odstawione. Na przykład, jeśli kobieta bierze jeden środek w razie potrzeby na lęk i inny na sen, może być możliwe użycie tylko jednego z nich zamiast obu.
Psychiatry Advisor: Które leki lub klasy leków są najbardziej korzystne dla kobiety do stosowania w czasie ciąży?
Dr Mittal: Jedną z największych zmian w ostatnich latach jest stosunek do litu. Chociaż uważano, że zwiększa on ryzyko wystąpienia anomalii Ebsteina, obecnie uważa się, że wielkość tego efektu jest znacznie mniejsza niż wcześniej sądzono.2,14,15 Ta zmiana zrozumienia sprawiła, że lit stał się bardziej realną opcją jako stabilizator nastroju, zwłaszcza że jest on ważny w zapobieganiu psychozie poporodowej.
Lamotrygina jest lekiem pierwszego wyboru. Charakteryzuje się ona dobrym profilem bezpieczeństwa w ciąży i wiąże się z mniejszą liczbą wad rozwojowych niż inne leki przeciwdrgawkowe.2 Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ na jej metabolizm wpływają endogenne hormony ciążowe. Ponadto bezpośrednio po porodzie dawkę należy zmniejszyć do poziomu sprzed ciąży.2 Coraz więcej danych przemawiających za stosowaniem tych leków jest bardzo uspokajających. Walproinian jest obarczony większym ryzykiem teratogenności niż inne stabilizatory nastroju.14,16 Kolejną podstawową grupę stanowią atypowe leki przeciwpsychotyczne. Chociaż są to nowe leki, istnieje coraz więcej badań dotyczących ich stosowania w ciąży.2
W ciągu ostatnich dziesięcioleci zgromadzono wiele danych przemawiających za stosowaniem selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, które są również uspokajające.17,18