Chirurgiczne uwolnienie sztywnych zamrożonych barków | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle

Chirurgia mająca na celu usunięcie tkanki bliznowatej i uwolnienie przykurczy może zmniejszyć ból i poprawić funkcjonowanie sztywnych barków, które nie odpowiedziały na rehabilitację lub fizykoterapię

Ostatnia aktualizacja: Wednesday, January 26, 2005

Wprowadzenie

To są informacje, którymi można podzielić się z pacjentami, gdy rozważają chirurgiczne uwolnienie sztywności barku. Zanim jednak będzie można je zastosować w konkretnej sytuacji klinicznej, muszą być dostosowane do pacjenta, problemu i chirurga.

Program ćwiczeń w domu

Większość pacjentów ze sztywnością barku może poprawić swój komfort i funkcjonowanie dzięki programowi ćwiczeń w domu. Lekarz może rozważyć otwarte uwolnienie chirurgiczne w przypadku nielicznych sztywnych barków, których stan nie ulega poprawie przy uporczywym wysiłku związanym z ćwiczeniami.

Cel

Celem uwolnienia chirurgicznego jest przecięcie zrostów, tkanki bliznowatej i innych struktur, które mogą przeszkadzać w ruchu barku.

Alternatywy dla operacji

Zabieg ten jest zabiegiem czysto elektywnym. Alternatywą jest kontynuacja ćwiczeń lub zaakceptowanie obecnego zakresu ruchu.

Ryzyko

Otwarte uwolnienie jest operacją chirurgiczną; jako taka niesie ze sobą pewne ryzyko. Obejmują one ryzyko znieczulenia, zakażenia, uszkodzenia nerwów, uszkodzenia naczyń krwionośnych, nadmiernego rozluźnienia i niestabilności barku, utrzymującej się lub zwiększonej sztywności barku, złamania, zwiększonego bólu lub konieczności powtórnej operacji.

Po operacji

Po operacji należy bezwzględnie wznowić ćwiczenia sztywnego barku, aby zrosty nie miały okazji się zreformować.

Pomimo, że doświadczony chirurg może rozluźnić bark podczas operacji, jesteś jedyną osobą, która może utrzymać ruch w okresie gojenia. Ćwiczenia te będą musiały być kontynuowane do roku po operacji. Jeżeli ma Pan/Pani obawy co do swojej zdolności do wykonywania tego ważnego aspektu leczenia, proszę przedyskutować to z lekarzem przed podjęciem operacji.

Prawdopodobnie będzie Pan/Pani przebywał/a w szpitalu do czasu rozpoczęcia programu ćwiczeń. W momencie wypisu lekarz będzie zachęcał Panią do aktywności fizycznej oraz do unikania leków narkotycznych i nasennych. Nie będziesz mógł prowadzić samochodu przez co najmniej dwa tygodnie po tej procedurze, więc powinieneś podjąć odpowiednie kroki w celu poruszania się w tym czasie.

Kto powinien rozważyć operację

Otwarte uwolnienie chirurgiczne jest rozważane dla świadomych, wyrażających zgodę pacjentów, jeśli manipulacja nie jest wskazana lub skuteczna w przywróceniu ruchu w sztywnym barku. Podkreśla się rolę pacjenta w procesie powrotu do zdrowia.

Podejścia chirurgiczne

Rodzaj sztywności dyktuje podejście chirurgiczne do opornego na leczenie sztywnego barku.

Podejście pozorne

Zazwyczaj podchodzimy do pooperacyjnego sztywnego barku przez nacięcie, które zapewnia dostęp do poprzedniego miejsca operacyjnego. Wynika to z faktu, że najgęstsze zrosty i blizna znajdują się zwykle pod nacięciem chirurgicznym. W przypadku idiopatycznego zamrożonego barku stosuje się podejście deltopectoralne, które umożliwia dostęp do przedziału rotatorów, interfejsu ruchowego, mięśnia podłopatkowego i torebki stawowej stawu łopatkowo-ramiennego. Uwolnienie chirurgiczne jest pod wieloma względami analogiczne do uwolnienia mięśnia podłopatkowego i torebki stawowej podczas artroplastyki stawu łokciowego.

Postępujemy kolejno przez szereg różnych etapów uwalniania barku, ponownie oceniając zakres ruchu po każdym etapie. Kontynuujemy te etapy aż do uzyskania pożądanego zakresu ruchu.

Faza pierwsza

Przywrócenie interfejsu ruchowego kości ramiennej: Nasze badania MRI in vivo wykazały, że w normalnych warunkach występuje znaczne odchylenie na granicy ruchu kości ramiennej. W pooperacyjnych i pourazowych sztywnych barkach, zrosty lub „spoiny punktowe” są powszechne pomiędzy mięśniami deltoidalnym, akromionem, więzadłem coracoacromial, kością ramienną i mięśniami coracoid z jednej strony, a mankietem rotatorów i kością ramienną z drugiej. Te zgrzewy punktowe mogą praktycznie wyeliminować ruch w miejscu połączenia. Dlatego też, aby bark mógł osiągnąć swój normalny zakres ruchu, każdy obszar interfejsu musi być gładki i pozbawiony zrostów. Czasami interfejs ruchowy może być zasłonięty i trudny do zidentyfikowania.

W „całkowicie zatrzymanym barku” zaczynamy pod panewką, wiedząc, że jest ona częścią zewnętrznego aspektu interfejsu ruchowego. Przecinając nożem pod akromionem i więzadłem coracoacromial, możemy uwolnić przyległą tkankę mankietu. Poprzez rotację wewnętrzną i zewnętrzną kości ramiennej podczas tego etapu dysekcji, kontynuujemy dysekcję pod łukiem korowo-promieniowym aż do kości ramiennej. Następnie ostra dysekcja przebiega pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, uwalniając przylegający mięsień podłopatkowy.

Zniekształcenia pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym a mięśniem podłopatkowym są przyczyną znacznego ograniczenia rotacji zewnętrznej ze względu na wielkość ruchu między nimi w tym miejscu. Należy pamiętać, że splot ramienny, a zwłaszcza nerwy mięśniowo-skórne i pachowe, znajdują się w pobliżu i są narażone na uszkodzenie. Dlatego pozostajemy bocznie od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego („bezpieczna strona”), wykonując cięcie na powierzchni mięśnia podłopatkowego w trakcie rotacji zewnętrznej, a nie nurkując przyśrodkowo do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego („samobójstwo”).

W podobny sposób ostra dysekcja jest kontynuowana bocznie od panewki, aby przywrócić połączenie ruchowe między mięśniem naramiennym a mankietem rotatorów. Również w tym przypadku zaopatrzenie nerwowe, w tym przypadku gałęzie nerwu pachowego, znajdują się w obszarze interfejsu ruchowego. Unikamy ich, utrzymując ostrą dysekcję na powierzchownym aspekcie mankietu rotatorów i bliższej części kości ramiennej. Jeśli dysekcja wkracza w mięsień deltoidalny, jego zaopatrzenie nerwowe, nerw pachowy, jest zagrożone.

Faza druga

Otwarcie przedziału rotatorów: Jak wykazały nasze badania na zwierzętach, ciasnota w przedziale rotatorów może znacznie ograniczyć zakres ruchu stawu ramienno-łokciowego. Uwalniamy przedział rotatorów poprzez ostre przecięcie ścięgien mięśnia podłopatkowego i nadgrzebieniowego od ich przyczepów do podstawy kości ramiennej. Weryfikujemy kompletność tego uwolnienia, wprowadzając tępy podnośnik pomiędzy ścięgna po obu stronach wyrostka rylcowatego.

Faza trzecia

Przywrócenie długości mięśnia podłopatkowego i jego wychylenia: Mięsień podłopatkowy i torebka przednia mogą być przykurczone i zbliznowaciałe, szczególnie po wcześniejszym urazie lub operacji przedniej części barku. Wykonujemy wydłużenie ścięgna mięśnia podłopatkowego i torebki w płaszczyźnie koronowej w kształcie litery „Z”, stosując cięcie stopniowe. Nacinamy powierzchowny, boczny aspekt ścięgna na bulwiastości mniejszej w pobliżu głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Następnie dzielimy ścięgno przyśrodkowo w płaszczyźnie wieńcowej. Na koniec kończymy przyśrodkowy aspekt cięcia, przecinając pozostałe ścięgno i pochewkę przylegającą do błony maziowej kości kulszowej. Na zakończenie zabiegu zszywamy boczny koniec płata powierzchownego z przyśrodkowym końcem płata głębokiego.

Każdy centymetr wydłużenia mięśnia podłopatkowego uzyskany dzięki cięciu stopniowemu zwiększa rotację zewnętrzną o około 20 stopni. Przed zamknięciem, wykonujemy „360-stopniowe” uwolnienie ścięgna mięśnia podłopatkowego od mięśnia kruczego przedniego, nerwu pachowego poniżej, pochewki i szyjki łopatki tylnej oraz mięśnia kruczego powyżej. To uwolnienie powinno przywrócić normalne „odbijanie” i ruchy mięśnia podłopatkowego.

Faza czwarta
Uwolnienie torebki: Ciasnota torebkowa jest główną składową idiopatycznego zamrożonego barku, ale może być również główną składową pourazowych i pooperacyjnych sztywnych barków. Podczas zabiegu chirurgicznego uwalniamy napiętą torebkę tuż po bocznej stronie błony maziowej kości ramiennej. Kapsulę można uwolnić wybiórczo lub obwodowo w zależności od sztywności. Obwodowe uwolnienie torebki może być rozpoczęte przednio-górnie, a następnie przeprowadzone w dół po przedniej powierzchni panewki. Uwalniamy ostro dolną torebkę, podczas gdy palec chroni nerw pachowy. W trakcie uwalniania odsłaniamy początek mięśnia trójgłowego od bulli podłopatkowej. Wprowadzamy do stawu retraktor głowy kości ramiennej i lekko go przekręcamy, aby napiąć tylną torebkę dolną tak, aby można ją było bezpiecznie rozciąć. Przekręcając retraktor nieco bardziej z każdym odcinkiem uwalniania tylnej torebki, możemy bezpiecznie uwolnić tylną torebkę aż do początku ścięgna bicepsa na bulwce nadkłykciowej. Wydłużone ścięgno mięśnia podłopatkowego jest następnie przyszywane do torebki przymocowanej do guzka mniejszego.

Adequate release

The hallmarks of an adequate release are:

translacja głowy kości ramiennej w teście szuflady tylnej o co najmniej 1.5 centymetrów,
test „stracha na wróble” wykazujący prawie 90-stopniową rotację wewnętrzną ramienia uniesionego o 90 stopni w płaszczyźnie piersiowej zero stopni,
co najmniej 45-stopniową rotację zewnętrzną z ramieniem w pozycji bocznej oraz
całkowite uniesienie ramienia do co najmniej 140 stopni.

Po operacji

Ciągły ruch bierny i ćwiczenia

Jak tylko zabieg zostanie zakończony, umieszczamy ramię w ciągłym ruchu biernym. Wczesny ruch pozwala osiągnąć kilka celów. Zapobiega tworzeniu się zrostów lub blizny podczas krytycznego, wczesnego okresu gojenia. Demonstruje również pacjentowi, że ramię może i powinno być natychmiast poruszane. Wreszcie, wydaje się, że wczesny ruch zwiększa komfort, szybkość i kompletność powrotu ruchu. Zastosowanie ciągłego ruchu biernego po zabiegu operacyjnym jest znacznie ułatwione dzięki zastosowaniu blokady splotu ramiennego do zabiegu operacyjnego. Ten rodzaj znieczulenia może dać od 12 do 18 godzin znieczulenia pooperacyjnego, dając przebudzonemu pacjentowi możliwość obserwowania wzrostu ruchu uzyskanego w wyniku zabiegu bez odczuwania wczesnego bólu pooperacyjnego.

W pierwszej dobie po operacji pacjent wznawia ćwiczenia sztywnego barku. Każdego dnia pobytu pacjenta w szpitalu wykreślamy zakresy uniesienia (zasięgu nad głową) i rotacji na wykresach wywieszonych w sali szpitalnej pacjenta. Wykresy te (patrz rycina) stanowią pozytywne wzmocnienie postępów pacjenta.

Dobrze byłoby, gdyby przed wypisem pacjent mógł zademonstrować wygodny ruch wspomagany do 140 stopni uniesienia, 40 stopni rotacji zewnętrznej, rotacji wewnętrznej aż do osiągnięcia kciukiem punktu T12 oraz przywiedzenia poprzecznego porównywalnego z normalną stroną. Wykresy ścienne odzwierciedlają te cele przy wypisie. Dzięki temu programowi pacjent staje się centrum zespołu leczącego i jest zmotywowany do kontynuowania ćwiczeń po wypisie.

Dane z dwuletniej obserwacji dwunastu pacjentów, u których wykonano otwarte uwolnienie chirurgiczne z powodu opornych na leczenie zamrożonych barków, są zachęcające (patrz rycina).