WPROWADZENIE
Pomiar grubości błony wewnętrznej tętnicy szyjnej (carotid intima-media thickness – CIMT) za pomocą badania ultrasonograficznego pozwala wykryć pogrubienie ściany tętnicy w początkowych fazach miażdżycy, zanim dojdzie do naruszenia światła naczynia.1 Wykazano, że CIMT ma związek z występowaniem i chorobowością miażdżycy we wszystkich jej postaciach klinicznych2-4 , a czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego są predyktorami CIMT.5 Podobnie zaobserwowano, że CIMT ulega regresji po leczeniu farmakologicznym różnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.6 Dlatego CIMT jest uważana za zastępczy marker choroby sercowo-naczyniowej, niezależny czynnik ryzyka i narzędzie do wczesnego wykrywania miażdżycy.1
Głównym celem badania było określenie średniego i maksymalnego CIMT w 3 najlepiej zbadanych segmentach tętnic szyjnych w miażdżycy – tętnicy szyjnej wspólnej (CCA), zatoce szyjnej (CS) i tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) – w populacji bez znanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, aby służyć jako odniesienie dla normalnego CIMT, a także w celu identyfikacji pacjentów z większą miażdżycą w naszej populacji. Celem drugorzędowym było zbadanie czynników determinujących CIMT u osób bez tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
METODY
Od stycznia 2006 do czerwca 2008 roku 218 osób zostało zrekrutowanych spośród personelu Hospital Universitario Miguel Servet, Saragossa, Hiszpania, oraz pracowników i studentów Uniwersytetu w Saragossie, Hiszpania, ze szczególnie silnie reprezentowanym Wydziałem Medycyny, oraz programem szkoleniowym „Uniwersytet Doświadczenia” skierowanym do osób w wieku powyżej 60 lat. Celem było uzyskanie próby obejmującej co najmniej 10 mężczyzn i 10 kobiet w każdej z 6 wstępnie ustalonych grup wiekowych od 18 do 80 lat. Kryteriami włączenia do badania były: brak osobistej historii chorób układu krążenia, brak przedwczesnych chorób układu krążenia u krewnych pierwszego stopnia, spożycie papierosów poniżej 15 paczek lat (liczba papierosów wypalanych dziennie w paczkach pomnożona przez liczbę lat palenia), brak rozpoznania dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy oraz brak poważnej choroby wymagającej hospitalizacji w ciągu ostatniego roku. Od każdego uczestnika uzyskano pisemną świadomą zgodę zgodnie z protokołem zatwierdzonym przez komisję etyczną naszego szpitala.
Zebrane dane kliniczne i laboratoryjne przedstawiono w Tabeli 1. Procedura uzyskiwania tych danych została opisana wcześniej.7
Pomiar CIMT przeprowadzono w tylnej ścianie obu tętnic szyjnych za pomocą ultrasonografii w trybie B za pomocą aparatu ultrasonograficznego Acuson Sequoia wyposażonego w liniową sondę 8 cm działającą na częstotliwości 8 MHz. Wykonano obrazy 6 terytoriów: końcowego centymetra CCA, CS i pierwszego centymetra ICA po obu stronach.1 Jeden badacz (AMB), akredytowany przez laboratorium obrazowania naczyń w Academic Medical Center w Amsterdamie, Holandia, wykonał odczyty za pomocą dedykowanego oprogramowania eTRACK1.
Podmioty z BMI >30, ciśnieniem tętniczym >160/90 mm Hg, stężeniem cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) >160 mg/dl, stężeniem cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL-C) 200 mg/dl, stężeniem glukozy we krwi >125 mg/dl, stężeniem kreatyniny >2 mg/dl lub stężeniem tyreotropiny >6 µU/mL zostały wykluczone.
Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym wyrażono jako średnie (SD), natomiast zmienne bez rozkładu normalnego wyrażono jako medianę . Różnice w wartościach średnich między mężczyznami i kobietami testowano za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya. Analiza wariancji została użyta do zbadania różnic w średnich wartościach pomiędzy CCA, CS i ICA. W celu określenia, które zmienne były predykcyjne dla CIMT, zastosowano wieloczynnikowy model regresji liniowej. Ogólny model liniowy został użyty do dopasowania wartości do zmiennych niezależnie związanych z CIMT.
WYNIKI
W sumie wyselekcjonowano 221 badanych, a 138 zostało włączonych do ostatecznej analizy (64 mężczyzn i 74 kobiety). Osiemdziesięciu trzech badanych (46 mężczyzn i 37 kobiet) zostało wykluczonych z następujących powodów: 41 ze względu na LDL-C >160 mg/dl, 25 ze względu na spożycie papierosów >15 paczko-lat, 10 ze względu na BMI >30, 10 ze względu na ciśnienie tętnicze >160/90 mmHg i 2 z innych powodów.
Zmienne kliniczne, laboratoryjne i ultrasonograficzne przedstawiono w tabeli 1. Mężczyźni mieli wyższe średnie i maksymalne CIMT w porównaniu z kobietami. Różnice między płciami miały tendencję do zmniejszania się u pacjentów w wieku powyżej 50 lat (ryc. 1).
Rycina 1. Porównanie średniej maksymalnej grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej (CIMT) w grupach wiekowych w zależności od płci.
U mężczyzn górna granica normy (75 percentyl rozkładu) średniej CIMT w 6 terytoriach wahała się od 0,59 mm u osób w wieku poniżej 25 lat do 0,95 mm u osób w wieku powyżej 65 lat (tab. 2). U osób w wieku 25-45 lat wartość ta wynosiła 0,66 mm. Począwszy od 45. roku życia obserwowano znamienny wzrost CIMT. U kobiet górna granica normy dla średniej CIMT wahała się od 0,52 mm u osób poniżej 25 roku życia do 0,93 mm u osób powyżej 65 roku życia (tab. 2). Górne granice (75 percentyl rozkładu) CIMT średnich maksymalnych wartości 6 terytoriów w poszczególnych grupach wiekowych wynosiły od 0,81 mm do 1,11 mm u mężczyzn i od 0,66 mm do 1,13 mm u kobiet (tab. 3). W odniesieniu do badania według segmentów, we wszystkich grupach wiekowych i u obu płci, najwyższe średnie i maksymalne wartości CIMT odnotowano w zatoce szczękowej (tab. 2 i 3).
Wiek był głównym czynnikiem determinującym pogrubienie tętnic szyjnych wszystkich segmentów. Średnia CIMT z 6 segmentów była najsilniejszym predyktorem w modelu (adjusted r2 = 0,669). Obok wieku (b=,662; PP=,027), skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) (b=,135; P=,029) i LDL-C (b=,131; P=,029). Natomiast poziom HDL-C nie był niezależnym czynnikiem predykcyjnym. Na każdy rok życia stwierdzono wzrost średniej średniej CIMT o 0,005 mm w 6 segmentach. W przypadku średniej maksymalnej CIMT wzrost ten wynosił 0,008 mm dla 6 segmentów.
Po skorygowaniu wartości CIMT o wiek i płeć zaobserwowano dodatni związek pomiędzy pogrubieniem tętnic szyjnych a poziomem SBP i poziomem LDL-C (ryc. 2). Wzrost CIMT występował przy każdym wzroście SBP, ale był bardziej wyraźny powyżej 120 mmHg. Podobną sytuację obserwowano dla poziomów LDL-C >125 mg/dl.
Rycina 2. Szacowane marginalne średnie maksymalnej grubości intima-media szyjki macicy (CIMT) dostosowane do wieku, płci i cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDLC) według kwintyli skurczowego ciśnienia krwi (A) i szacowane marginalne średnie maksymalnego CIMT dostosowane do wieku, płci i skurczowego ciśnienia krwi według kwintyli LDL-C (B).
DYSKUSJA
Uzyskane wartości pozwalają na określenie rozkładu CIMT u osób bez tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. CIMT w tej populacji silnie zależy od wieku i, w mniejszym stopniu, od płci, dlatego przedstawiamy wartości w podziale na grupy wiekowe i płeć. Badana populacja odpowiada, ogólnie rzecz biorąc, wysokiej warstwie socjokulturowej. Uważamy jednak, że ta tendencyjność nie wpływa na wiarygodność wyników. Jako granicę normy wybraliśmy średnie i maksymalne wartości CIMT 6 segmentów szyjnych dla każdej grupy wiekowej, ponieważ zapewnia to bardziej spójne i komplementarne informacje niż dane, które wykorzystują tylko CCA.2-5 Jednak wybraliśmy 75 percentyl jako górną granicę normy w odniesieniu do innych badań populacyjnych.2,4 Nasze wartości dla normalnego mieszczą się w pierwszych 2 kwintylach rozkładu CIMT w Cardiovascular Health Study.3 W grupach w tym badaniu ryzyko zawału i udaru było bardzo niskie (1,1% / rok), ponieważ uczestnicy byli w wieku powyżej 65 lat, ze średnią wieku 72,5 lat. Z drugiej strony, nasze wartości są niższe niż wartości dla osób, u których nie rozwinęła się choroba sercowo-naczyniowa w badaniu ARIC, które miało podobny rozkład wieku jak nasza próba.2 Junyent i wsp.8 badali grupę osób z prawidłowym profilem lipidowym, ale w przeciwieństwie do naszego badania autorzy ci nie wykluczali osób z innymi czynnikami ryzyka i mierzyli tylko CCA. Wartości dla CCA w naszym badaniu były w dużej mierze zgodne z ich wartościami.8
Wiek jest główną zmienną związaną z pogrubieniem tętnic szyjnych we wszystkich segmentach, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, w naszym badaniu i w większości badań populacji ogólnej.2-5 Obserwowane zmiany nie przebiegały zgodnie z modelem liniowym. Pogrubienie CIMT jest bardziej wyraźne od 40 roku życia u mężczyzn i od 50 roku życia u kobiet, co jest zgodne z obserwacjami w innych populacjach.2 SBP i LDL-C są znacznie słabiej związane z progresją CIMT, chociaż związek ten jest silniejszy w przypadku SBP powyżej 120 mmHg i stężenia LDL-C powyżej 125 mg/dl. Wzmacnia to rolę tych 2 czynników ryzyka, nawet w zakresie obecnie nie uznawanym za patologiczny.
PODZIĘKOWANIA
Autorzy dziękują Johanowi Gortowi i Ericowi de Groot (Academic Medical Center, Amsterdam, Holandia).
FIS: PI06/0365 i RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 i Professionals With Specialist Healthcare Training (hiszpański biuletyn państwowy z 8 lipca 2005 r.).