TERMS OF USE
Eligible commercially insured patients with a valid presair® recept for Tudorza® Pressair® (aclidinium bromide inhalation powder) who present this savings card at participating pharmacies will pay $10 per 30- day supply (1 inhalator) if their out-of-pocket cost is more than $10.za 30-dniowy zapas (1 inhalator), jeśli ich koszt jednorazowy jest wyższy niż 10 USD. Pacjenci, którzy zapłacą gotówką za receptę, nie zapłacą więcej niż 10 USD za każdą receptę. Ta oferta jest ważna przez 12 użyć, a każdy inhalator liczy się jako 1 użycie. Mogą obowiązywać inne ograniczenia. Pacjent jest odpowiedzialny za ewentualne podatki. Karta traci ważność w dniu 12/31/2020. Jeśli pacjent ma jakiekolwiek pytania dotyczące tej oferty, prosimy o kontakt pod numerem 1-844-892-7872.
Nie podlega przeniesieniu, ograniczona do jednej sztuki na osobę, nie może być łączona z żadną inną ofertą. Nieważne, jeśli jest to zabronione przez prawo, opodatkowane lub ograniczone. Pacjenci, farmaceuci i osoby przepisujące leki nie mogą ubiegać się o zwrot kosztów z ubezpieczenia zdrowotnego lub od osób trzecich za jakąkolwiek część korzyści uzyskanych przez pacjenta dzięki tej ofercie.
Circassia zastrzega sobie prawo do unieważnienia, wycofania lub zmiany tej oferty, uprawnień i warunków korzystania w dowolnym momencie bez uprzedzenia. Ta oferta nie jest uwarunkowana jakimkolwiek przeszłym, obecnym lub przyszłym zakupem, w tym wkładów. Oferta musi być przedstawiona wraz z ważną receptą na lek TUDORZA PRESSAIR w momencie zakupu.
Jeśli komercyjny plan ubezpieczeniowy pacjenta nie obejmuje leku TUDORZA PRESSAIR, skorzystanie z tej oferty pozwala jego/jej dostawcy usług medycznych lub aptece na udostępnienie ograniczonych informacji niektórym sprzedawcom Circassia w celu ustalenia, czy dodatkowe środki mogą być dostępne, oraz na działanie w jego/jej imieniu w celu rozpoczęcia wszelkich procesów, które mogą być konieczne do uzyskania dostępu do tych środków.
KORZYSTAJĄC Z TEJ KARTY, UŻYTKOWNIK I FARMACEUTKA ZROZUMIEJĄ I ZGODZĄ SIĘ ZGODNIE Z TYMI WYMOGAMI KWALIFIKACYJNYMI I WARUNKAMI UŻYTKOWANIA.
INSTRUKCJE DLA FARMACEUTY DLA PACJENTA Z KWALIFIKOWANYM PŁATNIKIEM TERYTORIALNYM: Dla Pacjentów ubezpieczonych/objętych ubezpieczeniem: Przedłożyć roszczenie najpierw głównemu płatnikowi będącemu stroną trzecią, a następnie przedłożyć należne saldo do Change Healthcare jako płatnika drugorzędnego COB z kwotą odpowiedzialności pacjenta i ważnym kodem innego pokrycia 8. Zmniejszy to kwalifikujące się koszty zewnętrzne pacjenta do 10 USD za 30-dniową dostawę.
Dla pacjentów ubezpieczonych/nieobjętych: Przedłożyć roszczenie do głównego płatnika będącego stroną trzecią w pierwszej kolejności, jeżeli główne złożenie roszczenia wykazuje ograniczenia w zarządzaniu opieką (stopniowa edycja, uprzednia autoryzacja lub blokada NDC), kontynuować proces rozpatrywania roszczenia i przedłożyć należne saldo do Change Healthcare jako płatnika wtórnego COB z kwotą odpowiedzialności pacjenta i ważnym kodem innego pokrycia 3. Spowoduje to zmniejszenie kosztów out-of-pocket kwalifikującego się pacjenta do 10 USD na 30-dniową dostawę. Zwrot kosztów zostanie otrzymany od firmy Change Healthcare.
Instrukcje dla farmaceuty dotyczące pacjenta płacącego gotówką: Złożyć ten wniosek do Change Healthcare. Wymagane jest podanie ważnego kodu innego pokrycia (np. 1). Zwrot kosztów zostanie otrzymany od firmy Change Healthcare.
Wymagany prawidłowy kod innego pokrycia. W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących przetwarzania online, prosimy o kontakt z Circassia Connect pod numerem 1-844-892-7872.
Program zarządzany przez ConnectiveRx, w imieniu Circassia.
Kwalifikowalność
Możesz kwalifikować się do tej oferty, jeśli jesteś ubezpieczony przez komercyjne ubezpieczenie i twoje ubezpieczenie nie pokrywa pełnego kosztu twojej recepty, lub nie jesteś ubezpieczony i jesteś odpowiedzialny za koszt twoich recept.
Pacjenci, którzy są zapisani do stanowego lub federalnie finansowanego programu ubezpieczenia na receptę nie kwalifikują się do tej oferty. Obejmuje to pacjentów zapisanych do Medicare Part D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), Departamentu Obrony (DOD) programów lub TriCare, a pacjenci, którzy są Medicare kwalifikujących się i zapisanych w sponsorowanych przez pracodawcę grupowych planów zdrowotnych zwolnienie lub rząd subsydiowane recepty program świadczeń leków dla emerytów.
Jeśli jesteś zapisany do stanowego lub federalnie finansowanego programu ubezpieczenia na receptę, nie możesz użyć tej karty oszczędnościowej, nawet jeśli zdecydujesz się na przetwarzanie jako nieubezpieczony (płacący gotówką) pacjent.
Oferta ta nie jest ubezpieczeniem, jest ograniczona do mieszkańców Stanów Zjednoczonych i Puerto Rico, oraz do pacjentów powyżej 18 roku życia. Jeśli korzystasz z apteki wysyłkowej, prosimy o kontakt z dostawcą w celu potwierdzenia, czy ta oferta zostanie zaakceptowana.
PP-TUD-US-0051 7/19
.