Assessment of the Vasodepressor Reflex in Carotid Sinus Syndrome

W przypadku pacjentów z postacią asystoliczną wielkość odruchu wazodepresyjnego oceniano ponownie po dożylnym podaniu atropiny: u 46 pacjentów objawy utrzymywały się po podaniu atropiny (postać mieszana), natomiast u pozostałych 86 pacjentów objawy nie utrzymywały się (postać kardioinhibicyjna; ryc. 1). Przebieg SBP u pacjentów z postacią mieszaną był podobny pod względem wielkości i czasu trwania do obserwowanego u pacjentów z postacią wazodepresyjną, ale różnił się od tego obserwowanego u pacjentów z postacią kardioinhibicyjną, u których wartości SBP przed i w trakcie masażu były wyższe, a spadek SBP mniejszy (ryc. 2 i 3). Po podaniu atropiny u żadnego pacjenta nie wystąpiła asystolia, a częstość akcji serca wzrosła o podobną wielkość w obu grupach. Co ciekawe, wartości SBP wykazywały jedynie łagodne różnice między postaciami kardioinhibicyjną i mieszaną podczas wyjściowej CSM, co czyni te 2 postacie trudnymi do odróżnienia bez badania atropinowego; długość maksymalnej pauzy asystolicznej była również podobna (Tabela 3 i Rycina 3).

Dyskusja

W badaniu tym wykazano, że gdy do rozpoznania CSS wymagane jest odtworzenie objawów, obecna definicja spadku SBP o ≥50 mm Hg nie pozwoliła zidentyfikować jednej trzeciej pacjentów z izolowaną postacią wazodepresyjną (34% odsetek wyników fałszywie ujemnych). Wartość odcięcia najniższego SBP ≤85 mm Hg wydaje się bardziej odpowiednia do korelacji wazodepresji z objawami u tych starszych pacjentów, u których wyjściowe ciśnienie tętnicze było niskie do normalnego (większość przyjmowała wiele leków hipotensyjnych). Ponadto wartość ta jest zgodna z wynikami badań fizjologicznych, które wykazały, że SBP na poziomie serca, przy którym występują objawy z powodu hipoperfuzji, wynosi 80 mm Hg w pozycji stojącej.1,3 Niemniej jednak spadek SBP poniżej 85 mm Hg występuje również u większości pacjentów z pauzą asystoliczną i praktycznie u wszystkich pacjentów występuje związany z tym odruch wazodepresyjny. Czysta forma kardioinhibicyjna nie istnieje.

Testowanie atropiny było w stanie odróżnić dominującą formę kardioinhibicyjną od formy mieszanej, które są w dużej mierze nierozróżnialne, jeśli CSM jest wykonywana bez atropiny. Stwierdziliśmy, że jedna trzecia pacjentów z pauzą asystoliczną miała podobny objawowy wzór SBP do tych z izolowaną wazodepresją, kiedy kardioinhibicja wywołana przez pochwę została wyeliminowana przez atropinę. Tak więc u tych pacjentów występowały zarówno wyraźne odruchy kardioinhibicyjne, jak i wazodepresyjne, co uzasadnia zaklasyfikowanie ich do postaci mieszanej. Natomiast pozostałe 2/3 pacjentów z pauzą asystoliczną charakteryzowało się bezobjawowym spadkiem SBP o mniejszej wielkości i krótszym czasie trwania. U tych chorych dominującym odruchem był więc odruch kardioinhibicyjny. W piśmiennictwie nie ma zgodności co do tego, jak najlepiej zdemaskować odpowiedź wazodepresyjną. Zgodnie z Thomasem i wsp.9 oraz z koncepcją metody objawów przyjęliśmy utrzymywanie się objawów po podaniu atropiny. Niektórzy autorzy definiują jednak wazodepresję jako spadek SBP ≥30 lub ≥50 mm Hg wywołany przez CSM po dożylnym podaniu atropiny.12,13 Aby jeszcze bardziej zagmatwać sprawę, inni rozpoznali postać mieszaną, nie eliminując odruchu kardioinhibicyjnego.4,14-17

Długość pauzy asystolicznej, która wywołuje objawy w postaciach kardioinhibicyjnej i mieszanej, jest na ogół znacznie dłuższa niż historyczna wartość odcięcia wynosząca 3 s, przyjęta zarówno w postaciach kardioinhibicyjnych, jak i mieszanych, ale nie istnieje żadna rzeczywista wartość odcięcia (patrz Dodatek do danych). Co więcej, żadna wartość odcięcia w długości odruchu asystolicznego nie jest w stanie odróżnić postaci kardioinhibicyjnej od mieszanej.

Podczas podstawowego CSM (bez atropiny) mechanizmy wagalne i współczulne wywołane masażem mają różne wzorce czasowe początku. Pauza skurczowa jest pod kontrolą układu błędnego i występuje prawie natychmiast. Natychmiastowy spadek SBP obserwowany podczas asystolii tłumaczy się zmniejszeniem pojemności tętniczej z powodu przedłużającego się braku przepływu podczas asystolii komorowej; czas jej trwania to czas potrzebny do ponownego napełnienia łożyska naczyniowego po wznowieniu rytmu, a SBP zwykle potrzebuje kilku uderzeń serca, aby powrócić do normy.2,3 Wycofanie aktywności współczulnej jest niemal synchroniczne ze spadkiem częstości akcji serca, ale nadir całkowitego oporu obwodowego (tj. odpowiedź narządów efektorowych pośredniczona przez współczulny układ współczulny) jest jednak osiągany dopiero po ≈10 s, co wynika ze stosunkowo powolnej aktywacji neuronalnej skurczu mięśni gładkich naczyń.3,18 Początkowy spadek SBP jest wynikiem sumy tych 2 mechanizmów (asystolia wywołana przez układ nerwowy plus wycofanie układu współczulnego). Powrót SBP do wartości wyjściowej zajmuje ≈30 s w postaciach asystolii i >45 s w izolowanych postaciach wazodepresyjnych (ryc. 2). Przyczyną opóźnionego powrotu do stanu wyjściowego jest komponent wazodepresyjny odruchu.2 Dodatkową rolę może odgrywać depresja kurczliwości serca podczas powrotu do stanu wyjściowego po zatrzymaniu z powodu połączenia stymulacji błędnika i hamowania współczulnego.3

Muskarynowe działanie antycholinergiczne atropiny eliminuje asystolię i związany z hemodynamiką spadek ciśnienia tętniczego, ale nie ma wpływu na wycofanie współczulne wywołane CSM. Atropina jest stosowana w CSM od czasu pionierskich badań nad CSS,9,19,20 choć wielu lekarzy nie stosuje jej obecnie w praktyce klinicznej i badaniach naukowych. W tym badaniu po podaniu atropiny krzywa SBP u pacjentów z postacią mieszaną była dość podobna do tej obserwowanej w izolowanej postaci wazodepresyjnej (ryc. 3). Stąd nasza interpretacja, że wycofanie współczulne było składową najbardziej odpowiedzialną za spadek SBP i objawy. I odwrotnie, w postaci kardioinhibicyjnej, po wyeliminowaniu efektu hemodynamicznego wywołanego przez pauzę asystoliczną, wycofanie współczulne powodowało jedynie łagodny, późny spadek SBP do wartości zgodnych z zachowanym przepływem mózgowym, a objawy nie występowały. Podczas CSM bez leku, SBP powróciło do wartości wyjściowych w ciągu 30 s, podczas gdy na atropinie, krzywa SBP nie osiągnęła wartości wyjściowych przez >45 s. Dlatego atropina wydaje się przeceniać odruch wazodepresyjny CCS. Ponieważ atropina nie ma bezpośredniego efektu hipotensyjnego w pozycji supinacyjnej, przyczyna tego jest niepewna. Jednakże, oprócz działania muskarynowego, atropina ma złożone efekty, które są zależne od pozycji ciała. Rzeczywiście, poprzednie badania21,22 wykazały, że atropina wywiera efekt hipotensyjny w pozycji stojącej, powodując spadek SBP o 10 do 40 mm Hg u zdrowych dorosłych. Co więcej, u pacjentów z omdleniami wazowagalnymi Weissler i wsp.23,24 zaobserwowali, że atropina zwiększała rzut serca i ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej, ale nie w pozycji stojącej. Wyniki te przypisywano blokowi zwojowemu (efekt nikotynowy) o wystarczającej sile, aby zapobiec odpowiedniemu skurczowi naczyń, co powodowało zlepianie się naczyń w nogach i obszarze splanchnic. Ten sam mechanizm może być odpowiedzialny za powolny powrót BP po wyprostowanej CSM po podaniu atropiny, który obserwowano w tym badaniu. Ponieważ jednak spadek SBP w pozycji stojącej po podaniu atropiny przed CSM był niewielki, wynoszący średnio 5 mm Hg w postaciach kardioinhibicyjnych i 9 mm Hg w postaciach mieszanych (tab. 3), jest mało prawdopodobne, aby zmienił on kliniczną interpretację testu.

Wnioskujemy, że mechanizm podobny do tego, który obserwowaliśmy podczas CSM, występuje również podczas epizodów spontanicznych. Ta kwantyfikacja komponentu wazodepresyjnego ma znaczenie kliniczne, ponieważ wykazano, że terapia stymulatorem jest mniej skuteczna, gdy efekt wazodepresyjny jest duży, w porównaniu z efektem dominującej postaci kardioinhibicyjnej.11,17,25,26 W poprzednim badaniu stwierdziliśmy, że omdlenia lub omdlenia przedomdleniowe nawracały u 12% pacjentów dotkniętych dominującą postacią kardioinhibicyjną i u 58% pacjentów dotkniętych postacią mieszaną.26 Lopes i wsp.17 wykazali, że mieszana postać CSS była jedynym niezależnym predyktorem nawrotu objawów. Ponadto, przy braku wyraźnego efektu wazodepresyjnego, większość pacjentów z przedłużającą się asystolią odniesie korzyści z prostej, łatwej do implantacji i mniej kosztownej stymulacji komorowej.26 I odwrotnie, dominujące postacie wazodepresyjne mogą z nadzieją odnieść korzyści z odstawienia hipotensyjnej terapii farmakologicznej, która jest często przepisywana pacjentom z CSS ze względu na towarzyszące choroby współistniejące.7,27

Ograniczenia

Wspomniany wyżej wpływ atropiny na ciśnienie tętnicze w pozycji pionowej może być czynnikiem zakłócającym interpretację wyników CSM. Czasowa sekwencyjna stymulacja jest powszechnie akceptowaną metodą zapobiegania mylącemu wpływowi asystolii na spadek ciśnienia tętniczego wywołany przez CSM.25,28 Jest oczywiste, że czasowa sekwencyjna stymulacja przedsionkowo-komorowa znacznie zwiększyłaby złożoność tego, co w innych przypadkach jest uważane za nieinwazyjną, przyłóżkową procedurę diagnostyczną. Dlatego w praktyce klinicznej do ilościowej oceny odruchu wazodepresyjnego preferuje się podawanie atropiny, ponieważ jest to metoda prosta, nieinwazyjna i łatwa do odtworzenia.11 Almquist i wsp.28 stwierdzili podobne efekty wazodepresyjne u pacjentów z CSS poddanych stymulacji przedsionkowo-komorowej i u pacjentów przyjmujących atropinę.

Odtwarzalność efektów CSM nie była badana u pacjentów włączonych do tego badania. Odtwarzalność Metody Objawów była wcześniej przez nas testowana. W jednym z badań,29 u 42 pacjentów, u których maksymalna pauza asystoliczna podczas pierwszego CSM wahała się od prawidłowej do skrajnie nieprawidłowej, stwierdzono istotną korelację (r=0,79) z drugim masażem, wykonanym od 1 godziny do 3 miesięcy później; ponadto zgodność w zakresie prawidłowych lub nieprawidłowych odpowiedzi stwierdzono w 93% przypadków. W innym badaniu,11 u 54 pacjentów dotkniętych CSS z wydłużoną pauzą asystoliczną wynoszącą 7,7±2,1 s (zakres 3-13), CSM powtórzono po 15 miesiącach i stwierdzono pauzę asystoliczną wynoszącą 6,5±1,6 s (zakres 3-10); omdlenie odtworzono u 46 z 49 (94%) pacjentów, a omdlenie przedomdleniowe u 4 z pozostałych 5 (80%). Należy przyznać, że CSM jest testem w dużym stopniu zależnym od operatora. W tym badaniu ocena została przeprowadzona przez niewielką liczbę biegłych operatorów zgodnie z precyzyjnym, standaryzowanym protokołem w ramach zorganizowanej organizacji. Wyniki mogłyby być inne, gdyby badania przeprowadzono w innych warunkach. Ręczne ściskanie przez różnych badaczy może dać różne wyniki. Powtarzalność została zakwestionowana przez innych.30 W poprzednich badaniach stosowano metodę ssania, która, choć nie jest stosowana klinicznie, może być bardziej spójna.31

Wnioski

Obserwacje te mogą przyczynić się do wyjaśnienia fizjologii mechanizmu odpowiedzialnego za objawy. Zapewniając obiektywny pomiar wielkości odruchu wazodepresyjnego, standaryzowane wykonanie CSM zgodnie z tym protokołem pomoże lekarzom w wyborze najbardziej odpowiedniej terapii, a badaczom w projektowaniu przyszłych badań.

Footnotes

.