A Primary Care Approach to Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Differential Diagnosis of Low Back Pain
2. Mechaniczny ból pleców
3. Zapalny ból pleców
4. Infectious Causes of Low Back Pain
5. Złamania i ból pleców
6. Ból pleców i nowotwory
7. Ból pleców i nowotwory
8. Ból pleców i nowotwory
9. Funkcjonalny ból pleców
10. Publikacja „Wytyczne”. Back Pain and Malignancy
11. Referred Pain to the Lumbar Spine
12. Functional Low Back Pain
13. Published Guideline on Acute Low Back Pain
14. Surgery in Low Back Pain
15. Management of Acute Lumbar Compression Fracture
16. Management of Chronic Low Back Pain
17. Conclusions

I. Diagnostyka różnicowa bólu dolnego odcinka kręgosłupa

W tym rozdziale dokonamy przeglądu ogólnego podejścia do pacjentów z bólem pleców. Artykuł w New England Journal ładnie opisuje podejście podstawowej opieki zdrowotnej do bólu w dolnej części pleców. Kluczową ideą jest to, że kiedy spotykasz się z pacjentem z bólem pleców, myślisz nie tylko o najczęstszych przyczynach, rozważasz pełne spektrum możliwych problemów leżących u podstaw, wybierasz najbardziej odpowiednie i opłacalne badania, a następnie wybierasz najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą terapię.

W diagnostyce różnicowej bólu w dolnej części pleców głównym punktem jest to, że 97% przypadków ma podłoże mechaniczne (Rycina 1). Kiedy pacjent zgłasza się z problemem, który wydaje się być mechaniczny, może to być prawda, ale należy również wziąć pod uwagę stany zapalne, problemy infekcyjne, złamania, bóle przeniesione i czynnościowe. Ważne jest, aby nie pomijać tego etapu, ponieważ każdy z nich ma swoją własną ścieżkę postępowania i odrębne opcje leczenia.

• Mechaniczny – 97%
• Zapalny
• Aktywna infekcja
• Złamanie
• Neoplastyczny
• Referencyjny
• Funkcjonalny

Istnieją opublikowane wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Należy pamiętać, że wytyczne te zostały opracowane dla ostrego bólu w dolnej części pleców i mogą nie mieć zastosowania w przypadku przewlekłego bólu w dolnej części pleców lub nawracającego bólu w dolnej części pleców. Jednak ostry ból pleców występuje często, a wiele wniosków z tych wytycznych pozostaje aktualnych.

Innym ważnym zagadnieniem w diagnostyce bólu pleców jest: jakie są czerwone flagi dla poważnego, uleczalnego bólu pleców? Jakie są wyniki, które wymagałyby wykonania zdjęcia rentgenowskiego? Jakie są wyniki, które skłaniają do zastanowienia się nad wykonaniem rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej? W artykule opublikowanym w 1994 roku w Arthritis & Rheumatism zatytułowanym „Who You See is What You Get” („Z kim się spotykasz, takim się stajesz”) stwierdzono duże różnice w podejściu diagnostycznym w zależności od tego, czy pacjent udał się do ortopedy, reumatologa czy neurologa. W niektórych przypadkach prawie wszyscy pacjenci mieli badania MRI, a w niektórych przypadkach w zasadzie nikt nie miał badania MRI. Chodziło o to, że powinien istnieć środek, gdzie do każdego przypadku stosuje się kryteria adekwatności. Należy pamiętać, że podobną ostrożność należy zachować przy interpretacji zmian na zdjęciu rentgenowskim dolnego odcinka kręgosłupa. Chociaż pacjent może mieć nieprawidłowości w obrębie twarzoczaszki, zwężenie dysku lub spondylolistezę, zawsze potrzebna jest korelacja kliniczna, zanim przyjmie się, że są one rzeczywiście przyczyną bólu pacjenta.

Badanie fizykalne pleców, oczywiście, pozostaje kluczowe dla postawienia prawidłowego rozpoznania źródła bólu pleców.

Kwestia tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego jest ważna, zwłaszcza że badania te są bardzo czułe. W badaniu MRI często stwierdza się zmiany, które mogą być nieistotne z punktu widzenia dolegliwości bólowych pacjenta. The New England Journal of Medicine opublikował badanie, w którym przyjrzano się bezobjawowym ochotnikom pracującym w szpitalu, którzy specjalnie zaprzeczyli jakiejkolwiek historii bólu pleców. Każdy z tych ochotników miał wykonany rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Liczba osób z nieprawidłowościami na MRI była dramatyczna – w wieku 60 lat, na przykład, częstość występowania choroby zwyrodnieniowej dysku wynosiła około 92%. Należy być bardzo ostrożnym interpretując te nieprawidłowości w badaniu MRI jako przyczynę bólu pleców, ponieważ mogą one nie mieć związku z przyczyną obecnego bólu. (Zobacz dalsze omówienie tego badania w części IX).

Następne pytanie brzmi: czy diagnostyka różnicowa ma znaczenie? Na przykład, czy postępowanie w przypadku ostrego złamania kręgosłupa lędźwiowego byłoby inne niż postępowanie w przypadku nadwyrężenia? Miałoby to znaczenie, zwłaszcza że stwierdzenie złamania lędźwiowego stymulowałoby badania w kierunku osteoporozy. Ponadto można by rozważyć przepisanie kalcytoniny, mając na uwadze dowody na to, że zmniejsza ona ból w ostrym złamaniu kompresyjnym kręgosłupa. U chorego z bólem przebijającym, podobnie jak w przypadku tętniaka aorty brzusznej, endometriozy czy raka jelita grubego, korzystne byłoby oczywiście postawienie konkretnego rozpoznania.

Na końcu tej dyskusji omówimy zagadnienia dotyczące postępowania, które wykraczają poza opublikowane wytyczne, zwłaszcza że wytyczne te dotyczą ostrego bólu w dolnej części pleców. Wytyczne nie dotyczą leczenia przewlekłego bólu pleców i nie zawsze nadają się do ekstrapolacji.

W podejściu do bólu pleców ważne jest, aby myśleć anatomicznie. Przypomnijmy sobie, jak bardzo otwór międzykręgowy i korzenie nerwowe są podatne na przepuklinę krążka międzykręgowego, bodziec ze stawów czołowych i pogrubienie więzadła flavum, które są często dodatkowymi czynnikami u pacjentów ze stenozą kręgosłupa. Stawy czołowe są prawdziwymi stawami dwudzielnymi i mogą rozwijać wszystkie zmiany zwyrodnieniowe, które można zaobserwować np. w kolanie – i mogą rozwijać ostrogi na tyle duże, że mogą powodować znaczny ucisk nerwów. Należy również pamiętać, że poziomy L4-5 i L5-S1 są najczęstszymi poziomami przepukliny dysku, a więc korzenie L5 i S1 są najczęściej dotknięte. Zawsze warto pomyśleć o zaangażowanych dermatomach i o tym, gdzie prawdopodobnie wystąpi utrata odruchu, siły lub czucia.

Nerve Compression Levels and Exam Findings

• L4 Level — Inversion of foot, knee jerk, medial foot sensation.
• L5 Level — EHL dorsiflexion, No reflex loss, dorsal foot sensation.
• S1 Level — Eversion of the foot, ankle jerk and lateral foot sensation

Jakie są pewne wskazówki w wywiadzie medycznym do diagnostyki różnicowej bólu dolnego odcinka kręgosłupa? Jedną z kwestii jest charakter bólu. Klasycznym bólem, który często bierzemy pod uwagę, jest ból promieniujący. Pacjent zgłasza się z bólem pośladka, tylnej części uda i łydki, o charakterze promieniującym, strzelającym, mrowiącym i podejrzewamy u niego chorobę dysku lędźwiowego. Jest to często ból o innej jakości niż np. ból związany z neuropatią obwodową, np. neuropatią udową, która ma raczej charakter piekący. Innym najbardziej charakterystycznym rodzajem bólu jest ból trzewny lub ból przeniesiony, jak w przypadku, gdy pacjent ma kamień nerkowy. W tym przypadku ból jest typu kolkowego, z jakością crescendo i decrescendo.

Wiek i płeć pacjenta mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej dolnego odcinka kręgosłupa. U młodych pacjentów należy rozważyć osteoid osteoma, łagodny nowotwór, który ma tendencję do reagowania na aspirynę, lub zapalną chorobę jelit powodującą zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. U osób starszych należy rozważyć takie schorzenia, jak szpiczak mnogi i tętniak jamy brzusznej. Jeśli chodzi o proporcje płci, złamania osteoporotyczne i fibromialgia występują częściej u kobiet.

Kwestie wieku w bólu pleców

• Osteoid osteoma u nastolatka
• Zapalna choroba jelit u 20-latka
• Szpikielak mnogi u 70- lub 80-latka

.

• Tętniak brzucha u osób w wieku 70 lub 80 lat

Stosunek płci w bólu pleców

• Złamania osteoporotyczne częściej u kobiet
• Fibromialgia częściej u kobiet

II. Mechaniczny ból dolnego odcinka kręgosłupa

Mechaniczny ból dolnego odcinka kręgosłupa, stanowiący 97% przypadków, zasługuje na omówienie w pierwszej kolejności. Pomocne jest określenie, jakie czynniki wywołują ból. Staramy się wyodrębnić różne rodzaje mechanicznego bólu pleców, do których należą: naciągnięcie mięśni, spondylolisteza (ześlizgnięcie się jednego kręgu na drugi), przepuklina krążka międzykręgowego, choroba zwyrodnieniowa i stenoza kręgosłupa. Ból w dolnej części pleców, który nasila się podczas siedzenia może wskazywać na przepuklinę dysku lędźwiowego. Jeśli pacjent przychodzi do gabinetu z powodu bólu w dolnej części pleców i woli pozostać w pozycji stojącej podczas zbierania wywiadu, prawdopodobnie jest to osoba cierpiąca na chorobę dysku lędźwiowego. Ostry początek bólu może również pomóc oddzielić rodzaje mechanicznego bólu pleców. Ostry początek sugeruje przepuklinę krążka międzykręgowego lub ostre napięcie mięśni, podczas gdy podstępny początek pasuje do choroby zwyrodnieniowej stawów, zwężenia kręgosłupa lub spondylolistezy.

Ważnym punktem dotyczącym czynników nasilających mechaniczny ból w dolnej części pleców jest rola wyprostu kręgosłupa lędźwiowego. Rozciąganie powoduje dyskomfort szczególnie u pacjentów ze stenozą kręgosłupa. Należy poprosić pacjenta o wyprostowanie pleców na 20-30 sekund i sprawdzić, czy powoduje to ból. Ten manewr może być szczególnie pomocny, gdy mamy starszą osobę, która mówi, że po przejściu półtorej przecznicy rutynowo odczuwa ból pośladków, tylnej części ud i łydek. Kluczowa diagnostyka różnicowa dotyczy różnic między pseudoklaudycją spowodowaną zwężeniem kręgosłupa a klaudycją naczyniową. Badanie tętna pod palcami jest pomocne, ale na pewno nie rozstrzygające. Dlatego też warto jest poprosić pacjenta o wyprostowanie pleców na 20-30 sekund i sprawdzić, czy odtwarza to ból, który odczuwa podczas chodzenia. Jeśli wyprost kręgosłupa odtwarza ból, sugeruje to rozpoznanie pseudoklaudacji spowodowanej stenozą kręgosłupa.

Jakich trzech rzeczy należy szukać na zdjęciu rentgenowskim w przypadku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa? Trzy podstawowe objawy choroby zwyrodnieniowej w każdym stawie dotyczą również kręgosłupa: ostrogi, zwężenie przestrzeni stawowej i stwardnienie brzeżne. W przestrzeni międzykręgowej w rozpoznaniu zwyrodnienia dysku pomocna jest przeźroczysta linia, zwana „zjawiskiem próżni”.

W zwężeniu kręgosłupa należy pamiętać, że trzy procesy współpracują ze sobą, prowadząc do uszkodzenia rdzenia i korzeni. Swoją rolę odgrywają: tylna przepuklina krążka, przerost stawów czołowych z ostrogami i wreszcie pogrubienie więzadła flavum. Ważne jest, aby zrozumieć, w jakim stopniu rdzeń i korzenie są podatne na ucisk, ponieważ pomoże to wyjaśnić, dlaczego wielu starszych pacjentów poddawanych jest zabiegom dekompresji lędźwiowej. Mamy populację wysokiego ryzyka poddawaną długiej operacji (zwykle więcej niż jeden poziom wymaga dekompresji) i procedurze, która w wielu przypadkach daje tylko dość dobry wynik. Mimo to jest on nadal wykonywany, ponieważ stopień uszkodzenia rdzenia i korzeni może prowadzić do zaburzeń neurologicznych, nietrzymania moczu lub stolca, nie dającego się opanować bólu pleców lub kończyn, które wymagają przeprowadzenia zabiegu.

III. Zapalny ból dolnego odcinka kręgosłupa

Zapalny ból dolnego odcinka kręgosłupa stanowi tylko niewielki odsetek pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa, ale jest ważny, ponieważ początek jest wczesny, a problem trwa przez całe życie i często ma duże znaczenie funkcjonalne. Ponadto dysponujemy metodami leczenia, które mogą pomóc w zasadzie wszystkim pacjentom, a u znacznego odsetka mogą prowadzić do bardzo znacznej poprawy.

Zapalny ból dolnego odcinka kręgosłupa obejmuje grupę chorób zwanych spondyloartropatiami seronegatywnymi, które rozpoczynają się w młodym wieku, o stopniowym początku. Podobnie jak inne zapalne choroby stawów, wiążą się one z poranną sztywnością, która ustępuje po wysiłku fizycznym. Istnieje tendencja do rozwoju fuzji lędźwiowej i szyjnej z towarzyszącymi poważnymi zaburzeniami postawy. Stajemy się coraz bardziej agresywni w leczeniu pacjentów ze spondyloartropatią seronegatywną, ale nadal nie jest jasne, czy możemy zapobiec fuzji. Wiemy, że leki blokujące TNF-alfa w reumatoidalnym zapaleniu stawów, takie jak etanercept, infliksymab i adalimumab, mogą znacznie zmniejszyć nadżerkę w tej chorobie, ale nie dysponujemy jeszcze badaniami podłużnymi, które pozwoliłyby stwierdzić, czy tego rodzaju leki mogą zapobiegać fuzji w spondyloartropatiach (ale wyraźnie zapewniają znaczną poprawę w zakresie ruchu, sztywności i dyskomfortu). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliksymab (Remicade®) i golimumab (Simponi®) to leki anty-TNF dopuszczone obecnie przez FDA do stosowania w tym schorzeniu. Piąty obecnie dostępny lek anty-TNF, certolizumab (Cimzia®), nie został jeszcze zatwierdzony przez FDA do stosowania w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Obecnie zachęcamy pacjentów ze spondyloartropatią, aby nie używali poduszek podczas snu i wykonywali ćwiczenia rozciągające szyję, oczekując, że jeśli dojdzie do fuzji kręgosłupa szyjnego, będzie on w bardziej funkcjonalnej pozycji.

Fizycznym testem diagnostycznym, który powinien być częścią Twojego arsenału, jest pomiar wskaźnika Schobera. Ten prosty test pomaga nam dowiedzieć się, jak dobrze otwiera się kręgosłup pacjenta. Pacjent stoi, a Ty wykonujesz oznaczenie na poziomie „dołeczka”, czyli mniej więcej na wysokości L3. Następnie wykonujemy oznaczenie 10 cm powyżej i 5 cm poniżej, tak aby dwa najbardziej oddalone oznaczenia były oddalone od siebie o 15 cm. Następnie poproś pacjenta, aby pochylił się do przodu i dotknął palców stóp. Zmierz odległość między dwoma najdalej oddalonymi od siebie znakami. Z początkowych 15 cm odległości, te dwa znaki powinny być oddalone od siebie o co najmniej 3 cm w pozycji zgiętej lędźwiowo, tak że minimalny wskaźnik, który można uznać za prawidłowy, wynosi 18/15. Mniej niż to sugeruje, że kręgosłup nie otwiera się normalnie, co może mieć miejsce u pacjenta z istotną spondyloartropatią.

Innym badaniem, które powinno być częścią rutynowego badania pacjenta ze znaną lub podejrzewaną spondyloartropatią, jest pomiar rozszerzalności klatki piersiowej. Jest to szczególnie ważne w przypadku oceny przedoperacyjnej pacjenta, u którego występuje choroba zapalna pleców. Należy zmierzyć obwód klatki piersiowej na wysokości brodawki sutkowej u mężczyzny i pod piersią u kobiety, a różnica między maksymalnym wdechem a maksymalnym wydechem to rozszerzalność klatki piersiowej. Różnica ta powinna wynosić 3 cm lub więcej. Jeśli pacjent nie ma 3 cm rozprężenia, to istnieje większe ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych i prawdopodobnie wskazane jest skierowanie na fizjoterapię w celu instruktażu ćwiczeń rozszerzających klatkę piersiową.

Warto pamiętać o silnym aspekcie genetycznym spondyloartropatii. Nie wykonujemy rutynowo testów HLA-B27, ponieważ jest to ograniczona pomoc, ponieważ tylko 20% pacjentów z pozytywnym HLA-B27 przechodzi na jedną z tych chorób. W obecnych badaniach poszukuje się podgrup markera B27 w nadziei na zidentyfikowanie podgrupy najwyższego ryzyka.

Gdy pojawia się pytanie o zapalną chorobę kręgosłupa, należy rozważyć konstelację oznak i objawów zespołu reaktywnego zapalenia stawów (ryc. 4). Pacjenci mogą mieć charakterystyczny obraz skórny keratodermii blennorrhagica, wariantu łuszczycy krostkowej. Występująca na początku biegunka nasuwa pytanie o zakażenie Salmonella, Shigella lub Campylobacter prowadzące do reaktywnego zapalenia stawów. Kilka ostatnich doniesień wskazuje również na C. difficile jako przyczynę reaktywnego zapalenia stawów. Poprzedzające objawy ze strony układu moczowo-płciowego nasuwają pytanie o zakażenie chlamydiami. Inne elementy obrazu reaktywnego zapalenia stawów to owrzodzenia jamy ustnej, zajęcie stawów obwodowych i zapalenie oczu (zapalenie spojówek i zapalenie tęczówki).

Zapalna choroba kręgosłupa – wskazówki dotyczące reaktywnego zapalenia stawów

• Cechy układowe: objawy skórne, oczne, żołądkowo-jelitowe, GU, owrzodzenia jamy ustnej
• Zajęcie stawów obwodowych
• Infekcje (np. biegunka zakaźna, zapalenie szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej – wskazówki do zespołu Reitera). C. difficile.

Rentgenogram może wykazywać zmiany w stawie krzyżowo-biodrowym, ze zwężeniem i nadżerką, a staw krzyżowo-biodrowy może być faktycznie poszerzony we wcześniejszych stadiach choroby. W odcinku lędźwiowym kręgosłupa mogą występować zwapnienia więzadła podłużnego przedniego oraz „jasne narożniki” w przednim odcinku trzonów kręgów, odzwierciedlające proces zapalny.

IV. Infekcyjne przyczyny bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Infekcje kręgosłupa nie są częste, ale ważne, aby ich nie przeoczyć. Większość wskazówek odnosi się do identyfikacji pacjentów z wywiadem zgodnym ze zwiększonym dostępem bakterii do krążenia lub są to typowe oznaki i objawy zakażenia ogólnoustrojowego. Należy wykluczyć zakażenie u pacjentów z bólem pleców, któremu towarzyszy gorączka i/lub dreszcze, u osób przyjmujących dożylnie leki, u pacjentów dializowanych, u których niedawno przeprowadzono operację, uraz lub zakażenie skóry.

Klucze do zakażeń kręgosłupa

• Historia: gorączka, sztywność; źródło zakażenia: Dożylne przyjmowanie leków, uraz, operacja, dializa, zakażenie GU lub skóry
• Zbadanie: Tkliwość ogniskowa ze skurczem mięśni; często nie może utrzymać ciężaru ciała; ślady po igle
• Lab: łagodna niedokrwistość, podwyższone OB/CRP

V. Złamania i ból dolnej części pleców

Złamania kręgosłupa są często bardzo trudnym problemem bólowym, a także dają wskazówki co do możliwej obecności osteoporozy. U pacjentów z ciężką osteoporozą, złamania kręgosłupa mogą wystąpić bez wczesnego ostrzeżenia i bez znaczącego urazu. Pacjenci ze złamaniami kompresyjnymi kręgosłupa zazwyczaj mają wyraźne skurcze i bardzo wysoki poziom bólu. Osoby starsze, u których dochodzi do złamań kompresyjnych kręgosłupa, pozostają jedną z niewielu grup osób, które nadal przyjmujemy z powodu bólu pleców. Bardzo trudno jest teraz przyjąć kogoś z bólem pleców ze względu na kwestie przeglądu wykorzystania, ponieważ opieka nad nimi często może być wykonywana w domu. Jednak starsi pacjenci ze złamaniami kompresyjnymi kręgosłupa lędźwiowego, którzy naprawdę nie mogą się poruszać i mogą mieć ograniczone systemy wsparcia w domu, często muszą być przyjęci.

W przypadku pacjentów z bólem w dolnej części pleców, u których trudno określić przyczynę, zwłaszcza jeśli są starsi lub mają osteoporozę, należy rozważyć złamanie kości krzyżowej. Może ono nie być widoczne na standardowych zdjęciach rentgenowskich, a czasami może być nawet trudne do wychwycenia na skanach kości. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny zazwyczaj ujawniają te złamania.

W przypadku pacjentów, którzy mieli wiele złamań kompresyjnych kręgosłupa lub oporny ból po złamaniu, nowsze procedury, które mogą być rozważane to przezskórna wertebroplastyka lub otwarta kyfoplastyka. Kifoplastyka może faktycznie zwiększyć wysokość trzonu kręgu, ale wymaga nacięcia, podczas gdy wertebroplastyka jest zabiegiem przezskórnym. W literaturze z 2009 roku pojawiły się pewne wątpliwości co do skuteczności wertebroplastyki, a wskazania do tych zabiegów muszą być dokładnie przeanalizowane u każdego indywidualnego pacjenta.

VI. Ból dolnego odcinka kręgosłupa i nowotwór złośliwy

Nowotwór złośliwy obejmujący odcinek lędźwiowy kręgosłupa jest ważny do rozważenia, szczególnie u pacjentów, u których występują szczególne czynniki ryzyka, zwłaszcza wcześniejszy udokumentowany nowotwór złośliwy w innym miejscu. Ból nocny jest charakterystyczny dla nowotworu złośliwego, a wskazówki w badaniach laboratoryjnych, takie jak wysoki wskaźnik sedymentacji i niedokrwistość, sugerujące szpiczaka, są warte poszukiwania. Osteoid osteoma, który zwykle występuje u młodych osób, jest łagodnym nowotworem powodującym ból, który dobrze reaguje na aspirynę.

Cechy nowotworów złośliwych kręgosłupa

• Rozważ złośliwość: Ból nocny, Tkliwość przy wstrząsaniu
• CBC, wskaźnik sedymentacji, nieprawidłowości w elektroforezie białek

VII. Ból odnoszący się do kręgosłupa lędźwiowego

Ból odnoszący się do kręgosłupa lędźwiowego może być krytyczny w diagnostyce. Tętniak brzuszny, endometrioza, ciąża jajowodowa, kamica nerkowa, zapalenie trzustki, wrzody penetrujące, rak jelita grubego – wszystkie te choroby mogą objawiać się bólem pleców. Ważne jest, aby być wyczulonym na wskazówki wskazujące na któregokolwiek z tych maskaradników, takie jak ból typu kolkowego, utrata wagi, nieprawidłowości w badaniu jamy brzusznej i mikrohematuria.

VIII. Funkcjonalny ból dolnego odcinka kręgosłupa

Funkcjonalny ból dolnego odcinka kręgosłupa jest brany pod uwagę u pacjentów, którzy mają problemy z kompensacją lub u pacjentów, którzy mają problemy psychiatryczne. Testy Waddella są grupą testów pomocnych w identyfikacji bólu funkcjonalnego. Dwa z tych testów są najczęściej stosowane. Jednym z nich jest test rozproszenia uwagi, w którym, na przykład, pacjent potrzebuje pełnej minuty, aby znaleźć się na stole do badania pod twoją obserwacją. Jeśli następnie rozmawiasz przez telefon i odwracasz wzrok od pacjenta, z łatwością schodzi on ze stołu, aby się napić. You do see this occasionally.

The second important Waddell test is to look for anatomic versus non-anatomic patterns of pain and neurologic abnormalities (especially subjective abnormalities). Kiedy wyniki nie są zgodne z wzorcem dermatomalnym, musimy rozważyć przyczynę funkcjonalną. W takich sytuacjach warto dać pacjentowi schemat ciała i poprosić go o zaznaczenie obszarów bólu za pomocą krzyżyka, a obszarów parestezji za pomocą kropek. Wzory, które nie pasują anatomicznie, budzą obawy o związek przyczynowy funkcjonalny. Fibromialgia z bólem pleców jest często uważana za funkcjonalną, przynajmniej w sensie naszej niezdolności do zlokalizowania nieprawidłowości anatomicznie lub biochemicznie. Oczywiście, w miarę jak dowiadujemy się więcej o patofizjologii stanów takich jak fibromialgia, stany wcześniej nazywane czynnościowymi mogą mieć bardziej oczywiste biochemiczne lub biofizyczne wyjaśnienie.

Termin „czynnościowy ból pleców” nie musi sugerować zaburzeń psychiatrycznych lub malingering, ale po prostu pomaga zdefiniować ból, dla którego nie możemy zapewnić wyjaśnienia i nie daje wzór sugerujący konkretną strukturę anatomiczną jako jego przyczynę. Niektórzy pacjenci określani obecnie jako „funkcjonalni” zostaną później przeklasyfikowani, gdy dowiemy się więcej o zespole bólu pleców.

IX. Opublikowane wytyczne dotyczące ostrego bólu pleców

Wytyczne dotyczące ostrego bólu pleców zostały opublikowane w grudniu 1994 roku. Ostry ból dolnego odcinka kręgosłupa został zdefiniowany bardzo szczegółowo, co oznacza, że wytyczne te muszą być stosowane z dużą ostrożnością w przypadku bólu pleców, który nie spełnia definicji „ostrego”. Ostry ból pleców definiuje się jako trwający od 0 do 3 miesięcy i o natychmiastowym początku. Jest to zatem bardzo specyficzna grupa pacjentów.

Klasyfikacja bólu dolnego odcinka kręgosłupa – czas trwania

• ostry= czas trwania 0-3 miesiące; natychmiastowy początek
• Podostry= 0-3 miesiące trwania z powolnym początkiem
• Przewlekły= > 3 miesiące trwania
• Powtarzający się= Nawracający po okresie bezbólowym

Praca ta została wykonana przez Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), która w tym czasie aktywnie uczestniczyła w opracowywaniu wytycznych. Były to 14. wytyczne tej agencji federalnej. Dlaczego ten problem został wybrany do przeglądu? Po pierwsze, częstość występowania tego problemu jest bardzo duża – ból pleców jest 2. przyczyną wizyt u lekarza pierwszego kontaktu i 1. przyczyną wizyt u ortopedy. Po drugie, udokumentowano duże różnice w diagnostyce i leczeniu bólu pleców w poszczególnych regionach i specjalnościach, więc oferując bardziej ustandaryzowane podejście, można by zapewnić pacjentom usługi. Po trzecie, dostępna była duża liczba badań do przeglądu, chociaż niektóre z nich uznano za nieodpowiednie do włączenia. Kryteria stosowane do określenia jakości dowodów w każdym przypadku są zdefiniowane:

Panel Ratings of Evidence

• A=silne dowody oparte na badaniach (wiele istotnych &badań wysokiej jakości)
• B=umiarkowane dowody (jedno istotne badanie wysokiejjakości lub wiele odpowiednich badań)
• C=ograniczone dowody (co najmniej jedno odpowiednie badanie)
• D=panelowa interpretacja informacji, które nie spełniały kryteriów włączenia jako dowody oparte na badaniach

Wytyczne zostały stworzone w szczególności po to, aby pomóc pacjentom poprawić tolerancję aktywności i wrócić do pracy. Wytyczne te spotkały się z pewną krytyką, ponieważ mogą być sprzeczne z koncentracją pacjenta na łagodzeniu bólu. Szczególne obawy budziło wykorzystanie tych wytycznych do określenia pokrycia Workers’ Compensation.

Wytyczne były skierowane do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a paneliści uważali, że tylko niewielka liczba pacjentów prawdopodobnie będzie musiała udać się do specjalistów. Komitet ds. wytycznych miał 23 członków – lekarzy (w tym fizjoterapeutę i reumatologa), pielęgniarki, fizykoterapeutów i terapeutów zajęciowych, dwóch chiropraktyków i jednego świeckiego członka. Przejrzeli oni ponad 10 000 streszczeń i wybrali do przeglądu nieco poniżej 4000 artykułów.

W interpretacji tych wytycznych ważne jest, aby wiedzieć, że żaden z ich wniosków dotyczących diagnostyki i postępowania w ostrym bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie został poparty danymi poziomu „A” (wiele istotnych i wysokiej jakości badań – patrz Rycina 8). Istniała natomiast pewna liczba wniosków na poziomie „B” (jedno istotne badanie wysokiej jakości lub kilka adekwatnych). Nie jest to prawie taka jakość dowodów, jaką widzimy w obecnych wytycznych dotyczących postępowania w udarze mózgu lub zawale serca.

Wrażenie komitetu ds. wytycznych było takie, że przewlekły ból w dolnej części pleców stanowił mniej niż 5% pacjentów zgłaszających się z bólem pleców. W praktyce reumatologicznej odsetek ten byłby oczywiście znacznie wyższy – i te wytyczne mogą nie mieć zastosowania.

Komisja postanowiła podzielić pacjentów z ostrym bólem w dolnej części pleców na trzy kategorie (ryc. 9). Uważali oni, że aby ich zalecenia były słuszne: (1) nie miało znaczenia, czy pacjent miał chorobę fasetową lub spondylolistezę, lub dużą różnorodność innych anatomicznych nieprawidłowości, które zostały opisane w ostrym bólu dolnego odcinka kręgosłupa; oraz (2) można było ich podzielić na mających lub niemających rwy kulszowej oraz mających lub niemających czerwonej flagi (opisanej poniżej) dla poważniejszej przyczyny bólu pleców.

AHCPR Classification of Acute Low Back Pain — 3 Categories

Uważam, że te 3 kategorie są bardziej pomocne niż próba klasyfikacji według patofizjologii (tylko 15% otrzymuje ostateczną diagnozę)

1. POTENCJALNIE POWAŻNE „CZERWONE FLAGI”
2. RZEŹBA KRZYŻOWA
3. NON-SPECYFICZNE Brak objawów #1 lub #2

Zalecenia komitetu dotyczące diagnostyki ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa: Po pierwsze, zalecili, że wszyscy pacjenci potrzebują dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Jeśli pacjent nie ma czerwonych flag, to można opóźnić wykonanie RTG i innych badań o jeden miesiąc, w tym czasie u 90% pacjentów nastąpi poprawa. Czerwone flagi są wskaźnikami potencjalnie poważnej patologii kręgosłupa lub nie-kręgosłupa, lub grup pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia tych poważniejszych przyczyn. Czerwone flagi mogą odnosić się do wyników badań naczyniowych, brzusznych lub moczowo-płciowych.

Wskazania (czerwone flagi) do badania rentgenowskiego w ostrym bólu kręgosłupa.ray in Acute Low Back Pain

• Age >50
• History of malignancy
• Fever or Weight loss or elevated ESR
• Trauma
• Motor deficit
• Motor deficit Deficyt ruchu
• Sprawa sądowa/odszkodowanie
• Stosowanie sterydów
• Nadużywanie leków

Czerwone flagi identyfikują pacjentów bardziej narażonych na zakażenie, nowotworu złośliwego lub złamania, tj.czyli pacjentów, u których prawdopodobieństwo wystąpienia prostego naciągnięcia mięśni jest mniejsze. Wiek powyżej 50 lat, historia nowotworu złośliwego, gorączka, utrata wagi, podwyższony wskaźnik sedymentacji, uraz i deficyt motoryczny wszystko wydaje się logiczne w tym względzie. Postępowanie sądowe/odszkodowanie jest wymienione, ponieważ przypadki Worker’s Compensation generalnie wymagają badania RTG.

Zalecenia komitetu dotyczące tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego: Poniższa tabela zawiera przegląd wskazań do wykonania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w ostrym bólu dolnego odcinka kręgosłupa.

Indications for Imaging Studies Beyond X-Ray

• Red flags for cauda equina syndrome (e.g. drętwienie krocza, trudności w oddawaniu moczu, hiporefleksja)
• Czerwone flagi dla guza, infekcji lub złamania
• Objawy przez > 1 miesiąc i rozważana operacja
• Poprzednia operacja kręgosłupa

Jeśli u pacjenta występują objawy zespołu cauda equina, z drętwieniem krocza, trudnościami w oddawaniu moczu i/lub hiperrefleksją, wówczas konieczne jest pilne wykonanie MRI lub przynajmniej tomografii komputerowej. Obecność czerwonych flag infekcji lub złamania również prawdopodobnie będzie wymagała wykonania MRI lub tomografii komputerowej. Jeżeli objawy utrzymują się dłużej niż miesiąc i rozważana jest operacja, konieczne jest wykonanie badania obrazowego. Jeżeli pacjent był wcześniej operowany w obrębie kręgosłupa, uzasadnione jest szybsze wykonanie badań obrazowych poza zdjęciem rentgenowskim. W przypadku zlecania badania MRI u pacjenta po wcześniejszej operacji kręgosłupa warto zamówić je z gadolinem i bez gadolinu, co może pomóc w oddzieleniu starej tkanki bliznowatej od nowej przepukliny dysku.

Rozważając zlecenie, a następnie interpretację badania MRI u pacjenta z ostrym bólem w dolnej części pleców, warto przypomnieć sobie badanie omówione w części I, w którym bezobjawowi ochotnicy mieli wykonane badania MRI kręgosłupa lędźwiowego. Aby wziąć udział w badaniu, ochotnicy musieli być w wieku od 20 do 65 lat, bez dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa w wywiadzie. U ochotników w wieku powyżej 60 lat, na przykład, choroba zwyrodnieniowa dysku występowała w 90%. W innym przykładzie, 40% ochotników w wieku 35 lat miało dowody na obecność przepukliny dysku lędźwiowego. Oczywiście jest wielu pacjentów, u których nieprawidłowości w badaniu MRI odcinka lędźwiowego nie wiążą się z objawami, dlatego należy zachować ostrożność, łącząc ich ból z wynikami badania MRI, które mogą być ze sobą niezwiązane. Jeśli u pacjenta występuje lewostronny ból pleców, a w badaniu MRI stwierdza się przepuklinę po prawej stronie, wynik ten jest nieistotny dla jego prezentacji.

Zalecenia komitetu dotyczące badania krwi w ostrym bólu dolnego odcinka kręgosłupa: CBC i wskaźnik sedymentacji są wskazówkami do rozpoznania nowotworu lub zakażenia.

Zalecenia komitetu dotyczące leczenia w ostrym bólu dolnego odcinka kręgosłupa:

• Odpoczynek w łóżku, jak wykazano w licznych badaniach, nie jest pomocny, a wytyczne stanowią, że odpoczynek w łóżku trwający dłużej niż 3-4 dni jest nieproduktywny.
• Szkoła powrotna, w której pacjenci uczą się technik podnoszenia i ćwiczeń, została uznana za dopuszczalną tylko wtedy, gdy jest specyficzna dla danego miejsca pracy.
• W odniesieniu do leków komitet zauważył, że można stosować acetaminofen, niesteroidowe środki przeciwzapalne i opioidy, ale zalecił rezygnację z ogólnoustrojowych steroidów. (Pozostają pewne kontrowersje co do skuteczności krótkoterminowych doustnych kortykosteroidów w ostrej radikulopatii lędźwiowej).
• Przegląd komisji wykazał, że manipulacja kręgosłupa była skuteczna w przypadku ostrego bólu w dolnej części pleców, jeśli pacjent nie miał radikulopatii i miał objawy przez mniej niż miesiąc. Jeśli objawy trwały dłużej niż miesiąc lub jeśli radikulopatia była obecna, dane były niejednoznaczne.
• W odniesieniu do fizykoterapii, ich zalecenia stwierdzają, że miejscowe ciepło jest dobrym pomysłem, ale pacjenci mogą sami je nakładać. (Komitet nie omówił stosowania lodu, który również może być przydatny, i był bardziej negatywnie nastawiony do fizykoterapii w ostrym bólu dolnego odcinka kręgosłupa niż niektóre późniejsze artykuły. Zobacz dyskusję na temat fizykoterapii w przewlekłym bólu pleców w części XII).
• Brak wystarczających dowodów skuteczności masażu, ultradźwięków, lasera lub przezskórnej stymulacji nerwów.
• Gorsety lędźwiowe uznano za odpowiednie tylko wtedy, gdy są związane z wykonywaną pracą.
• Innymi niezalecanymi metodami były trakcja i akupunktura. Nie zalecano miejscowych iniekcji, zarówno w punktach spustowych, stawach czołowych, jak i więzadłach. (Należy pamiętać, że te komentarze dotyczyły tylko ostrego bólu w dolnej części pleców).
• Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe było opcją w przypadku obecności radikulopatii. Przy analizowaniu tych danych należy pamiętać, że wytyczne te zostały opublikowane w 1994 roku i dotyczą tylko ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa.

Oprócz tego, że pochodzą z 1994 roku, wyrażono również inne obawy dotyczące tych wytycznych, w tym obawy, które pojawiły się bardzo krótko po ich wydaniu. Wytyczne te mogą pomóc w zmniejszeniu wykorzystania promieniowania rentgenowskiego w bardzo wczesnym bólu pleców bez czerwonych flag, ale istniała szczególna obawa, że te wytyczne, często oparte na niedoskonałym wsparciu literaturowym, będą wykorzystywane do określania płatności przez firmy ubezpieczeniowe. Materson nie sądził, że dane są wystarczająco solidne, aby uzasadnić ich wykorzystanie do określenia, które zabiegi będą, a które nie będą pokrywane przez ubezpieczenie.

1994 Krytyka — Wytyczne dotyczące bólu pleców

• Wytyczne wydają się rozsądnym początkiem i mogą zmniejszyć liczbę badań u pacjentów bez czerwonych flag w pierwszym miesiącu
• Niebezpieczeństwo wykorzystania przez firmy ubezpieczeniowe w celu odmowy opieki lub nakazania zgodności z algorytmem.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Surgery in Low Back Pain

Several principles guide decisions for surgery in patients with back pain:

Surgery in Acute Low Back Pain

• 80% pacjentów z rwą kulszową wraca ostatecznie do zdrowia bez operacji
• W przypadku ciężkich, postępujące deficyty neurologiczne i brak poprawy u pacjentów z rwą kulszową lub neurogenną dysfunkcją pęcherza/jelita
• Nieprawidłowości na podstawie badania klinicznego, a następnie skorelowane z CT, MRI, EMG

Jedną z zasad jest to, że 80% pacjentów z rwą kulszową ostatecznie wraca do zdrowia bez operacji. Z tego powodu, u pacjentów z rwą kulszową bez istotnych zaburzeń neurologicznych, obserwacja jest często najrozsądniejszym postępowaniem. Drugą zasadą jest to, że ciężkie, postępujące deficyty neurologiczne, neurogenna dysfunkcja jelit lub pęcherza moczowego oraz zespół cauda equina stanowią najbardziej jednoznaczne wskazania do operacji kręgosłupa. Trzecia zasada mówi, że objawy kliniczne pacjenta muszą dobrze korelować z badaniami, takimi jak rezonans magnetyczny i elektromiogram, aby można było oczekiwać dobrego wyniku operacji dysku.

Inną wskazówką, że operacja może być konieczna, jest zwężenie kanału nerwowego większe niż 50% z wolnym fragmentem, przy jednoczesnym deficycie neurologicznym.

W związku z wysokim odsetkiem spontanicznej poprawy, staranna selekcja pacjentów jest wyraźnie konieczna dla uzyskania optymalnych wyników operacji kręgosłupa.

XI. Postępowanie w przypadku ostrego złamania kompresyjnego kręgosłupa lędźwiowego

Pacjenci z ostrym złamaniem kompresyjnym kręgosłupa lędźwiowego mogą odczuwać bardzo silny ból. Wymagają oni również badań w kierunku osteoporozy, we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem złamań o największym nasileniu. Rozpoznanie i niektóre szczegóły postępowania w tych przypadkach zostały omówione w punkcie „złamania i ból dolnego odcinka kręgosłupa” powyżej.

Zarządzanie ostrym złamaniem kompresyjnym

• Wznowienie aktywności tak szybko jak to możliwe
• Opioidy
• Kalcytonina – donosowa
• Dla najcięższych przypadków: wertebroplastyka lub kyfoplastyka (patrz dyskusja powyżej re caveats)
• Start osteoporosis work-up

Although the level of pain is often very intense, it is best to try to mobilize lumbar fracture patients early, especially since they are often elderly, and at particularly high risk from immobilization. Opioidy są często potrzebne do kontroli bólu. Wykazano, że podawana donosowo kalcytonina pomaga w zwalczaniu bólu związanego z ostrym złamaniem kręgosłupa lędźwiowego, a także przynosi pewne korzyści w zmniejszaniu resorpcji kości. U pacjentów z opornym na leczenie bólem po złamaniu kompresyjnym kręgosłupa lędźwiowego możliwe jest wykonanie wertebroplastyki i kyfoplastyki (patrz dyskusja powyżej). Badanie gęstości kości jest konieczne u zdecydowanej większości pacjentów ze złamaniem kompresyjnym kręgosłupa lędźwiowego, być może z wyłączeniem tych, u których nie występują inne czynniki ryzyka osteoporozy i którzy mieli złamania o bardzo dużej sile. Badania wykazały, że wielu pacjentów ze złamaniami w Stanach Zjednoczonych zostało wypisanych ze szpitali bez planów leczenia gęstości kości, tendencja ta, miejmy nadzieję, zostanie odwrócona.

XII. Postępowanie w przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Przewlekły ból dolnego odcinka kręgosłupa należy leczyć stosując schematy o jak najmniejszym ryzyku. U niektórych pacjentów fizjoterapia, z miejscowym zastosowaniem ciepła lub lodu (10-15 minut na/10 minut bez), w połączeniu z domowym programem ćwiczeń i edukacją w zakresie technik podnoszenia, może stanowić istotną różnicę. Ważne jest, aby pacjenci nauczyli się tolerować pewien stopień bólu, aby nie dopuścić do większej niepełnosprawności niż jest to konieczne. W jednym z ostatnich badań wykazano, że schemat fizykoterapii uzgodniony przez pacjenta i lekarza, z ustalonym terminem powrotu do pracy, pozwolił pacjentom z bólem w dolnej części pleców na szybszy powrót do pracy niż standardowa terapia.

Pacjenci, którzy wymagają leczenia przeciwbólowego z powodu bólu w dolnej części pleców, mogą być czasami leczeni acetaminofenem. Niektórzy radzą sobie dobrze z niskimi dawkami niesteroidowych środków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen, a niektórzy wymagają pełnych dawek przeciwzapalnych niesteroidowych środków przeciwzapalnych. Leki przeciwbólowe, takie jak kodeina, propoksyfen i oksykodon, mają swoją rolę, ale wymagana jest selekcja pacjentów i ostrożność.

W próbach uniknięcia przewlekłej terapii narkotycznej, przewlekły ból promieniowy, w przeszłości, był często leczony amitryptyliną. Lek ten ma jednak wiele wad, zwłaszcza antycholinergiczne działania niepożądane, które są szczególnie uciążliwe w tej często starszej populacji. U tych pacjentów, którzy nie radzą sobie dobrze pomimo terapii, zabiegów fizykalnych, acetaminofenu i niesteroidowych środków przeciwzapalnych, obecnie częściej stosujemy gabapentynę u osób z utrzymującym się bólem spowodowanym uciskiem nerwu. Gabapentyna wydaje się być lepiej tolerowana niż amitryptylina, ale może powodować obrzęk kostek, senność i nudności. Gabapentyna nie jest specjalnie wskazany do bólu pleców lub rwy kulszowej w jego etykiecie FDA. Inne leki stosowane w opornej rwie kulszowej „off label” obejmują karbamazepinę i inne leki przeciwpadaczkowe, takie jak pregabalina (Lyrica®). Duloksetyna (Cymbalta®), jest doustnym podwójnym inhibitorem wychwytu zwrotnego, który zwiększa poziom zarówno serotoniny jak i noradrenaliny, i również była próbowana „off label” dla opornego bólu pleców i rwy kulszowej.
W przypadku zapalnego bólu pleców, ważne jest, aby pacjenci rozpoczęli ćwiczenia rozciągające i wzmacniające. Jeśli występuje zajęcie ściany klatki piersiowej, ważna jest fizjoterapia klatki piersiowej. Unikanie poduszek pod szyją podczas snu może pomóc, aby kręgosłup szyjny, jeśli się połączy, połączył się w bardziej funkcjonalnej pozycji. Niesteroidowe środki przeciwzapalne są przydatne w tych przypadkach. Sulfasalazyna i metotreksat były standardem w cięższych przypadkach. Jak wspomniano powyżej w części „spondyloartropatie seronegatywne”, Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliksymab (Remicade®) i Golimumab (Simponi®) są lekami anty-TNF obecnie zatwierdzonymi przez FDA do stosowania w łuszczycowym zapaleniu stawów kręgosłupa i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.

XIII. Wnioski

Poniżej przedstawiono przegląd kluczowych punktów w ocenie bólu w dolnej części pleców:

Przegląd — Podejście do bólu pleców

• 97% ostrych przypadków ma przyczynę mechaniczną i ustąpi w ciągu 4 tygodni — należy wcześnie rozważyć różnorodność innych przyczyn
• 3% często wymaga specyficznego leczenia
• Wczesne rozpoznanie ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa w przypadku pojawienia się czerwonych flag, Stosowanie MRI i CT jest rozsądne i często może opóźniać

Podsumowując, 97% pacjentów z bólem pleców będzie miało przyczynę mechaniczną i większość z nich szybko się poprawi, ale inne potencjalne przyczyny muszą być rozważone wcześnie. Wiele z tych innych rodzajów bólu pleców wymaga bardzo specyficznego podejścia do terapii, dlatego muszą być one wcześnie wykluczone. Czerwone flagi” dla wczesnego prześwietlenia oraz wczesnej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego powinny być poszukiwane już w momencie zgłoszenia się pacjenta. Należy pamiętać, że wielu pacjentów nie potrzebuje zdjęć rentgenowskich, a wielu innych nie potrzebuje tomografii komputerowej ani rezonansu magnetycznego. Poza kosztami, te ostatnie badania są zbyt czułe i często ujawniają nieprawidłowości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, które nie są przyczyną bólu pacjenta. Sposoby leczenia ostrego bólu pleców często różnią się od tych stosowanych u osób z bólem przewlekłym. Staranne wczesne zwrócenie uwagi na zróżnicowane możliwości diagnostyczne oraz staranny dobór pacjentów do poszczególnych metod leczenia zmaksymalizuje sukces terapeutyczny.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Review.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K and Ciol MA: Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Zaktualizowano: 9/6/2009

Autorzy

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College

.