Dla pacjentów z cukrzycą i neuropatią, częściowa amputacja pierwszego promienia może prowadzić do mniej niż optymalnych wyników. Mając to na uwadze, autorzy omawiają pojawiające się spostrzeżenia z literatury i przedstawiają fascynujące studium przypadku, które ilustruje kluczowe rozważania dotyczące wyboru między częściową amputacją a bardziej proksymalnymi procedurami.
Cukrzyca, szczególnie w połączeniu z neuropatią, jest chorobą, która predysponuje dotknięte nią osoby do kaskady owrzodzeń kończyn dolnych, zakażeń i amputacji. Złożona natura biomechaniki kończyn dolnych jest zagrożona przez naturalny postęp tej choroby. Miopatia, tendinopatia i zmiany autonomiczne, które prowadzą do zmian skórnych, mogą powodować uszkodzenia zarówno kształtu, jak i funkcji stopy. Nieodłącznie biomechanika pierwszego promienia predysponuje pacjentów z neuropatią cukrzycową do złamania głowy kości podśródstopia.
Częściowe amputacje pierwszego promienia u pacjentów z cukrzycą i współistniejącą neuropatią obwodową mają stosunkowo złe wyniki pooperacyjne. Często amputacje te prowadzą do bardziej proksymalnych amputacji stopy, a nawet do utraty kończyny. Jako chirurdzy stopy i stawu skokowego dążymy do zachowania jak największej części kończyny, gdy pacjent zgłasza się z zakażoną raną, zgorzelą lub innymi schorzeniami stopy wymagającymi ewentualnej amputacji. Plan operacyjny powinien uwzględniać pooperacyjne implikacje biomechaniczne w celu uniknięcia kaskady amputacji, które zwiększają zachorowalność, komplikacje anestezjologiczne i ponowne przyjęcia do szpitala, co przyczynia się do długiego pobytu w szpitalu.
W przypadku częściowej amputacji pierwszego promienia, opcja amputacji śródstopia jest tą, która oferuje pacjentowi stopę z dużo mniejszym biomechanicznym ryzykiem ponownego owrzodzenia w dłuższej perspektywie. Samodzielna amputacja pierwszego promienia nie zawsze jest najlepszą decyzją, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę funkcjonalność i zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju przyszłych ran. Ryzyko przykurczu mniejszego palca, owrzodzenia transferowego i owrzodzenia dystalnego palca przy częściowej amputacji pierwszego promienia są dobrze udokumentowanymi powikłaniami, które mogą prowadzić do rozpadu skóry i późniejszej amputacji.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
Zgodność piśmiennictwa dotycząca wskaźników powodzenia częściowej amputacji pierwszego promienia jako procedury wstępnej u pacjentów z cukrzycą typu 2 i neuropatią obwodową jest zniechęcająca.
Ostatnie 11-letnie retrospektywne badanie 59 pacjentów z cukrzycą i neuropatią obwodową wykazało 42,4-procentowy wskaźnik powtórnej amputacji po częściowej amputacji pierwszego promienia w tej populacji pacjentów.2 Systematyczny przegląd łącznie 435 amputacji wykazał również, że u jednego na pięciu pacjentów poddanych częściowej amputacji pierwszego promienia dochodziło do bardziej proksymalnej amputacji z powodu rozpadu tkanki wtórnie do niestabilności biomechanicznej.3 Ponadto badania wykazały, że szczytowe siły podeszwowe podczas chodzenia wzrastają w okolicy pierwszego promienia po amputacji haluksa.4
W związku z tym musimy porównywać względne korzyści wynikające z zachowania funkcji w stosunku do zachowania promienia u każdego pacjenta. Głównym celem amputacji u pacjentów z cukrzycą jest funkcja i może to pociągać za sobą wykonanie bardziej proksymalnej amputacji w celu uzyskania bardziej funkcjonalnej kończyny.1 Attinger i Brown odnieśli się do tego, że przy zespołowym podejściu ratowanie kończyny może ułatwić 64-procentowy wskaźnik poruszania się i 80-procentowy wskaźnik przeżycia dwuletniego.1 Zauważają oni również, że amputacja poniżej kolana doprowadziła do podobnego wskaźnika ambulatoryjności, ale niższego wskaźnika przeżycia dwuletniego wynoszącego 52 procent.
Wykorzystanie dodatkowych metod gojenia ran, takich jak terapia podciśnieniowa (negative pressure wound therapy, NPWT) z podawaniem preparatu, może być korzystne dla pacjentów poddawanych seryjnemu oczyszczaniu.5 W badaniu z udziałem 162 pacjentów stwierdzono, że pooperacyjne zastosowanie NPWT w leczeniu złożonych ran stopy cukrzycowej wiąże się z wyższym odsetkiem zagojonych ran, szybszym gojeniem i potencjalnie mniejszą liczbą ponownychamputacji w porównaniu ze standardowymi opatrunkami typu „mokre na suche”.6
Jeśli tkanka wykazuje jakiekolwiek oznaki niewydolności naczyniowej, tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) jest realną, prostą i nieinwazyjną opcją. Kilka badań potwierdza, że HBOT może być stosowana jako leczenie wspomagające w leczeniu ran stopy cukrzycowej. Jedno z badań z udziałem 94 pacjentów wykazało 52-procentowy odsetek wyleczeń w rocznej obserwacji u pacjentów, u których stosowano HBOT, w porównaniu z 29-procentowym odsetkiem wyleczeń w grupie kontrolnej.7 Ponadto HBOT wiąże się z bardzo niskim odsetkiem powikłań w literaturze.7
Korzystaj z tych dodatkowych środków, gdy tylko jest to konieczne, zwłaszcza w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Pacjenci są najbardziej narażeni na dodatkowe amputacje tej samej kończyny w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po pierwotnej amputacji.2 Dlatego rozsądne jest opracowanie odpowiedniego, a czasem agresywnego protokołu leczenia pooperacyjnego u tych pacjentów wysokiego ryzyka.
Czynnikiem ograniczającym osiągnięcie funkcjonalnego poziomu amputacji może być często zrozumienie sytuacji i dowodów przez pacjenta. Bardzo trudne może być edukowanie pacjenta na temat ewentualnej konieczności amputacji palców, które wydają się normalne, nie są zakażone i nie powodują bólu. Dokładne omówienie aktualnej sytuacji pacjenta i edukowanie go w sposób, który dostarczy mu tych samych dowodów, którymi dysponujesz jako lekarz, często pomoże w rozwoju opieki we właściwym kierunku.
Lekarz nie powinien lekceważyć zdolności laika do zrozumienia biomechanicznych następstw amputacji pierwszego promienia i znaczenia rozważenia wszystkich dostępnych opcji chirurgicznych w celu osiągnięcia najlepszego długoterminowego wyniku. Ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, że zachowanie kończyny poprzez wykonanie wolnego płata, przeszczepu skóry lub innej procedury zachowującej kończynę nie zawsze jest najlepszą opcją leczenia, zwłaszcza jeśli mieli częściową amputację pierwszego promienia. Kuszące jest skorzystanie z opcji, która pozwala zachować większą część kończyny. Jednak w wielu przypadkach wykonanie bardziej proksymalnej amputacji, zwłaszcza u stosunkowo młodszego pacjenta, który jest aktywny, zapewnia lepszą formę i funkcję oraz prowadzi do bardziej pożądanego wyniku w perspektywie długoterminowej.
Studium przypadku: How A Proximal Amputation Preserved Function After First Ray Amputation
Następujący opis przypadku skupia się na wykonaniu bardziej proksymalnego zabiegu po amputacji pierwszego promienia w celu zachowania funkcji stopy i uniknięcia ponownego owrzodzenia w przyszłości.
41-letni mężczyzna z historią choroby źle kontrolowanej cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i 25-letnią historią palenia tytoniu zgłosił się do naszego trzeciorzędowego ośrodka leczenia ran w czerwcu 2015 roku. Jego główną skargą było nowe przebarwienie na prawej stopie. Pacjent miał dwutygodniową historię stopniowego pogarszania się zaczerwienienia, obrzęku i bólu prawego halluksa.
Pacjent przedstawił subiektywną gorączkę i dreszcze i zaprzeczył urazowi lub jakimkolwiek innym zdarzeniom wywołującym. Poziom glukozy w jego krwi wyrywkowo pobranej z palca wynosił 493. Haluks był chłodny w dotyku, ale jego badanie naczyniowe ujawniło trójfazowe sygnały na tętnicach grzbietowo-podeszwowych, piszczelowych tylnych i okostnej na ręcznym Dopplerze. Zdjęcia radiologiczne nie wykazały obecności gazu w tkankach miękkich ani żadnych zaburzeń korowych w powiązanych kościach. Przedoperacyjne badania laboratoryjne wykazały leukocytozę 25 100, podwyższony poziom glukozy 505, hemoglobinę A1C 13,3 i białko C-reaktywne (CRP) 284 mg/L. Po tym jak pacjent zaczął otrzymywać kroplówkę z insuliną, zabraliśmy go na salę operacyjną w celu pilnego nacięcia i drenażu z możliwą amputacją haluksa.
Lewe zdjęcie początkowej prezentacji klinicznej pokazuje martwicę pierwszego promienia i rumień grzbietowy z proksymalnymi smugami.
Natychmiastowa operacja zakończyła się amputacją prawego haluksa na poziomie stawu śródstopno-paliczkowego (MPJ) z usunięciem wszystkich zainfekowanych i martwiczych tkanek miękkich. Tkanka podstawowa była zaskakująco zdrowa, biorąc pod uwagę stan pacjenta. Śródoperacyjnie, pacjent miał wystarczające krwawienie bez oznak głębokiego ropnia. Dwa dni później, pacjent powrócił na salę operacyjną w celu ponownego mostkowania i częściowej resekcji pierwszego śródstopia. Poniższe zdjęcie po prawej stronie przedstawia wygląd stopy po częściowej resekcji pierwszej kości śródstopia i dokładnym debridement.
Cztery dni po tym drugim zabiegu pacjent miał wykonany angiogram prawej kończyny dolnej, który wykazał drożny spływ trójnaczyniowy do stopy. Kończyna dolna wykazała drożną tętnicę udową powierzchowną z drożnymi naczyniami okostnej, piszczelowej tylnej i piszczelowej przedniej rozciągającymi się w dół kończyny i poza kostkę, aby dostarczyć odpowiedni przepływ do stopy.
Trzy dni po angiogramie, pacjent powrócił na salę operacyjną w celu dalszego usuwania zmian i dodatkowej resekcji pierwszej kości śródstopia z zastosowaniem NPWT z instylacją normalnej soli fizjologicznej.
Plan ostatecznego zamknięcia obejmował dyskusję z naszym multidyscyplinarnym zespołem klinicznym, w tym z chirurgią plastyczną. Zaplanowaliśmy użycie wolnego płata do zamknięcia dużej rany chirurgicznej, która pozostała po seryjnym oczyszczaniu. Planowanie przed wolnym płatem zawierało mapowanie żylne kończyny dolnej, jak również badania koagulacyjne. Omówiliśmy również szczegółowo procedurę z pacjentem i jego rodziną.
Kiedy pewne czynniki ryzyka zmieniają plan chirurgiczny z procedury wolnego płata na TMA
Powtórne zbadanie budowy stopy tego pacjenta skłoniło nas do rewizji naszego planu. Lewe zdjęcie odpowiednio pokazuje przykurcze cyfrowe obecne już w mniejszych palcach stopy pacjentki. Skurcze te nieuchronnie doprowadzą do powstania ran na dystalnych końcach palców, na grzbietowej stronie stawów międzypaliczkowych bliższych i w okolicach podśródstopia. Ponadto, biorąc pod uwagę intensywne używanie tytoniu przez pacjenta, zauważyliśmy zwiększone ryzyko niepowodzenia płata i zdecydowaliśmy się na amputację nadgarstka.
Wykonaliśmy amputację nadgarstka, zamknęliśmy ranę głównie z minimalnym napięciem i umieściliśmy pacjenta w szynie tylnej. Częste codzienne zmiany opatrunków umożliwiły nadzór nad powikłaniami pooperacyjnymi. W momencie zamknięcia rany posiewy po debridatach były ujemne. Zarówno patologia kości jak i posiewy z czystego marginesu pierwszej kości śródstopia nie wykazały zapalenia kości.
Podczas obserwacji w klinice pooperacyjnej, miejsce nacięcia pacjenta zaczęło stopniowo wykazywać oznaki nieoptymalnego gojenia. Natychmiast rozpoczęliśmy HBOT w celu złagodzenia postępu martwicy miejsca nacięcia.
Pacjent ukończył wiele nurkowań HBOT z zauważalną poprawą w prawej stopie. Mała ziarnista rana była obecna na przyśrodkowym przodostopiu, ale zagoiła się bez problemów dzięki miejscowej pielęgnacji rany. Zdjęcie poniżej po lewej stronie przedstawia stopę miesiąc po amputacji śródstopia z zastosowaniem HBOT.
Obecnie pacjent zakończył leczenie HBOT i kontynuuje regularne kontrole w naszym centrum leczenia ran. Pacjent jest obecnie w cukrzycowym bucie odciążającym, a my ostatecznie dopasujemy mu but na zamówienie. Ocenimy potrzebę wydłużenia ścięgna Achillesa, jeśli w trakcie obserwacji pojawi się przykurcz.
Wnioski
Chociaż zachowanie stopy i kończyny pozostaje ważnym celem każdej operacji, ten opis przypadku ilustruje, że wykonanie bardziej proksymalnej amputacji może skutkować bardziej funkcjonalnie korzystną kończyną. Ponadto, biorąc pod uwagę historię używania tytoniu przez tego konkretnego pacjenta, wykonanie rozległej operacji, takiej jak zabieg z użyciem wolnego płata, byłoby bardziej prawdopodobne, że nie powiedzie się i potencjalnie doprowadzi do dalszej amputacji.
Ponadto, główną motywacją w wielu nagłych przypadkach, takich jak wspomniany przypadek, jest wyeliminowanie infekcji i jest to często środek ratujący życie. Seryjne usuwanie rany umożliwia ponowne zbadanie tkanki pierwotnej i służy do sekwencyjnego wyprowadzania pacjenta z zakażonego i zagrożonego stanu rany. Kiedy pacjent jest już wolny od infekcji, klinicyści mogą rozważyć dodatkowe metody leczenia, aby przyspieszyć ziarninowanie rany i wydłużyć czas gojenia.
Dr Tawancy jest rezydentem drugiego roku w MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Program.
Dr Elmarsafi jest drugorocznym rezydentem w Division of Podiatric Surgery w MedStar Washington Hospital Center w Waszyngtonie.
Dr Garwood jest trzeciorocznym rezydentem w INOVA Fairfax Residency Program w Falls Church, Va.
Dr Steinberg jest profesorem w Georgetown University School of Medicine i dyrektorem programu rezydencji podiatrycznej w MedStar Washington Hospital Center.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputacja i poruszanie się u pacjentów z cukrzycą: Funkcjonowanie jest celem. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence of repeat amputation after partial first ray amputation associated with diabetes mellitus and peripheral neuropathy: an 11-year review. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence of re-amputation following partial first ray amputation associated with diabetes mellitus and peripheral sensory neuropathy: a systematic review. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Increased foot pressures after great toe amputation in diabetes. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negative pressure wound therapy with instillation: international consensus guidelines. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: A multicenter, randomized controlled trial. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
W celu dalszej lektury, patrz „Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” w numerze Podiatry Today z czerwca 2014 r. lub „Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” w numerze z marca 2013 r.
Aby zwiększyć komfort czytania, sprawdź Podiatry Today na iPadzie lub tablecie z systemem Android.