Une approche de soins primaires du diagnostic et de la prise en charge de la lombalgie

1. Diagnostic différentiel de la lombalgie
2. Lombalgie mécanique
3. Lombalgie inflammatoire
4. Causes infectieuses de la lombalgie
5. Fractures et lombalgie
6. Lombalgie. Back Pain and Malignancy
7. Douleur référée à la colonne lombaire
8. Lombalgie fonctionnelle
9. Directives publiées sur la lombalgie aiguë
10. Chirurgie de la lombalgie
11. Prise en charge de la fracture de compression lombaire aiguë
12. Prise en charge de la lombalgie chronique
13. Conclusions

I. Diagnostic différentiel de la lombalgie

Cette discussion passera en revue l’approche globale des patients souffrant de douleurs dorsales. Un article du New England Journal passe joliment en revue l’approche des soins primaires de la lombalgie. L’idée clé est que lorsque vous voyez un patient souffrant de douleurs dorsales, vous allez réfléchir au-delà des causes les plus courantes, envisager l’ensemble des problèmes sous-jacents possibles, choisir les études les plus appropriées et les plus rentables, puis sélectionner la thérapie la plus sûre et la plus efficace.

Dans le diagnostic différentiel de la lombalgie, le point principal est que 97% des cas sont mécaniques (figure 1). Lorsqu’un patient présente un problème qui semble susceptible d’être mécanique, il se peut bien que ce soit le cas, mais vous devez également envisager les conditions inflammatoires, les problèmes infectieux, les fractures, les douleurs référées et fonctionnelles. Il est important de ne pas sauter l’étape de la prise en compte de ces éléments, car chacun d’eux a sa propre voie de travail et des options de traitement distinctes.

• Mécanique – 97%
• Inflammatoire
• Infection active
• Fracture
• Néoplasique
• Référée
• Fonctionnelle

Il existe des directives publiées pour le diagnostic et le traitement de la lombalgie. Notez que ces lignes directrices ont été élaborées pour la lombalgie aiguë et qu’elles peuvent ne pas s’appliquer à la lombalgie chronique ou à la lombalgie récurrente. Cependant, les lombalgies aiguës sont fréquentes et bon nombre des conclusions de ces lignes directrices restent pertinentes.

Une autre question importante dans le diagnostic de la lombalgie est la suivante : quels sont les signaux d’alarme pour une lombalgie grave traitable ? Quels sont les résultats qui nécessitent une radiographie ? Quelles sont les constatations qui vous feraient penser à faire une IRM ou un scanner ? Un article paru en 1994 dans Arthritis & Rheumatism intitulé « Who You See is What you Get » (Qui vous voyez est ce que vous obtenez) a révélé de grandes variations dans l’approche diagnostique, selon que vous alliez chez un orthopédiste, un rhumatologue ou un neurologue. Dans certains cas, presque tous les patients ont subi une IRM et dans d’autres cas, pratiquement personne n’a subi d’IRM. L’idée est qu’il devrait y avoir un juste milieu, où des critères de pertinence sont appliqués à chaque cas. Notez qu’un niveau de prudence similaire doit être appliqué à l’interprétation des changements sur les radiographies du bas du dos. Bien que le patient puisse présenter des anomalies des facettes, un rétrécissement discal ou un spondylolisthésis, une corrélation clinique est toujours nécessaire avant de supposer que ces éléments sont réellement la cause de la douleur du patient.

L’examen physique du dos, bien sûr, reste essentiel pour poser un diagnostic correct de la source de la douleur dorsale.

La question du scanner et de l’IRM est importante, notamment parce que ces tests sont très sensibles. Il y a souvent des résultats sur une IRM qui peuvent être sans rapport avec la douleur du patient. Le New England Journal of Medicine a publié une étude portant sur des volontaires asymptomatiques qui travaillaient dans un hôpital et qui niaient expressément tout antécédent de mal de dos. Chacun de ces volontaires a subi une IRM lombosacrée. Le nombre de ceux qui présentaient des anomalies à l’IRM était spectaculaire – à 60 ans, par exemple, l’incidence de la maladie dégénérative du disque était d’environ 92 %. Il faut être très prudent lorsqu’on interprète ces anomalies à l’IRM comme étant la cause du mal de dos, car ces résultats peuvent être sans rapport avec la raison de la douleur actuelle. (Voir une discussion plus approfondie de cette étude dans la section IX).

Votre prochaine question est : est-ce que le diagnostic différentiel a de l’importance ? Par exemple, la gestion d’une fracture lombaire aiguë serait-elle différente de la gestion d’une foulure ? Ce serait important, surtout parce que la découverte d’une fracture lombaire stimulerait un bilan de l’ostéoporose. En outre, on pourrait envisager de prescrire de la calcitonine, car il est prouvé qu’elle diminue la douleur de la fracture aiguë par compression de la colonne vertébrale. Pour le patient présentant une douleur référée, comme dans le cas d’un anévrisme de l’aorte abdominale, d’une endométriose ou d’un carcinome du côlon, il serait évidemment bénéfique de poser le diagnostic spécifique.

Vers la fin de cette discussion, nous aborderons les questions de prise en charge qui vont au-delà des directives publiées, notamment parce que les directives sont spécifiques à la lombalgie aiguë. Les directives n’abordent pas le traitement de la lombalgie chronique, et elles ne se prêtent pas toujours à l’extrapolation.

En abordant la lombalgie, il est important de penser anatomiquement. Rappelez-vous combien le foramen intervertébral et les racines nerveuses sont vulnérables à la hernie discale, à l’épaufrure des articulations facettaires et à l’épaississement du ligamentum flavum, qui sont souvent des facteurs additifs chez les patients atteints de sténose vertébrale. Les articulations facettaires sont de véritables articulations diarthrodiques et peuvent développer toutes les modifications de l’arthrose que l’on peut observer, par exemple, dans le genou – et peuvent développer des éperons suffisamment importants pour provoquer une compression nerveuse significative. Rappelez-vous également que L4-5 et L5-S1 sont les niveaux les plus courants de hernie discale, de sorte que les racines L5 et S1 sont les plus fréquemment touchées. Il est toujours utile de penser aux dermatomes impliqués, et à l’endroit où une perte de réflexe, de force ou de sensation est susceptible de se produire.

Niveaux de compression nerveuse et résultats de l’examen

• Niveau L4 — Inversion du pied, secousse du genou, sensation médiane du pied.
• Niveau L5 — Dorsiflexion EHL, pas de perte de réflexe, sensation dorsale du pied.
• Niveau S1 — Eversion du pied, secousse de la cheville et sensation latérale du pied

Quels sont les indices dans l’histoire médicale pour le diagnostic différentiel de la lombalgie ? Une question est le caractère de la douleur. La douleur classique à laquelle on pense souvent est la douleur radiculaire. Un patient se présente avec une douleur dans la fesse, la partie postérieure de la cuisse et le mollet, avec une qualité de rayonnement, de tir, de picotement, et vous suspectez une discopathie lombaire. Cette douleur est souvent d’une qualité différente de celle d’une neuropathie périphérique, par exemple une neuropathie fémorale, qui a tendance à être plus brûlante. L’autre type de douleur le plus caractéristique est la douleur viscérale ou référée, comme lorsqu’un patient a un calcul rénal. Dans ce cas, la douleur est de type colique, avec une qualité crescendo et decrescendo.

L’âge et le sexe du patient peuvent aider au diagnostic différentiel de la lombalgie. Chez un jeune patient, pensez à l’ostéome ostéoïde, une tumeur bénigne qui a tendance à répondre à l’aspirine, ou à une maladie inflammatoire de l’intestin provoquant une spondylite et une sacro-iliite. Chez les personnes âgées, pensez à des affections telles que le myélome multiple et l’anévrisme abdominal. En ce qui concerne le sex-ratio, les fractures ostéoporotiques et la fibromyalgie sont plus fréquentes chez les femmes.

Les problèmes d’âge dans le mal de dos

• Ostéome ostéoïde chez un adolescent
• Maladie inflammatoire de l’intestin chez une personne de 20 ans
• Myélome multiple chez une personne de 70 ou 80 ans

.

• Anévrisme abdominal chez les personnes de 70 ou 80 ans

Ratios de sexe dans les douleurs dorsales

• Fractures ostéoporotiques plus chez les femmes
• Fibromyalgie plus chez les femmes

II. Les lombalgies mécaniques

Les lombalgies mécaniques, qui représentent 97% des cas, méritent d’être abordées en premier. Il est utile de déterminer quels sont les facteurs qui font apparaître la douleur. Nous essayons de séparer les différents types de lombalgie mécanique, notamment le claquage musculaire, le spondylolisthésis (glissement d’un corps vertébral sur le suivant), la hernie discale, l’arthrose et la sténose vertébrale. Une lombalgie qui s’aggrave en position assise peut indiquer une hernie discale lombaire. Si un patient se présente à votre cabinet pour une lombalgie et préfère rester debout pendant que vous prenez ses antécédents, il s’agit probablement d’une personne souffrant d’une discopathie lombaire. L’acuité de l’apparition de la douleur peut également aider à distinguer les types de lombalgie mécanique. Une apparition aiguë suggère une hernie discale ou un claquage musculaire aigu, tandis qu’une apparition insidieuse correspond à une arthrose, une sténose spinale ou un spondylolisthésis.

Un point important concernant les facteurs d’aggravation de la lombalgie mécanique est le rôle de l’extension lombaire. L’extension est source d’inconfort en particulier chez les patients atteints de sténose spinale. Demandez aux patients d’hyperextenser le dos pendant 20 à 30 secondes et voyez si cela provoque une douleur. Cette manœuvre peut être particulièrement utile lorsque vous avez une personne âgée qui vous dit qu’après avoir marché un bloc et demi, elle a régulièrement des douleurs dans les fesses, dans la partie postérieure des cuisses et dans les mollets. Le diagnostic différentiel clé est entre la pseudoclaudication due à une sténose spinale et la claudication vasculaire. L’examen du pouls pédieux est utile mais certainement pas définitif. Il est donc utile de demander au patient d’étendre son dos pendant 20 à 30 secondes et de voir si cela reproduit la douleur qu’il ressent lorsqu’il marche. Si l’hyperextension du rachis reproduit leur douleur, cela suggère le diagnostic de pseudoclaudication due à une sténose rachidienne.

Quels sont les trois éléments à rechercher à la radiographie pour l’arthrose du rachis ? Les trois signes cardinaux de l’arthrose dans toute localisation articulaire sont vrais pour la colonne vertébrale : éperons, rétrécissement de l’espace articulaire et sclérose marginale. Dans l’espace discal, une ligne lucide, appelée « phénomène de vide » est utile pour diagnostiquer une dégénérescence discale.

Dans la sténose vertébrale, il faut se rappeler que trois processus travaillent généralement ensemble pour conduire à une compromission de la moelle et des racines. La hernie discale postérieure, l’hypertrophie des facettes articulaires avec épaufrure, et enfin l’épaississement du ligamentum flavum, jouent tous leur rôle. Il est important de comprendre dans quelle mesure la moelle épinière et les racines sont vulnérables à la compression, car cela explique pourquoi nous voyons un certain nombre de patients âgés subir des procédures de décompression lombaire. Nous sommes en présence d’une population à haut risque qui subit une opération longue (il faut généralement décompresser plus d’un niveau) et une procédure dont le résultat n’est souvent qu’assez bon. Pourtant, elle est toujours pratiquée, car le degré de compromission de la moelle et de la racine peut conduire à des résultats neurologiques, à une incontinence urinaire ou fécale ou à des douleurs intraitables du dos ou des extrémités, qui nécessitent l’intervention.

III. Les lombalgies inflammatoires

Les lombalgies inflammatoires ne représentent qu’un faible pourcentage des patients présentant une lombalgie, mais elles sont importantes car leur apparition est précoce et le problème dure toute la vie et a souvent une grande importance fonctionnelle. De plus, nous disposons de traitements qui peuvent aider essentiellement tous les patients, et qui peuvent conduire à des améliorations très importantes chez un bon pourcentage.

Les lombalgies inflammatoires comprennent le groupe de maladies appelées spondyloarthropathies séronégatives, qui commencent à un jeune âge, avec un début progressif. Comme les autres maladies articulaires inflammatoires, elles sont associées à une raideur matinale qui s’améliore avec l’exercice. Il y a une tendance à développer une fusion lombaire et cervicale avec des anomalies posturales sévères associées. Nous devenons beaucoup plus agressifs dans le traitement des patients atteints de spondylarthropathie séronégative, mais nous ne savons toujours pas si nous pouvons prévenir la fusion. Nous savons que les agents bloquant le TNF-alpha pour la polyarthrite rhumatoïde, tels que l’étanercept, l’infliximab et l’adalimumab, peuvent diminuer de façon marquée l’érosion dans cette maladie, mais nous ne disposons pas encore d’études longitudinales pour savoir si ce type de médicament peut prévenir la fusion dans les spondyloarthropathies (mais ils apportent clairement une amélioration significative du mouvement, de la raideur et de l’inconfort). L’étanercept (Enbrel®), l’adalimumab (Humira®), l’infliximab (Remicade®) et le Golimumab (Simponi®) sont des agents anti-TNF actuellement approuvés par la FDA pour une utilisation dans cette pathologie. Le cinquième agent anti-TNF actuellement disponible, le certolizumab (Cimzia®), n’a pas encore été approuvé par la FDA pour la spondylarthrite ankylosante. Nous encourageons actuellement les patients atteints de spondylarthropathie à ne pas utiliser d’oreillers lorsqu’ils dorment et à faire des exercices d’extension du cou, dans l’espoir que si la colonne cervicale fusionne, elle sera dans une position plus fonctionnelle.

Un test de diagnostic physique qui devrait faire partie de votre arsenal est la mesure de l’indice de Schober. Ce test simple nous permet de connaître le degré d’ouverture de la colonne vertébrale du patient. Le patient est debout, et vous faites une marque au niveau de la « fossette », approximativement L3. Vous faites ensuite une marque 10 cm au-dessus et une autre 5 cm en dessous, de sorte que les deux marques les plus éloignées soient distantes de 15 cm. Ensuite, vous demandez au patient de se pencher en avant et de toucher ses orteils. Mesurez la distance entre les deux marques les plus éloignées. Ces deux marques, initialement distantes de 15 cm, doivent être distantes d’au moins 3 cm supplémentaires en position de flexion lombaire, de sorte que l’indice minimal pour être considéré comme normal est de 18/15. Moins que cela suggère que la colonne vertébrale ne s’ouvre pas normalement, comme cela pourrait être le cas chez un patient présentant une spondyloarthropathie importante.

Un autre test qui devrait faire partie de votre examen de routine sur un patient présentant une spondyloarthropathie connue ou suspectée est la mesure de l’expansion thoracique. Ceci est particulièrement vrai si vous faites une évaluation préopératoire sur un patient qui a une maladie inflammatoire du dos. Mesurez le tour de poitrine au niveau du mamelon chez l’homme et sous le sein chez la femme, et la différence entre l’inspiration maximale et l’expiration maximale est l’expansion thoracique. La différence doit être de 3 cm ou plus. Si le patient n’a pas 3 cm d’expansion, alors il a un risque plus élevé de complications pulmonaires postopératoires et une orientation vers la physiothérapie pour l’instruction d’exercices d’expansion thoracique est probablement indiquée.

Il faut se rappeler le fort aspect génétique de la spondylarthropathie. Nous ne faisons pas systématiquement le test HLA-B27 parce qu’il est d’une aide limitée, car seulement 20% des patients ayant un HLA-B27 positif vont avoir une de ces maladies. Les études actuelles portent sur des sous-ensembles du marqueur B27, dans l’espoir d’identifier un sous-ensemble à plus haut risque.

Lorsque la question d’une maladie inflammatoire du dos se pose, il faut considérer la constellation de signes et de symptômes du syndrome d’arthrite réactive (Figure 4). Les patients peuvent présenter le tableau cutané caractéristique de la kératodermie blennorragique, une variante du psoriasis pustuleux. La diarrhée au début de la maladie soulève la question d’une infection à Salmonella, Shigella ou Campylobacter entraînant une arthrite réactive. Plusieurs rapports récents ont également incriminé C. difficile comme cause d’arthrite réactive. L’apparition de symptômes génito-urinaires soulève la question d’une infection à chlamydia. Les autres éléments du tableau de l’arthrite réactive sont les plaies buccales, l’atteinte des articulations périphériques et l’inflammation des yeux (conjonctivite et iritis).

Maladies inflammatoires du dos- Indices de l’arthrite réactive

• Particules systémiques : symptômes cutanés, oculaires, GI, GU, lésions buccales
• Atteinte articulaire périphérique
• Infections (par exemple diarrhée infectieuse, cervicite, urétrite–indices du syndrome de Reiter). C. difficile.

La radiographie peut montrer des changements dans l’articulation sacro-iliaque, avec un rétrécissement et une érosion, et l’articulation sacro-iliaque peut en fait être élargie dans les premiers stades de la maladie. La colonne lombaire peut montrer une calcification du ligament longitudinal antérieur et des « coins brillants » dans la face antérieure des corps vertébraux, reflétant le processus inflammatoire.

IV. Causes infectieuses de la lombalgie

Les infections de la colonne vertébrale sont peu fréquentes, mais importantes à ne pas manquer. La plupart des indices concernent l’identification des patients ayant des antécédents compatibles avec un accès accru des bactéries à la circulation, ou sont les signes et symptômes habituels d’une infection systémique. Vous devez exclure une infection chez les patients souffrant de douleurs dorsales accompagnées de fièvre et/ou de frissons, les utilisateurs de médicaments par voie intraveineuse, les patients sous dialyse, ceux qui ont subi une intervention chirurgicale récente, un traumatisme ou une infection cutanée.

Indices relatifs aux infections vertébrales

• Histoire : fièvre, rigidité ; source d’infection : Utilisation de drogues IV, traumatisme, chirurgie, dialyse, infection GU ou cutanée
• Examen : Sensibilité focale avec spasme musculaire ; souvent ne peut pas supporter le poids ; traces d’aiguille
• Lab : anémie légère, ESR/CRP élevé

V. Fractures et lombalgies

Les fractures de la colonne vertébrale sont souvent des problèmes de douleur très difficiles à résoudre et donnent également des indices sur la présence éventuelle d’une ostéoporose. Chez les patients atteints d’ostéoporose sévère, les fractures de la colonne vertébrale peuvent survenir sans avertissement précoce et sans traumatisme important. Les patients souffrant de fractures par compression de la colonne vertébrale présentent généralement des spasmes marqués et des niveaux de douleur très élevés. Les personnes âgées qui développent des fractures par compression de la colonne vertébrale restent l’un des rares groupes de personnes que nous admettons encore pour des douleurs dorsales. Il est très difficile d’admettre une personne souffrant de douleurs dorsales aujourd’hui, en raison des problèmes de révision de l’utilisation, car les soins peuvent souvent être prodigués à domicile. Cependant, les patients âgés souffrant de fractures par compression de la colonne lombaire, qui ne peuvent vraiment pas se déplacer et qui peuvent avoir des systèmes de soutien limités à la maison, doivent souvent être admis.

Pour les patients souffrant de douleurs lombaires dont la cause est difficile à déterminer, surtout s’ils sont âgés ou atteints d’ostéoporose, il faut envisager une fracture sacrée. Celle-ci peut ne pas être visible sur les radiographies standard, et peut parfois même être difficile à détecter sur une scintigraphie osseuse. Le scanner ou l’IRM révèlent généralement ces fractures.

Chez les patients qui ont subi de multiples fractures par compression de la colonne vertébrale, ou des douleurs post-fracture réfractaires, des procédures plus récentes qui peuvent être envisagées sont la vertébroplastie percutanée ou la cyphoplastie ouverte. La kyphoplastie peut effectivement augmenter la hauteur d’un corps vertébral, mais nécessite une incision, alors que la vertébroplastie est percutanée. La littérature de 2009 a soulevé quelques questions sur l’efficacité de la vertébroplastie et les indications de ces procédures doivent être examinées attentivement chez tout patient individuel.

VI. Lombalgie et malignité

La malignité impliquant la colonne lombaire est importante à prendre en compte, en particulier chez les patients qui présentent des facteurs de risque particuliers, notamment une malignité antérieure documentée ailleurs. Les douleurs nocturnes sont caractéristiques de la malignité, et les indices de laboratoire tels qu’une vitesse de sédimentation élevée et une anémie, suggérant un myélome, méritent d’être recherchés. L’ostéome ostéoïde, qui se présente généralement chez une personne jeune, est une tumeur bénigne qui provoque des douleurs qui ont tendance à bien répondre à l’aspirine.

Indicateurs de malignité du rachis

• Envisager une malignité : Douleur nocturne, sensibilité à la percussion
• NFS, vitesse de sédimentation, anomalies d’électrophorèse des protéines

VII. Douleur référée à la colonne lombaire

La douleur référée à la colonne lombaire peut être critique à diagnostiquer. Anévrisme abdominal, endométriose, grossesse tubaire, calculs rénaux, pancréatite, ulcères pénétrants, cancer du côlon — tous ces cas peuvent se présenter avec des douleurs dorsales. Il est important d’être attentif aux indices de l’un ou l’autre de ces masqueraders, comme une douleur de type colique, une perte de poids, des anomalies à l’examen abdominal et une microhématurie.

VIII. Les lombalgies fonctionnelles

Les lombalgies fonctionnelles sont à prendre en compte chez les patients qui ont des problèmes de compensation ou les patients qui ont des problèmes psychiatriques. Les tests de Waddell sont un groupe de moyens permettant d’identifier les douleurs fonctionnelles. Deux de ces tests sont les plus couramment utilisés. Le premier est le test de distraction, où, par exemple, le patient prend une minute entière pour se mettre sur la table d’examen sous votre observation. Si, par la suite, vous êtes au téléphone et que vous ne regardez pas le patient, il se lève facilement de la table pour aller boire un verre. Vous voyez cela occasionnellement.

Le deuxième test de Waddell important consiste à rechercher des schémas anatomiques versus non anatomiques de la douleur et des anomalies neurologiques (en particulier les anomalies subjectives). Lorsque les résultats ne suivent aucun schéma dermatomique, nous devons envisager une causalité fonctionnelle. Dans de telles situations, il est utile de donner au patient un schéma corporel et de lui demander de marquer les zones de douleur par des hachures et les zones de paresthésie par des points. Les schémas qui ne correspondent pas à l’anatomie soulèvent la question de la causalité fonctionnelle. La fibromyalgie accompagnée de douleurs dorsales est souvent considérée comme fonctionnelle, du moins dans le sens où nous sommes incapables de localiser l’anomalie sur le plan anatomique ou biochimique. Bien sûr, au fur et à mesure que nous en apprenons davantage sur la physiopathologie d’affections telles que la fibromyalgie, des affections auparavant qualifiées de fonctionnelles peuvent avoir une explication biochimique ou biophysique plus apparente.

Le terme « lombalgie fonctionnelle » n’implique pas nécessairement une perturbation psychiatrique ou une simulation, mais permet simplement de définir une douleur pour laquelle nous ne pouvons fournir aucune explication et qui ne donne pas de schéma suggérant une structure anatomique particulière comme cause. Certains patients aujourd’hui appelés « fonctionnels » seront plus tard reclassés au fur et à mesure que nous en apprendrons davantage sur le syndrome de la douleur dorsale.

IX. Directive publiée sur la lombalgie aiguë

Une directive sur la lombalgie aiguë a été publiée en décembre 1994. La lombalgie aiguë a été définie de façon très spécifique, ce qui signifie que ces lignes directrices doivent être utilisées avec une grande prudence pour les douleurs dorsales qui ne correspondent pas à leur définition du terme « aigu ». La lombalgie aiguë est définie comme ayant une durée de 0 à 3 mois et un début immédiat. Il s’agit donc d’un groupe de patients très spécifique.

Classification des lombalgies –Durée

• Aiguë= durée de 0 à 3 mois ; apparition immédiate
• Subaiguë= durée de 0 à 3 mois avec apparition lente
• Chronique= > durée de 3 mois
• Récurrent= récurrent après un intervalle sans douleur

Ce travail a été effectué par l’Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), qui était à l’époque active dans le développement de lignes directrices. Il s’agissait de la 14e ligne directrice de cette agence fédérale. Pourquoi ce problème a-t-il été choisi pour être examiné ? Tout d’abord, la fréquence du problème est très élevée – le mal de dos est le deuxième motif de consultation en soins primaires et le premier motif de consultation en orthopédie. Deuxièmement, de grandes variations dans le diagnostic et la prise en charge du mal de dos d’une région et d’une spécialité à l’autre ont été documentées, de sorte qu’un service aux patients pourrait être rendu en proposant une approche plus standardisée. Troisièmement, un certain nombre d’études étaient disponibles pour être examinées, bien que certaines aient été jugées inappropriées pour être incluses. Les critères utilisés pour définir la qualité des preuves dans chaque cas sont définis :

Cotation des preuves par le panel

• A=preuves solides fondées sur la recherche (plusieurs études pertinentes & de haute qualité)
• B=preuves modérées (une étude pertinente de hautequalité ou plusieurs études adéquates)
• C=preuves limitées (au moins une étude adéquate)
• D=interprétation par un panel d’informations qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion en tant que preuves issues de la recherche

Les directives ont été mises en place notamment pour aider les patients à améliorer leur tolérance à l’activité et à reprendre le travail. Ces directives ont fait l’objet de certaines critiques, dans la mesure où elles peuvent entrer en conflit avec l’accent mis par le patient sur le soulagement de la douleur. L’utilisation de ces directives pour déterminer la couverture de l’indemnisation des accidents du travail a suscité des inquiétudes particulières.

Les directives s’adressaient aux médecins de soins primaires, et les panélistes ont estimé que seul un petit nombre de patients devaient probablement consulter des spécialistes. Le comité des directives était composé de 23 membres : des médecins (dont un physiatre et un rhumatologue), des infirmières, des physiothérapeutes et des ergothérapeutes, deux chiropraticiens et un membre non professionnel. Ils ont examiné plus de 10 000 résumés et choisi un peu moins de 4 000 articles pour leur examen.

Pour interpréter ces lignes directrices, il est important de savoir qu’aucune de leurs conclusions concernant le diagnostic et la prise en charge de la lombalgie aiguë n’était soutenue par des données de niveau « A » (plusieurs études pertinentes et de haute qualité – voir figure 8). Mais il y avait un certain nombre de conclusions de niveau « B » (une étude pertinente de haute qualité ou plusieurs études adéquates). C’est loin d’être la qualité de preuve que nous voyons dans les directives actuelles pour la gestion des accidents vasculaires cérébraux ou des infarctus du myocarde.

L’impression du comité des directives était que la lombalgie chronique représentait moins de 5% des patients présentant des douleurs dorsales. Dans un cabinet de rhumatologie, bien sûr, ce pourcentage serait beaucoup plus élevé – et ces directives pourraient ne pas s’appliquer.

Le comité a choisi de diviser les patients souffrant de lombalgie aiguë en trois catégories (figure 9). Ils ont estimé que pour que leurs recommandations tiennent : (1) il importait peu que le patient ait une maladie des facettes ou un spondylolisthésis, ou une grande variété d’autres anomalies anatomiques qui ont été décrites dans la lombalgie aiguë ; et (2) ils pouvaient être séparés selon qu’ils avaient ou non une sciatique, et qu’ils avaient ou non un drapeau rouge (décrit ci-dessous) pour une cause plus grave de la lombalgie.

Catégorisation AHCPR de la lombalgie aiguë — 3 catégories

Peut trouver ces 3 plus utiles que de tenter de classer par pathophysiologie (seulement 15% obtiennent un diagnostic définitif)

1. POTENTIELLEMENT GRAVES « Drapeaux rouges »
2. SCIATICA
3. NON-.SPECIFIQUE Aucun signe de #1 ou #2

Recommandations du comité pour le diagnostic de la lombalgie aiguë : Tout d’abord, ils ont conseillé que tous les patients doivent subir une anamnèse et un examen physique minutieux. Si le patient ne présente pas de drapeaux rouges, alors la radiographie et les autres études peuvent être retardées d’un mois, période pendant laquelle 90% des patients seront mieux. Les signaux d’alarme sont des indicateurs de pathologies vertébrales ou non vertébrales potentiellement graves, ou de groupes de patients présentant un risque plus élevé pour ces causes plus graves. Les drapeaux rouges peuvent concerner les résultats d’un examen vasculaire, abdominal ou génito-urinaire.

Indications (drapeaux rouges) pour la radiographie en cas de lombalgie aiguë.Rayon X dans la lombalgie aiguë

• Age >50
• Histoire de malignité
• Fièvre ou perte de poids ou ESR élevé
• Traumatisme
• Déficit moteur
• . déficit moteur
• Litiges/compensation
• Utilisation de stéroïdes
• Drogue

Les drapeaux rouges identifient les patients plus susceptibles de contracter une infection, une malignité ou une fracture, c’est-à-direc’est-à-dire les patients moins susceptibles d’avoir un simple claquage musculaire. Un âge supérieur à 50 ans, des antécédents de malignité, de la fièvre, une perte de poids, une vitesse de sédimentation élevée, un traumatisme et un déficit moteur semblent logiques à cet égard. Le litige/indemnisation est listé parce que les cas d’indemnisation des travailleurs nécessitent généralement une radiographie.

Recommandations du comité concernant le CT Scan et l’IRM : Le tableau ci-dessous passe en revue les indications du scanner ou de l’IRM dans les lombalgies aiguës.

Indications pour les études d’imagerie au-delà de la radiographie

• Signaux d’alerte pour le syndrome de la cauda équina (par ex. engourdissement périnéal, difficulté à initier la miction, hyporéflexie)
• Symptômes depuis > 1 mois et chirurgie envisagée
• Chirurgie antérieure du dos

Si le patient présente des signes du syndrome de la cauda équine, avec un engourdissement périnéal, des difficultés à uriner et/ou une hyperréflexie, alors une IRM urgente, ou au minimum un scanner, est nécessaire. La présence de signaux d’alarme indiquant une infection ou une fracture nécessitera probablement aussi une IRM ou un scanner. Si les symptômes durent plus d’un mois et qu’une intervention chirurgicale est envisagée, une imagerie est nécessaire. Lorsqu’un patient a déjà subi une opération du dos, il est raisonnable d’aller plus vite pour obtenir une imagerie au-delà de la radiographie. Si vous demandez une IRM chez un patient ayant déjà subi une chirurgie du dos, il est utile de la demander avec et sans gadolinium, ce qui peut aider à séparer l’ancien tissu cicatriciel d’une nouvelle hernie discale.

Lorsque vous envisagez de demander, puis d’interpréter, une étude IRM chez un patient souffrant d’une lombalgie aiguë, il est sage de se rappeler une étude discutée dans la section I, dans laquelle des volontaires asymptomatiques ont subi des études IRM de leur colonne lombaire. Pour participer à l’étude, les volontaires ne devaient avoir aucun antécédent de lombalgie et être âgés de 20 à 65 ans. Les volontaires de plus de 60 ans, par exemple, présentaient une fréquence de 90 % de discopathie dégénérative. Dans un autre exemple, 40 % des volontaires âgés de 35 ans présentaient des signes d’hernie discale lombaire. Il est évident qu’un grand nombre de patients présentent des anomalies à l’IRM lombaire qui ne sont pas associées à des symptômes ; il faut donc faire preuve de prudence lorsqu’on établit un lien entre leur douleur et les résultats de l’IRM, qui peuvent être sans rapport. Si un patient a une douleur dorsale à gauche et que vous faites une IRM et qu’il a une hernie à droite, ce résultat n’est pas pertinent pour sa présentation.

Recommandations du comité concernant les tests sanguins dans la lombalgie aiguë : La NFS et la vitesse de sédimentation sont des indices de tumeur ou d’infection.

Recommandations du comité concernant le traitement de la lombalgie aiguë :

• Le repos au lit, comme le montrent de nombreuses études, n’est pas utile, et les directives indiquent que le repos au lit de plus de 3-4 jours est improductif.
• L’école du dos, où les patients apprennent des techniques et des exercices de levage, a été jugée acceptable seulement si elle était spécifique au lieu de travail.
• En ce qui concerne les médicaments, le comité a noté que l’acétaminophène, les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens et les opioïdes peuvent être utilisés, mais a recommandé de ne pas utiliser de stéroïdes systémiques. (Il subsiste une certaine controverse quant à l’efficacité des corticostéroïdes oraux à court terme dans la radiculopathie lombaire aiguë).
• L’examen du comité a révélé que la manipulation vertébrale était efficace pour la lombalgie aiguë si le patient ne présentait pas de radiculopathie et avait des symptômes depuis moins d’un mois. Si les symptômes duraient plus d’un mois ou si une radiculopathie était présente, alors les données n’étaient pas concluantes.
• En ce qui concerne la thérapie physique, leurs recommandations indiquent que la chaleur locale est une bonne idée, mais que les patients peuvent l’appliquer eux-mêmes. (Le comité n’a pas discuté de l’application de glace, qui peut également être utile, et était plus négatif concernant la thérapie physique pour la lombalgie aiguë que certains articles ultérieurs. Voir la discussion sur la physiothérapie dans la lombalgie chronique dans la section XII).
• Les preuves d’efficacité du massage, des ultrasons, du laser ou de la stimulation nerveuse transcutanée étaient insuffisantes.
• Les corsets lombaires étaient jugés appropriés uniquement s’ils étaient spécifiques au travail.
• Les autres modalités non recommandées étaient la traction et l’acupuncture. L’injection locale, que ce soit au niveau des points de déclenchement, des facettes ou des ligaments, n’était pas recommandée. (Notez que ces commentaires ne concernent que la lombalgie aiguë).
• L’injection épidurale était une option en cas de radiculopathie. Il faut noter, en examinant ces données, que ces lignes directrices ont été publiées en 1994 et qu’elles ne s’appliquent qu’aux lombalgies aiguës.

En plus de dater de 1994, d’autres préoccupations ont été exprimées concernant ces lignes directrices, y compris des préoccupations qui ont été soulevées très peu de temps après leur publication. Ces lignes directrices peuvent aider à réduire l’utilisation des radiographies dans les douleurs dorsales très précoces sans drapeaux rouges, mais on s’inquiétait particulièrement du fait que ces lignes directrices, souvent basées sur un support documentaire imparfait, seraient utilisées pour déterminer les paiements par les compagnies d’assurance. Materson ne pensait pas que les données étaient suffisamment solides pour justifier leur utilisation dans la détermination des traitements qui seraient ou non couverts par les assurances.

Critique de 1994 — Lignes directrices sur les maux de dos

• Les lignes directrices semblent un début raisonnable, et peuvent réduire le travail des patients sans drapeaux rouges dans le premier mois
• Danger d’utilisation par les compagnies d’assurance pour refuser les soins ou pour imposer la conformité à l’algorithme.

Richard Materson, MD, Bulletin sur les maladies rhumatismales, 45:2, 1994

X. Chirurgie dans la lombalgie

Plusieurs principes guident les décisions de chirurgie chez les patients souffrant de douleurs dorsales :

Chirurgie dans la lombalgie aiguë

• 80% des patients souffrant de sciatique se rétablissent éventuellement sans chirurgie
• Pour des déficits neurologiques sévères, déficits neurologiques progressifs et absence d’amélioration chez les patients souffrant de sciatique ou de dysfonctionnement vésical/intestinal neurogène
• Anomalies basées sur l’examen clinique puis corrélées avec le CT, l’IRM, l’EMG

Un principe est que 80% des patients souffrant de sciatique finissent par se rétablir sans chirurgie. Pour cette raison, chez les patients souffrant de sciatique et ne présentant pas d’anomalies neurologiques significatives, l’observation est souvent la voie la plus prudente. Un deuxième principe est que les déficits neurologiques progressifs graves, les dysfonctionnements intestinaux ou vésicaux neurogènes et le syndrome cauda equina constituent les indications les plus évidentes de la chirurgie du dos. Un troisième principe est que les signes et symptômes cliniques du patient doivent être en bonne corrélation avec des études telles que l’IRM et l’électromyogramme pour espérer un bon résultat de la chirurgie discale.

Un autre indice que la chirurgie peut être nécessaire est si le canal neural est rétréci de plus de 50% avec un fragment libre, dans le cadre d’un déficit neurologique.

Au vu du taux élevé d’amélioration spontanée, une sélection minutieuse des patients est clairement nécessaire pour des résultats optimaux de la chirurgie rachidienne.

XI. Prise en charge de la fracture de compression lombaire aiguë

Les patients présentant une compression lombaire aiguë peuvent avoir une douleur extrêmement sévère. Ils nécessitent également un bilan d’ostéoporose sous-jacente, dans toutes les fractures sauf celles à fort impact. Le diagnostic et certains détails de la prise en charge de ces cas ont été abordés dans la rubrique « fractures et lombalgies » ci-dessus.

Gestion de la fracture de compression aiguë

• Reprendre l’activité dès que possible
• Opioïdes
• Calcitonine – nasale
• Pour les cas les plus graves : vertébroplastie ou cyphoplastie (voir discussion ci-dessus re caveats)
• Commencer le bilan de l’ostéoporose

Bien que le niveau de douleur soit fréquemment très intense, il est préférable d’essayer de mobiliser les patients souffrant de fractures lombaires de manière précoce, d’autant plus qu’ils sont souvent âgés et que le risque d’immobilisation est particulièrement élevé. Des opioïdes sont souvent nécessaires pour contrôler la douleur. La calcitonine nasale s’est avérée efficace pour soulager la douleur de la fracture aiguë de la colonne lombaire et a également un effet bénéfique sur la diminution de la résorption osseuse. Chez les patients présentant une douleur réfractaire suite à une fracture par compression lombaire, une vertébroplastie et une cyphoplastie sont possibles (voir discussion ci-dessus). Une étude de la densité osseuse est nécessaire chez la grande majorité des patients présentant une fracture par compression lombaire, en excluant peut-être ceux qui ne présentent aucun autre facteur de risque d’ostéoporose et qui ont subi des fractures à très fort impact. Des études ont montré que de nombreux patients victimes de fractures aux États-Unis sont sortis des hôpitaux sans plan de gestion de la densité osseuse, une tendance qui, espérons-le, sera inversée.

XII. Prise en charge de la lombalgie chronique

La lombalgie chronique doit être prise en charge avec un régime aussi peu risqué que possible. Pour certains patients, la physiothérapie, avec application locale de chaleur ou de glace (10-15 minutes on/10 minutes off), associée à un programme d’exercices à domicile et à une éducation aux techniques de levage, peut faire une différence majeure. Il est important que les patients apprennent à tolérer un certain degré de douleur, de peur qu’ils ne se laissent handicaper plus que nécessaire. Une étude récente a démontré qu’un régime de thérapie physique convenu par le patient et le médecin, avec une date convenue pour le retour au travail, permettait en fait aux patients souffrant de lombalgie de reprendre leur travail plus rapidement que la thérapie standard.

Les patients qui ont besoin d’un traitement analgésique pour la lombalgie peuvent parfois être pris en charge avec de l’acétaminophène. Certains s’en sortent bien avec des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens à faible dose, comme l’ibuprofène, et d’autres ont besoin de doses complètes d’agents anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les analgésiques, tels que la codéine, le propoxyphène et l’oxycodone, ont un rôle à jouer, mais la sélection des patients et la prudence sont de mise.

Dans les tentatives d’éviter les traitements narcotiques chroniques, la douleur radiculaire chronique, dans le passé, était souvent traitée par l’amitriptyline. Ce médicament présente toutefois de nombreux inconvénients, notamment des effets secondaires anticholinergiques, qui sont particulièrement gênants dans cette population souvent âgée. Chez les patients qui ne vont pas bien malgré la thérapie, les modalités physiques, l’acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, nous utilisons maintenant plus souvent la gabapentine chez ceux qui présentent une douleur persistante due à la compression nerveuse. La gabapentine semble être mieux tolérée que l’amitriptyline, mais elle peut provoquer un œdème de la cheville, de la somnolence et des nausées. La gabapentine n’est pas spécifiquement indiquée pour le mal de dos ou la sciatique dans son étiquette FDA. D’autres médicaments essayés pour la sciatique réfractaire « hors étiquette » comprennent la carbamazépine et d’autres agents antiépileptiques, comme la prégabaline (Lyrica®). La duloxétine (Cymbalta®), est un inhibiteur oral de la double recapture qui augmente les niveaux de sérotonine et de norépinéphrine, et a également été essayée « hors étiquette » pour les douleurs dorsales et les sciatiques réfractaires.
Pour les douleurs dorsales inflammatoires, il est important que les patients commencent à faire des exercices d’étirement et de renforcement. En cas d’atteinte de la paroi thoracique, la physiothérapie thoracique est importante. Éviter les oreillers sous le cou pendant le sommeil peut aider à ce que la colonne cervicale, si elle fusionne, fusionne dans une position plus fonctionnelle. Les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utiles dans ces cas. La sulfasalazine et le méthotrexate étaient la norme pour les cas plus graves. Comme indiqué ci-dessus dans la rubrique « spondylarthropathies séronégatives », l’étanercept (Enbrel®), l’adalimumab (Humira®), l’infliximab (Remicade®) et le golimumab (Simponi®) sont des agents anti-TNF actuellement approuvés par la FDA pour une utilisation dans la spondylarthrite psoriasique et la spondylarthrite ankylosante.

XIII. Conclusions

Un examen des points clés de l’évaluation de la lombalgie est fourni ci-dessous :

Revue — Approche de la lombalgie

• 97% des cas aigus ont une cause mécanique et se résorbent en 4 semaines — doit considérer la variété des autres causes de façon précoce
• Les 3% nécessitent souvent un traitement spécifique
• W/U la lombalgie aiguë de façon précoce si drapeaux rouges, utiliser l’IRM et le scanner judicieusement et souvent peut retarder

En résumé, 97% des patients souffrant de douleurs dorsales auront une cause mécanique et la plupart s’amélioreront rapidement — mais les autres causes potentielles doivent être envisagées précocement. Beaucoup de ces autres types de douleurs dorsales nécessitent des approches thérapeutiques très spécifiques, elles doivent donc être écartées rapidement. Les « signaux d’alarme » pour une radiographie précoce et pour un scanner ou une IRM précoce doivent être recherchés au moment de la présentation du patient. Il est important de noter que de nombreux patients n’ont pas besoin de radiographies, et que beaucoup d’autres n’ont pas besoin de scanner ou d’IRM. En plus de leur coût, ces dernières études sont trop sensibles et révèlent souvent des anomalies dans la colonne lombaire qui ne sont pas la cause de la douleur du patient. Les modalités de traitement de la lombalgie aiguë sont souvent différentes de celles utilisées pour les personnes souffrant de douleurs chroniques. Une attention précoce attentive aux possibilités de diagnostic différentiel, et une sélection minutieuse des patients pour les modalités de traitement individuelles, maximiseront le succès thérapeutique.

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Mis à jour : 9/6/2009

Auteurs

Theodore R. Fields, MD, FACP
Médecin traitant, Hospital for Special Surgery
Professeur de médecine clinique, Weill Cornell Medical College

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