Un patient signale une  » tache grise  » au milieu de sa vision

Numéro : Mars 2012

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Leo P. Semes

Un homme blanc de 42 ans s’est présenté à la clinique ophtalmologique en se plaignant d’une tache grise au centre de sa vision dans son œil gauche depuis 2 jours.De plus, le patient a signalé une douleur dans son « orbite » dans son œil gauche lorsqu’il regarde à l’extrême gauche et à l’extrême droite. Aucune autre plainte physique n’a été notée.

Il a dit qu’il prenait un comprimé d’ézétimibe/simvastatine 10/40 mg pour l’hypercholestérolémie et 81 mg d’aspirine pour la santé cardiaque préventive et utilisait du shampooing topique au kétoconazole 2% pour les pellicules. Tous les médicaments étaient prescrits depuis au moins deux ans. De plus, il a déclaré être un chasseur de cerfs passionné ; il a dit qu’il était sorti sur le terrain pour chasser plusieurs fois au cours des derniers mois. Il ne se souvenait pas d’avoir été mordu par une tique et n’avait pas remarqué de lésions en « œil de bœuf » sur son corps.

La meilleure acuité visuelle corrigée du patient était de 20/20 dans l’œil droit et aucune perception de la lumière au centre de l’œil gauche.

Nerf optique gauche.

Nerf optique droit. Images : Feeser MD

Champs visuel de l’œil gauche.

Champs visuel de l’oeil droit.

Les muscles extra-oculaires des deux yeux présentaient une amplitude de mouvement complète, avec un inconfort dans le « fond de l’œil gauche » noté en regardant à l’extrême droite et gauche. Les champs de confrontation étaient complets jusqu’à ce que l’on puisse compter les doigts dans les deux yeux. Les pupilles étaient égales, rondes et réactives à la lumière, sans défaut pupillaire afférent détectable. La PIO était de 14 mm Hg dans chaque œil. L’examen à la lampe à fente du segment antérieur était sans particularité dans les deux yeux.

Un examen du fond d’œil dilaté a été effectué, qui a révélé que le nerf optique de l’œil gauche avait un aspect gonflé avec des frontières indistinctes notées sur l’aspect asal. Le nerf optique droit était d’apparence normale. Une pulsation veineuse spontanée a été observée dans les deux yeux.

Imprimé de l’OTC montrant une épaisseur accrue du rebord neurorétinien dans l’œil gauche.

Télévision OCT tridimensionnelle du nerf optique gauche.

Tomographie tridimensionnelle du nerf optique droit.

J’ai demandé un test de champ visuel SITA FAST 30-2 des deux yeux. Le champ visuel droit a montré une légère dépression globale de la sensibilité visuelle, tandis que l’œil gauche a montré des défauts significatifs du champ visuel, en particulier dans la zone de la vision centrale.

J’ai demandé une tomographie par cohérence optique des nerfs optiques des deux yeux, qui a en outre démontré un épaississement significatif du rebord neurorétinien dans l’œil gauche. L’épaisseur moyenne du rebord neurorétinien du nerf optique de l’oeil gauche était de 800 µm tandis que l’épaisseur du rebord neurorétinien de l’oeil droit était de 400 µm. Un épaississement significatif de la couche de fibres du nerf optique dans l’œil gauche a été noté dans le quadrant supérieur et nasal.

Quel est votre diagnostic ?

Tache grise

Michael E. Feeser

Les diagnostics différentiels comprennent : neuropathie optique ischémique, œdème aigu de la paupière, hypertension systémique sévère, tumeur orbitale comprimant l’opticnerve, masse intracrânienne comprimant la voie visuelle afférente, neuropathie optique héréditaire de Leber et neuropathie optique toxique. Sur la base des signes et symptômes cliniques et des résultats actuels, j’ai diagnostiqué une opticonévrite chez le patient.

Inflammation, démyélinisation

La plupart des patients qui présentent une névrite optique démyélinisante ont entre 20 et 45 ans. La pathologie présumée de la névrite optique est uneinflammation et une démyélinisation du nerf optique. Les cellules T périphériques activéesmigrent à travers la barrière hémato-encéphalique et libèrent des médiateurs inflammatoires,ce qui entraîne la mort neuronale et la dégénérescence axonale.

IRM de l’orbite avec contraste montrant un épaississement focal du nerf optique dans l’œil gauche.

La névrite optique peut être sous-classée en quatre catégories en fonction du site d’atteinte : la névrite optique rétrobulbaire dans laquelle le nerf optique a un aspect anormal ; la papillite, dans laquelle le disque optique est gonflé ; la périneurite, qui implique la gaine du nerf optique plutôt que le parenchyme du nerf optique ; et la neurorétinite, qui comprend la figure classique en « étoile » des exsudats maculaires à côté de l’œdème du nerf optique.

La névrite rétrobulbaire et la papillite sont le plus souvent associées à une sclérose multiple, tandis que la périneurite et la neurorétinite sont plus souvent associées à une étiologie infectieuse ou inflammatoire. L’incidence de l’opticonévrite est plus élevée dans les populations situées à des latitudes plus élevées (par exemple, le nord des États-Unis et le sud de l’Australie), ce qui suggère qu’il pourrait y avoir un lien avec une exposition au soleil plus faible et une carence en vitamine D associée. Les Blancs d’origine nord-européenne sont huit fois plus susceptibles de développer une névrite optique que les Noirs et les Asiatiques.

Traitement

Dans l’essai de traitement de la névrite optique, le traitement par la méthylprednisolone intraveineuse a entraîné un taux de récupération visuelle plus rapide, ce qui peut être important pour les patients monoculaires, les patients présentant une perte bilatérale significative et ceux dont les professions exigent des niveaux élevés d’acuité binoculaire. Cependant,le résultat visuel est le même à 6 mois pour les patients traités avec la méthylprednisolone IV par rapport à ceux qui ne sont pas traités.

Plusieurs petites études ont démontré que la simvastatine peut fournir des effets thérapeutiques positifs pour les patients diagnostiqués avec une névrite optique, ainsi que des utilisations thérapeutiques potentielles pour la sclérose en plaques.

Risque de sclérose en plaques

En l’absence de toute lésion sur une IRM cérébrale de base, les patients atteints de névrite optique ont 25% de chances de développer une sclérose en plaques (SEP) dans les 15 ans. Avec la présence d’une lésion, cette probabilité passe à 60 %.Il a également été démontré que des niveaux de vitamine D inférieurs à 30 ng/mL sont positivement corrélés à un risque accru de développer une sclérose en plaques. Dans une étude portant sur une population blanche, le risque de développer une sclérose en plaques était 51% plus élevé pour les individus ayant des niveaux de 25-hydroxy vitamine D inférieurs à 30 ng/mL par rapport aux individus ayant des niveaux supérieurs à 40 ng/mL.

Effet sur la couche des fibres nerveuses

L’OCT fournit un moyen objectif de quantifier la quantité de perte axonale dans la couche des fibres nerveuses à la suite d’une névrite optique. Dans une étude, 74% des patients atteints de névrite optique aiguë ont montré un amincissement de la couche des fibres nerveuses dans les 3 mois suivant l’événement initial.

Prise en charge du patient

J’ai diagnostiqué chez le patient une papillite dans l’œil gauche et discuté de l’option d’un traitement stéroïdien IV. Le patient a choisi de ne pas poursuivre ce traitement. J’ai demandé une IRM du cerveau et de l’orbite sans et avec contraste,qui a révélé un rehaussement central focal impliquant l’insertion de l’antenne optique gauche dans l’œil gauche, mais aucune lésion de la substance blanche du cerveau ou des masses intracrâniennes.

J’ai également demandé des niveaux de 25-hydroxy vitamine D et des tests de laboratoire pour dépister les anticorps à Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophiliumet Ehrlichia chaffeensis, toutes les sources potentielles de la maladie de Lyme.Les tests d’anticorps de Lyme sont revenus négatifs. Cependant, son taux de vitamine D était de 9,5 ng/mL, ce qui indique une importante carence en vitamine D.

Je l’ai mis sous vitamine D en vente libre, sous forme de comprimés de 5 000 UI par jour, et en accord avec son prestataire de soins primaires, j’ai commencé à prendre des capsules de 50 000 UI de D2 (ergocalcife) par semaine. Je l’ai orienté vers son gestionnaire de soins primaires pour un examen médical complet. Le patient a été suivi chaque semaine avec des scans OCT du nerf optique et des champs visuels, et j’ai ordonné de répéter les tests sanguins de vitamine D dans 3 mois.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Évaluation de l’utilisation de la tomographie par cohérence optique dans la névrite optique. Multiple Sclerosis International. 22 mars 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Diagnostics ophtalmiques aux urgences : Optic neuritis. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. Troubles démyélinisants du SNC. In : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18e édition. Philadelphie : Saunders Elsevier ; 2007.
• Munger KI. Niveaux de sérum 25-hydroxyvitamine D et risque de sclérose en plaques. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optic neuritis. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. La névrite optique chez les Afro-Américains. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Répertoire des cellules T auto-immunes dans la névrite optique et la sclérose en plaques. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, est un officier de marine en service actif servant comme chef du département d’optométrie à la Naval Health Clinic de Patuxent River, Md. À ce titre, il a été président du personnel médical de 43 fournisseurs multi-spécialités dans quatre cliniques de la branche médicale de la marine. Le Dr Feeser peut être joint au Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639 ; (410) 414-9456 ; fax : (443) 550-3508 ; [email protected].
• Éditée par Leo P. Semes, OD, professeur d’optométrie, Université d’Alabama à Birmingham et membre du comité de rédaction de Primary Care Optometry News. Il peut être contacté au 1716 University Blvd, Birmingham, AL 35294-0010 ; (205) 934-6773 ; fax : (205) 934-6758 ; [email protected].

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