Traitement pulpaire des dents permanentes primaires et immatures

Recommandations

Toutes les informations diagnostiques pertinentes, le traitement et le suivi du traitement doivent être documentés dans le dossier du patient.

Tout traitement prévu doit tenir compte :

1. des antécédents médicaux du patient ;
2. de la valeur de chaque dent concernée par rapport au développement global de l’enfant ;
3. des alternatives au traitement pulpaire.; et
4. la restaurabilité de la dent.

Lorsque le processus infectieux ne peut être arrêté par les méthodes de traitement incluses dans cette section, que le support osseux ne peut être rétabli, qu’il reste une structure dentaire inadéquate pour une restauration ou qu’il existe une résorption radiculaire pathologique excessive, l’extraction doit être envisagée.4-12

Ce document vise à recommander les meilleurs soins cliniques disponibles pour le traitement pulpaire, mais l’AAPD encourage des recherches supplémentaires pour des techniques constamment réussies et prévisibles utilisant des médicaments biologiquement compatibles pour les dents primaires vitales et non vitales et les dents permanentes immatures. Le traitement pulpaire nécessite une évaluation clinique et radiographique périodique de la dent traitée et des structures de soutien.14 L’évaluation clinique post-opératoire doit généralement être réalisée tous les six mois et peut être effectuée dans le cadre de l’examen buccal complet périodique du patient. Les patients traités initialement pour une infection dentaire aiguë peuvent nécessiter une évaluation clinique plus fréquente. Une radiographie de la pulpectomie d’une dent primaire doit être obtenue immédiatement après l’intervention.5 Elle permet de documenter la qualité du remplissage et aide à déterminer le pronostic de la dent. Cette image peut également servir de base de comparaison pour les films ultérieurs (dont le type et la fréquence sont à la discrétion du clinicien). L’évaluation radiographique des pulpotomies des dents primaires doit se faire au moins une fois par an, car le taux de réussite des pulpotomies diminue avec le temps.15 Les radiographies bitewing obtenues dans le cadre des examens périodiques complets du patient peuvent suffire. Si une radiographie bitewing ne montre pas la zone interradiculaire, une image périapicale est indiquée. Les dents permanentes immatures traitées par pulpothérapie doivent également faire l’objet d’un suivi clinique et radiographique étroit pour confirmer que la pathologie pulpaire ne se développe pas.16 L’isolement est nécessaire pour minimiser la contamination bactérienne et protéger les tissus mous et durs. L’utilisation d’une digue en caoutchouc pour l’isolement est considérée comme une norme d’excellence17 pour le traitement pulpaire. Lorsqu’il n’est pas possible d’utiliser une digue en caoutchouc, d’autres moyens d’isolation efficaces peuvent être envisagés. Lorsqu’une exposition pulpaire se produit et qu’une thérapie pulpaire est indiquée, les irrigants pour la thérapie pulpaire ne doivent pas provenir des lignes d’eau de l’unité dentaire. Le CDC déclare que  » les unités dentaires conventionnelles ne peuvent pas délivrer de manière fiable de l’eau stérile, même lorsqu’elles sont équipées de réservoirs d’eau indépendants contenant de l’eau stérile, car la voie d’acheminement de l’eau ne peut pas être stérilisée de manière fiable. « 18 Une seringue jetable à usage unique doit être utilisée pour distribuer les irrigants pour la thérapie pulpaire.

Dents primaires
Traitement pulpaire vital pour les dents primaires diagnostiquées avec une pulpe normale ou une pulpite réversible
La doublure protectrice. Un liner protecteur est un matériau appliqué en couche mince placé sur la dentine à proximité de la surface pulpaire sous-jacente d’une préparation de cavité profonde, recouvrant les tubules de dentine exposés pour agir comme une barrière protectrice entre le matériau ou le ciment de restauration et la pulpe. La mise en place d’une fine couche protectrice telle que l’ATM, les ciments trisilicates, l’hydroxyde de calcium ou tout autre matériau biocompatible est à la discrétion du clinicien.19,20

• Indications : Sur une dent dont la pulpe est normale, lorsque toutes les caries sont éliminées pour une restauration, un liner de protection peut être placé dans les zones profondes de la préparation pour minimiser les blessures à la pulpe, favoriser la guérison du tissu pulpaire et/ou minimiser la sensibilité postopératoire.21,22
• Objectifs : La mise en place d’un liner dans une zone profonde de la préparation est utilisée pour préserver la vitalité de la dent, favoriser la cicatrisation du tissu pulpaire et la formation de dentine tertiaire, et minimiser les micro-fuites bactériennes.23 Des signes cliniques ou des symptômes indésirables post-traitement tels que la sensibilité, la douleur ou le gonflement ne doivent pas apparaître.

Traitement pulpaire indirect. Le TPI est une procédure réalisée sur une dent présentant une lésion carieuse profonde se rapprochant de la pulpe mais sans preuve de pathologie radiculaire. « Le traitement pulpaire indirect est une procédure qui laisse les caries les plus profondes adjacentes à la pulpe intactes afin d’éviter une exposition de la pulpe. Cette dentine affectée par la carie est recouverte d’un matériau biocompatible pour produire un joint biologique. « 17 Un revêtement radio-opaque tel qu’un agent de liaison dentinaire,24,25 un verre ionomère modifié par une résine,4 de l’hydroxyde de calcium,25 ou du MTA (ou tout autre matériau biocompatible)26 est placé sur la dentine cariée restante pour stimuler la guérison et la réparation. Le revêtement placé sur la dentine (hydroxyde de calcium, verre ionomère ou agents de liaison) n’affecte pas la réussite de la TPI.27 La dent est ensuite restaurée avec un matériau qui la rend étanche aux microfuites. Les restaurations thérapeutiques intermédiaires (RTI) avec des ciments verre ionomère peuvent être utilisées pour le contrôle des caries dans les dents présentant des lésions carieuses et des signes de pulpite réversible. L’ITR peut être retirée une fois la vitalité de la pulpe déterminée et, si la pulpe est vitale, une coiffe pulpaire indirecte peut être réalisée.15,28 La littérature actuelle indique qu’il n’y a pas de preuve concluante de la nécessité de réintroduire la dent pour éliminer les caries résiduelles.29,30 Tant que la dent reste étanche à la contamination bactérienne, le pronostic est bon pour l’arrêt de la carie et la formation d’une dentine réparatrice pour protéger la pulpe.29-34 Le traitement indirect de la pulpe a montré un taux de réussite plus élevé que le capuchon pulpaire direct (DPC) et la pulpotomie dans les études à long terme.8,10,15,25,27,35-40 Le TPI permet également un temps d’exfoliation normal. Par conséquent, l’IPTpeut être choisi au lieu du DPC ou de la pulpotomie lorsque la pulpe est normale ou présente un diagnostic de pulpite réversible et qu’il n’y a pas d’exposition pulpaire.

• Indications : L’IPT est indiqué dans une dent primaire avec des caries profondes qui ne présentent pas de pulpite ou avec une pulpite réversible lorsque la dentine carieuse la plus profonde n’est pas retirée pour éviter une exposition pulpaire.9,27 La pulpe est jugée par des critères cliniques et radiographiques comme étant vitale et capable de guérir de l’insulte carieuse.17,27
• Objectifs : Le matériau de restauration doit isoler complètement la dentine impliquée de l’environnement oral. La vitalité de la dent doit être préservée. Aucun signe ou symptôme post-traitement tel que sensibilité, douleur ou gonflement ne doit être évident. Il ne doit y avoir aucune preuve radiographique de résorption radiculaire externe ou interne pathologique ou d’autres changements pathologiques. Il ne doit y avoir aucun dommage à la dent succédanée.

Capuchon pulpaire direct. Lorsqu’une exposition ponctuelle (un millimètre ou moins)17 de la pulpe est rencontrée pendant la préparation de la cavité ou à la suite d’une blessure traumatique, une base radio-opaque biocompatible telle que le MTA26,41-43 ou l’hydroxyde de calcium44 peut être placée en contact avec le tissu pulpaire exposé. La dent est restaurée avec un matériau qui la rend étanche aux microfuites.8

• Indications : Cette procédure est indiquée dans une dent primaire avec une pulpe normale suite à une petite exposition pulpaire d’un millimètre ou moins lorsque les conditions pour une réponse favorable sont optimales.26,41-43
• Objectifs : La vitalité de la dent doit être maintenue. Aucun signe ou symptôme post-traitement tel que sensibilité, douleur ou gonflement ne doit être évident. La cicatrisation pulpaire et la formation de dentine réparatrice doivent se produire. Il ne doit y avoir aucun signe radiographique de résorption radiculaire externe pathologique ou interne progressive, ni de radiotransparence furcationnelle/apicale. Il ne doit y avoir aucun dommage à la dent succédanée.

Pulpotomie. Une pulpotomie est réalisée sur une dent primaire lorsque l’élimination de la carie entraîne une exposition de la pulpe d’une dent à pulpe normale ou à pulpite réversible ou après une exposition traumatique de la pulpe12 et qu’il n’y a pas de signe radiographique d’infection ou de résorption pathologique. La pulpe coronaire est amputée, l’hémorragie pulpaire est contrôlée et la surface restante du tissu pulpaire radiculaire vital est traitée avec un médicament à long terme cliniquement efficace. Seuls le MTA et le formocrésol sont recommandés comme médicament de choix pour les dents dont la conservation est prévue pour 24 mois ou plus.17 D’autres matériaux ou techniques tels que le sulfate ferrique, les lasers, l’hypochlorite de sodium et le silicate tricalcique ont des recommandations conditionnelles.17 Le document de l’AAPD intitulé Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions recommande de ne pas utiliser l’hydroxyde de calcium pour la pulpo-tomie.17 Une fois que la chambre pulpaire coronaire est remplie avec une base appropriée, la dent est restaurée avec une restauration qui la rend étanche aux microfuites. S’il reste suffisamment d’émail de soutien, l’amalgame ou la résine composite peuvent constituer une alternative fonctionnelle lorsque la dent primaire a une durée de vie de deux ans ou moins.45-47 Cependant, pour les lésions multisurfaces, une couronne en acier inoxydable est la restauration de choix.17

• Indications : La procédure de pulpotomie est indiquée lorsque l’élimination des caries entraîne l’exposition de la pulpe d’une dent primaire avec une pulpe normale ou une pulpite réversible ou après une exposition traumatique de la pulpe,7 et lorsqu’il n’y a pas de signes radiographiques d’infection ou de résorption pathologique. Lorsque le tissu coronaire est amputé, le tissu radiculaire restant doit être jugé vital sans suppuration, purulence, nécrose ou hémorragie excessive qui ne peut être contrôlée par une boulette de coton après plusieurs minutes.4
• Objectifs : La pulpe radiculaire doit rester asymptomatique sans signes ou symptômes cliniques indésirables tels que sensibilité, douleur ou gonflement. Il ne doit pas y avoir de preuve radiographique postopératoire de résorption radiculaire externe pathologique. La résorption radiculaire interne peut être autolimitée et stable. Le clinicien doit surveiller la résorption interne, en retirant la dent affectée si la perforation entraîne une perte d’os de soutien et/ou des signes cliniques d’infection et d’inflammation.48-51 Il ne doit pas y avoir de préjudice pour la dent succédanée.

Traitement pulpaire non vital pour les dents primaires diagnostiquées avec une pulpite irréversible ou une pulpe nécrotique
Pulpectomie. La pulpectomie est une procédure de traitement canalaire pour le tissu pulpaire qui est irréversiblement enflammé ou nécrosé en raison de caries ou de traumatismes. Les canaux radiculaires sont débridés et mis en forme avec des limes manuelles ou rotatives52, puis irrigués. Une étude systématique récente a montré qu’il n’y avait pas de différence de succès entre l’irrigation avec de la chlorhexidine ou de l’hypochlorite de sodium à un à cinq pour cent ou de l’eau stérile/saline.53,54 Comme il s’agit d’un puissant irritant tissulaire, l’hypochlorite de sodium ne doit pas être extrudé au-delà de l’apex.55 Après le séchage des canaux, un matériau résorbable tel que l’eugénol zinc/oxyde non renforcé,56,57 une pâte à base d’iodoforme4 ou une pâte combinée d’iodoforme et d’hydroxyde de calcium58,59 est utilisé pour remplir les canaux. Une revue systématique récente rapporte que ZOE a donné de meilleurs résultats à long terme que les pâtes à base d’iodoforme.53 La dent est ensuite restaurée avec une restauration qui la rend étanche aux microfuites. Les cliniciens doivent évaluer les traitements de la pulpe non vitale pour le succès et les effets indésirables cliniquement et radiographiquement au moins tous les 12 mois.53,54

• Indications : Une pulpectomie est indiquée dans le cas d’une dent primaire présentant une pulpite ou une nécrose irréversible ou d’une dent dont le traitement est prévu pour une pulpotomie et dont la pulpe radiculaire présente des signes cliniques de pulpite irréversible ou de nécrose pulpaire (par exemple, suppuration, purulence). Les racines doivent présenter une résorption minimale ou nulle. Lorsqu’il n’y a pas de résorption radiculaire, la pulpectomie est recommandée plutôt que le LSTR.53,54
• Objectifs : Après le traitement, le processus infectieux radiographique doit disparaître en six mois, comme en témoigne le dépôt osseux dans les zones radiotransparentes antérieures au traitement, et les signes et symptômes cliniques antérieurs au traitement doivent disparaître en quelques semaines. Le traitement doit permettre la résorption de la racine de la dent primaire et du matériau d’obturation pour permettre l’éruption normale de la dent suivante. Il ne doit pas y avoir de résorption radiculaire pathologique ou de radiotransparence furcationnelle/apicale.

Stérilisation de lésion/réparation tissulaire. La LSTR est une procédure qui ne comporte généralement pas d’instrumentation des canaux radiculaires mais, au lieu de cela, un mélange antibiotique est placé dans la chambre pulpaire qui est destiné à désinfecter les canaux radiculaires.53,54 Après avoir ouvert la chambre pulpaire d’une dent nécrosée, les orifices du canal sont élargis à l’aide d’une grande fraise ronde pour créer des réceptacles à médicaments. Les parois de la chambre sont nettoyées avec de l’acide phosphorique, puis rincées et séchées.60 Un mélange de trois antibiotiques (clindamycine, métronidazole et ciprofloxacine) est combiné à un vecteur liquide de polyéthylène glycol et de macrogol pour former une pâte placée directement dans les réceptacles de médicaments et sur le plancher pulpaire.60 Elle est ensuite recouverte d’un ciment verre-ionomère et restaurée avec une couronne en acier inoxydable.60 Des études antérieures ont utilisé la minocycline à la place de la clindamycine61, mais l’utilisation d’un médicament de type tétracycline suscite des inquiétudes quant à la possibilité de coloration.62 Bien que des taux de réussite similaires aient été rapportés, que l’on utilise la minocycline ou la clindamycine62, une revue systématique plus récente a conclu à une réussite statistiquement significative moindre en utilisant un mélange de tétracycline par rapport à un mélange sans tétracycline53. Par conséquent, l’AAPD’s Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth recommande que les mélanges d’antibiotiques utilisés dans le LSTR ne comprennent pas de tétracycline.54

• Indications : Le LSTR est indiqué pour une dent primaire présentant une pulpite ou une nécrose irréversible ou une dent dont le traitement est prévu pour une pulpotomie et dont la pulpe radiculaire présente des signes cliniques de pulpite irréversible ou de nécrose pulpaire (par exemple, suppuration, purulence). La résorption radiculaire et la position stratégique de la dent dans l’arcade doivent être considérées avant le traitement. Lorsqu’une dent doit être maintenue pendant moins de douze mois et qu’elle présente une résorption radiculaire, le LSTR est préférable à la pulpectomie.53,54
• Objectifs : Après le traitement, le processus infectieux radiographique doit se résorber, comme en témoigne le dépôt osseux dans les zones radiotransparentes antérieures au traitement, et les signes et symptômes cliniques antérieurs au traitement doivent disparaître.

Dents permanentes immatures
Traitement de la pulpe vitale pour les dents diagnostiquées avec une pulpe normale ou une pulpite réversible
Couche protectrice. Un liner protecteur est un liquide appliqué en couche mince placé sur la surface pulpaire d’une préparation de cavité profonde, recouvrant les tubules de dentine exposés, pour agir comme une barrière protectrice entre le matériau ou le ciment de restauration et la pulpe. La mise en place d’un revêtement protecteur fin tel que l’ATM, les ciments trisilicates, l’hydroxyde de calcium ou tout autre matériau biocompatible est laissée à la discrétion du clinicien.19 La doublure doit être suivie d’une restauration bien scellée pour minimiser les fuites bactériennes de l’interface restauration-dentine.23

• Indications : Dans une dent avec une pulpe normale, lorsque la carie est enlevée pour une restauration, un liner de protection peut être placé dans les zones profondes de la préparation pour minimiser les lésions pulpaires, favoriser la guérison du tissu pulpaire, et/ou minimiser la sensibilité postopératoire.
• Objectifs : Le placement d’un liner dans une zone profonde de la préparation est utilisé pour préserver la vitalité de la dent, favoriser la cicatrisation du tissu pulpaire et faciliter la formation de dentine tertiaire. Ce liner doit être suivi d’une restauration bien scellée pour minimiser la fuite bactérienne de l’interface restauration-dentine.23 Les signes ou symptômes post-traitement indésirables tels que la sensibilité, la douleur ou le gonflement ne doivent pas apparaître.

Apexogenèse (formation de la racine). L’apexogenèse est un terme histologique utilisé pour décrire le développement physiologique continu et la formation de l’apex de la racine. La formation de l’apex dans les jeunes dents permanentes vitales peut être accomplie en mettant en œuvre la thérapie pulpaire vitale appropriée décrite dans cette section (c’est-à-dire le traitement pulpaire indirect, le coiffage pulpaire direct, la pulpotomie partielle pour les expositions carieuses et les expositions traumatiques).

Traitement pulpaire indirect. Le TPI est une procédure réalisée sur une dent avec un diagnostic de pulpite réversible et de carie profonde qui pourrait autrement nécessiter un traitement endodontique si la carie était complètement éliminée.12 Ces dernières années, plutôt que de compléter l’élimination de la carie en deux rendez-vous, l’accent a été mis sur l’excavation aussi près que possible de la pulpe, la mise en place d’un revêtement protecteur et la restauration de la dent sans une réentrée ultérieure pour éliminer toute dentine affectée restante63,64. Le risque de cette approche est soit une exposition involontaire de la pulpe, soit une pulpite irréversible.64 Lorsque l’on craint une exposition de la pulpe, on peut envisager l’excavation par étapes des caries profondes.16 Cette approche implique un processus en deux étapes. La première étape consiste à retirer la dentine cariée le long de la jonction dentine-émail et à excaver uniquement la dentine infectée la plus externe, laissant une masse cariée au-dessus de la pulpe. L’objectif est de modifier l’environnement cariogène afin de réduire le nombre de bactéries, d’isoler les caries restantes du biofilm de la cavité buccale et de ralentir ou d’arrêter le développement des caries.65-67 Cette restauration provisoire doit pouvoir être maintenue jusqu’à 12 mois.16 La deuxième étape est l’élimination des caries restantes et la mise en place d’une restauration définitive. La mise en place d’une restauration bien scellée est essentielle aux deux étapes de l’excavation.23 Une méta-analyse récente a montré que les taux de réussite à long terme sont équivalents pour l’élimination partielle des caries ou l’élimination des caries par étapes, plus de 96 % des dents traitées restant vitales après deux ans.68

• Indications : L’IPT est indiqué dans une dent permanente avec des caries profondes qui ne présente pas de pulpite ou qui a été diagnostiquée comme une pulpite réversible lorsque la dentine carieuse la plus profonde n’est pas retirée pour éviter une exposition de la pulpe. La pulpe est jugée par des critères cliniques et radiographiques comme étant vitale et capable de guérir de l’insulte carieuse.
• Objectifs : La restauration intermédiaire et/ou finale doit sceller complètement la dentine impliquée de l’environnement oral. La vitalité de la dent doit être préservée. Aucun signe ou symptôme post-traitement tel que sensibilité, douleur ou gonflement ne doit être évident. Il ne doit y avoir aucune preuve radiographique de résorption radiculaire interne ou externe ou d’autres changements pathologiques. Les dents dont les racines sont immatures doivent présenter un développement radiculaire et une apexogenèse continus.

Capuchon pulpaire direct. Lorsqu’une petite exposition de la pulpe est rencontrée pendant la préparation de la cavité et après que le contrôle de l’hémorragie est obtenu, la pulpe exposée est coiffée avec un matériau tel que l’hydroxyde de calcium44,69 ou le MTA69 avant de placer une restauration qui scelle la dent contre les microfuites.23

• Indications : Le coiffage pulpaire direct est indiqué pour une dent permanente qui présente une petite exposition carieuse ou mécanique dans une dent dont la pulpe est normale.
• Objectifs : La vitalité de la dent doit être maintenue. Aucun signe ou symptôme clinique post-traitement de sensibilité, de douleur ou de gonflement ne doit être évident. La cicatrisation pulpaire et la formation de dentine réparatrice doivent se produire. Il ne doit y avoir aucune preuve radiographique de résorption radiculaire interne ou externe, de radiotransparence périapicale, de calcification anormale ou d’autres changements pathologiques. Les dents dont les racines sont immatures doivent présenter un développement radiculaire continu et une apexogenèse.

Pulpotomie partielle pour les expositions carieuses. La pulpotomie partielle pour les expositions carieuses est une procédure dans laquelle le tissu pulpaire enflammé sous une exposition est retiré à une profondeur de un à trois millimètres ou plus pour atteindre le tissu pulpaire sain. Le saignement pulpaire doit être contrôlé par irrigation avec un agent bactériocide tel que l’hypochlorite de sodium ou la chlorhexidine51,70,71 avant que le site ne soit recouvert d’hydroxyde de calcium12 ou de MTA.72-74 Bien que l’hydroxyde de calcium ait démontré son efficacité à long terme, le MTA permet un pontage dentinaire et une santé pulpaire plus prévisibles.75 Le MTA (d’une épaisseur d’au moins 1,5 millimètre) doit recouvrir l’exposition et la dentine environnante, suivi d’une couche de verre ionomère modifié par une résine photopolymérisée.69 Une restauration qui scelle la dent contre les microfuites est placée.

• Indications : Une pulpotomie partielle est indiquée sur une jeune dent permanente pour une exposition pulpaire carieuse dans laquelle le saignement pulpaire est contrôlé en quelques minutes. La dent doit être vitale, avec un diagnostic de pulpe normale ou de pulpite réversible.
• Objectifs : La pulpe restante doit continuer à être vitale après une pulpotomie partielle. Il ne doit pas y avoir de signes ou de symptômes cliniques indésirables tels que sensibilité, douleur ou gonflement. Il ne doit pas y avoir de signe radiographique de résorption interne ou externe, de calcification anormale du canal ou de radiotransparence périapicale après l’opération. Les dents ayant des racines immatures doivent poursuivre un développement radiculaire et une apexogenèse normaux.

Pulpotomie partielle pour les expositions traumatiques (pulpotomie de Cvek). La pulpotomie partielle pour les expositions traumatiques est une procédure dans laquelle le tissu pulpaire enflammé sous une exposition de quatre millimètres ou moins76 est retiré sur une profondeur de un à trois millimètres ou plus pour atteindre le tissu sain plus profond. Bien que la littérature indique qu’une pulpotomie Cvek peut être réalisée jusqu’à neuf jours après une exposition, il n’y a aucune preuve sur les résultats dentaires avec des périodes d’attente plus longues.76 Le saignement pulpaire est contrôlé en utilisant des irrigants tels que l’hypochlorite de sodium ou la chlorhexidine,70,71 et le site est ensuite recouvert d’hydroxyde de calcium77,78 ou de MTA12,79. Le MTA peut provoquer une décoloration de la dent.80,81 Il a été démontré que les deux versions (claire et grise) ont des propriétés similaires.82,83 Alors que l’hydroxyde de calcium a démontré son efficacité à long terme, le MTA permet un pontage dentinaire et une santé pulpaire plus prévisibles.75 Le MTA (d’au moins 1,5 millimètre d’épaisseur) doit recouvrir l’exposition et la dentine environnante, suivi d’une couche de verre ionomère modifié par une résine photopolymérisée.79 Une restauration qui scelle la dent contre les microfuites est placée.

• Indications : Cette pulpotomie est indiquée pour une jeune dent permanente vitale, exposée à un traumatisme, en particulier une dent dont l’apex est incomplètement formé.
• Objectifs : La pulpe restante doit continuer à être vitale après une pulpotomie partielle. Il ne doit pas y avoir de signes ou de symptômes cliniques indésirables de sensibilité, de douleur ou de gonflement. Il ne doit pas y avoir de signes radiographiques de résorption interne ou externe, de calcification anormale du canal ou de radiotransparence périapicale après l’opération. Les dents dont les racines sont immatures doivent présenter un développement radiculaire et une apexogenèse normaux et continus.

Pulpotomie complète. Une pulpotomie complète ou traditionnelle implique l’ablation chirurgicale complète du tissu pulpaire vital coronal, suivie de la mise en place d’un ma-terial biologiquement acceptable dans la chambre pulpaire et de la restauration de la dent.6 Par rapport à l’hydroxyde de calcium traditionnellement utilisé, le MTA et le silicate tricalcique présentent une étanchéité à long terme et une formation de dentine réparatrice supérieures, ce qui entraîne un taux de réussite plus élevé.84-86

• Indications : Une pulpotomie complète est indiquée dans les dents permanentes immatures avec une pulpe cariée exposée comme procédure provisoire pour permettre la poursuite du développement radiculaire (apexogenèse). Elle peut également être réalisée comme procédure d’urgence pour soulager temporairement les symptômes jusqu’à ce qu’un traitement de canal définitif puisse être accompli.6
• -Objectifs : La procédure de pulpotomie complète dans une dent permanente vitale vise à préserver la vitalité de la pulpe radiculaire restante.3 L’objectif est de prévenir les signes cliniques et les symptômes indésirables, d’obtenir une preuve radiographique d’un développement radiculaire suffisant pour un traitement endodontique, de prévenir la dégradation des tissus périradiculaires et de prévenir les défauts de résorption ou la calcification canalaire accélérée, comme déterminé par une évaluation radiographique périodique.6

Traitement de la pulpe non vitale
Pulpectomie (traitement canalaire conventionnel). La pulpectomie dans les dents permanentes apexifiées est un traitement canalaire (endodontique) conventionnel pour les dents exposées, infectées et/ou nécrosées afin d’éliminer l’infection pulpaire et périradiculaire. Dans tous les cas, la totalité du toit de la chambre pulpaire est enlevée pour accéder aux canaux et éliminer tout le tissu pulpaire coronaire. Après le nettoyage, la désinfection et la mise en forme du système canalaire, l’obturation de l’ensemble du canal radiculaire est réalisée avec un matériau d’obturation semi-solide ou solide biologiquement acceptable.6

• Indications : La pulpectomie ou le traitement canalaire conventionnel est indiqué pour une dent permanente restaurable dont l’apex est fermé et qui présente une pulpite irréversible ou une pulpe nécrosée. Pour les dents traitées par canal radiculaire présentant des lésions périradiculaires non résolues, des canaux radiculaires qui ne sont pas accessibles par l’approche coronale conventionnelle, ou une calcification de l’espace canalaire, un traitement endodontique de nature plus spécialisée peut être indiqué.
• Objectifs : Il doit y avoir des preuves d’une obturation réussie sans surextension ou sous-remplissage grossier en présence d’un canal patent. Il ne doit pas y avoir de signes ou de symptômes indésirables après le traitement, tels qu’une sensibilité prolongée, une douleur ou un gonflement, et il doit y avoir des preuves de la résolution de la pathologie avant le traitement sans autre dégradation des tissus de soutien périradiculaires cliniquement ou radiographiquement.

Apexification (fermeture de l’extrémité de la racine). L’apexification est une méthode pour induire la fermeture de l’extrémité de la racine d’une dent permanente non vitale incomplètement formée en retirant les tissus radiculaires coronaires et non vitaux juste avant l’extrémité de la racine et en plaçant un agent biocompatible tel que l’hydroxyde de calcium dans les canaux pendant deux semaines à un mois pour désinfecter l’espace canalaire16. La fermeture de l’extrémité de la racine est accomplie avec une barrière apicale telle que le MTA.6 Dans les cas où la fermeture complète ne peut être accomplie par le MTA, un pansement de collagène absorbable (par exemple, Colla-Cote®)87 peut être placé à l’extrémité de la racine pour permettre au MTA d’être emballé dans les limites de l’espace canalaire. La gutta percha est utilisée pour remplir l’espace canalaire restant. Si les parois du canal sont minces, l’espace canalaire peut être rempli de MTA ou de résine composite au lieu de gutta percha pour renforcer la dent contre la fracture.6

• Indications : Cette procédure est indiquée pour les dents permanentes non vitales avec des racines incomplètement formées.
• Objectifs : Cette procédure doit induire une fermeture de l’extrémité de la racine (apexification) à l’apex des racines immatures ou entraîner une barrière apicale, comme le confirme l’évaluation clinique et radiographique. Il ne doit pas y avoir de signes ou de symptômes cliniques indésirables de sensibilité, de douleur ou de gonflement après le traitement. Il ne doit y avoir aucune preuve radiographique de résorption radiculaire externe, de pathologie radiculaire latérale, de fracture radiculaire ou de dégradation des tissus de soutien périradiculaires pendant ou après le traitement. La dent doit continuer à faire éruption, et l’alvéole doit continuer à croître en conjonction avec les dents adjacentes.

Endodontie régénérative. L’endodontie régénérative est définie comme une procédure basée sur la biologie et conçue pour remplacer physiologiquement la structure dentaire endommagée, y compris les structures dentinaires et radiculaires, ainsi que le complexe pulpe-dentine.88 Les objectifs de la procédure régénérative sont l’élimination des symptômes/signes cliniques et la résolution de la parodontite apicale dans les dents dont la pulpe est nécrosée et l’apex immature89. L’épaississement des parois canalaires et/ou la poursuite de la maturation radiculaire est un objectif supplémentaire.89La différence entre le traitement endodontique régénératif et le traitement canalaire conventionnel non chirurgical est que l’espace canalaire désinfecté dans la première thérapie est rempli avec le tissu vital de l’hôte et l’espace canalaire dans la seconde thérapie est rempli avec des matériaux étrangers biocompatibles.

• Indications : Cette procédure est indiquée pour les dents permanentes non vitales avec des racines incomplètement formées.
• Objectifs : Cette procédure devrait entraîner une augmentation de la largeur des parois radiculaires et peut conduire à une augmentation de la longueur des racines, toutes deux confirmées par une évaluation radiographique. Les signes cliniques ou les symptômes de sensibilité, de douleur ou de gonflement ne doivent pas être évidents après le traitement. Il ne doit pas y avoir de preuve radiographique de résorption radiculaire externe, de pathologie radiculaire latérale, de fracture radiculaire ou de dégradation des tissus de soutien périradiculaires pendant ou après le traitement. La dent doit continuer à faire éruption, et l’alvéole doit continuer à se développer en conjonction avec les dents adjacentes.