Des patients atteints de tumeurs cérébrales
Les patients atteints de néoplasmes cérébraux qui développent une épilepsie devraient être traités avec des médicaments antiépileptiques (DEA), mais il n’y a pas de consensus dans la littérature sur les DEA les plus efficaces. La plupart des études évaluant l’utilisation des DEA chez ces patients portent sur les DEA les plus anciens, notamment la phénytoïne, le phénobarbital, la carbamazépine et l’acide valproïque. Les nouveaux DEA, comme la gabapentine, la lamotrigine, la tiagabine, le levetiracetam et le zonisamide, peuvent offrir une efficacité similaire ou supérieure avec une meilleure tolérance et moins d’interactions médicamenteuses. Des études sur ces nouveaux agents chez les patients atteints de tumeurs sont grandement nécessaires.
Interactions médicamenteuses
Des interactions potentielles existent entre les AED et les médicaments utilisés dans le traitement des tumeurs. Les DEA inducteurs enzymatiques, comme la phénytoïne, le phénobarbital et peut-être la carbamazépine, peuvent induire le métabolisme des stéroïdes et ainsi diminuer l’efficacité des stéroïdes.89,90 La phénytoïne et le phénobarbital peuvent également diminuer les concentrations efficaces des médicaments antinéoplasiques.92 Une étude suggère que la phénytoïne pourrait avoir un potentiel immunosuppresseur.91
A l’inverse, la chimiothérapie peut modifier les concentrations sanguines des DEA. Par exemple, une augmentation des taux de phénobarbital et de phénytoïne et la toxicité clinique qui en résulte peuvent se produire pendant un traitement par la procarbazine.48 Des taux subthérapeutiques de DEA et un risque accru de convulsions peuvent se développer chez les patients traités par d’autres agents chimiothérapeutiques.85,93,94 Une diminution de l’absorption de l’acide valproïque et de la carbamazépine ou une augmentation du métabolisme de la phénytoïne pendant un traitement simultané par des agents chimiothérapeutiques peuvent expliquer ces altérations.85,93,94 Outre ces altérations dues à des interactions médicamenteuses ou à des modifications de l’absorption ou du métabolisme, une toxicité peut survenir lorsque les AED sont ajustés en compensation et qu’un rebond se produit à la fin des cycles de chimiothérapie.
Effets secondaires
Une variété d’effets secondaires indésirables a été signalée chez les patients prenant des AED alors qu’ils sont traités pour des tumeurs cérébrales :
- Les patients traités par la phénytoïne ou la carbamazépine qui reçoivent également une radiothérapie crânienne ont présenté des réactions cutanées plus fréquentes, notamment un érythème polymorphe et un syndrome de Stevens-Johnson95,96.
- Les patients atteints d’une tumeur cérébrale et prenant du phénobarbital peuvent développer une dystrophie sympathique réflexe, affectant particulièrement l’épaule et la main, généralement controlatérale à la tumeur.97
- La carbamazépine provoque rarement une agranulocytose et une leucopénie, ce qui pourrait compliquer l’utilisation d’agents de chimiothérapie concomitants.
- L’acide valproïque peut provoquer une toxicité hépatique, un temps de saignement prolongé et une thrombocytopénie.48
Ces effets secondaires potentiels ont contribué à l’argument contre les DEA prophylactiques pour les patients atteints de tumeurs sans crises.
Autres considérations relatives à la prescription
Les autres considérations relatives aux DEA concernent la voie d’administration, la rapidité d’atteinte des niveaux thérapeutiques et les effets secondaires connus idiosyncrasiques et liés à la dose des DEA. Les médicaments qui sont disponibles sous forme intraveineuse, tels que la phénytoïne, le phénobarbital et l’acide valproïque, offrent une voie d’administration alternative et peuvent être chargés rapidement, ce qui permet d’atteindre rapidement les niveaux thérapeutiques, si cela est cliniquement nécessaire.
Adapté de : Mangano FT, McBride AE, et Schneider SJ. Tumeurs cérébrales et épilepsie. In : Ettinger AB et Devinsky O, eds. Managing epilepsy and co-existing disorders. Boston : Butterworth-Heinemann ; 2002;175-194.
Avec la permission d’Elsevier (www.elsevier.com).