WHAT HAS CHANGED
Lorsque des systèmes de classification largement utilisés et leurs critères diagnostiques changent de façon marquée, les connaissances acquises avec les critères antérieurs deviennent d’une validité incertaine pour, et peuvent ne pas être applicables aux troubles diagnostiqués avec les critères révisés. Une conséquence est qu’une grande partie de la recherche devrait être répétée. Heureusement, les critères diagnostiques des principaux troubles de la tête n’ont pas été contestés au cours des années qui ont suivi la première édition de la classification et, par conséquent, les critères relatifs à la migraine, à la céphalée de tension, à la céphalée en grappe, à la céphalée chronique post-traumatique et à la névralgie du trijumeau ont été conservés dans la ICHD-II. Les recherches sur ces maladies, lorsqu’elles ont utilisé les définitions de 1988, restent valables aujourd’hui et le resteront à l’avenir. Les données publiées ont cependant dicté de nombreux autres changements importants.
Comme auparavant, la classification sépare les céphalées primaires (chapitres 1-4) des céphalées secondaires (chapitres 5-12) (tableaux 1 et 2). Les premiers comprennent, surtout, la migraine, les céphalées de tension et les céphalées en grappe. Les seconds, dont le nombre est élevé, sont attribués à un autre trouble causal spécifié dans les critères diagnostiques qui leur sont associés. L’annexe, un nouvel ajout dans l’ICHD-II, comprend des propositions de critères pour les céphalées rencontrées cliniquement qui ne sont pas encore reconnues comme des entités, afin de stimuler la recherche à leur sujet.
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Classification des céphalées primaires (premier niveau, avec des troubles sélectionnés aux deuxième et troisième niveaux)
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Classification des céphalées secondaires (premier niveau, avec des troubles sélectionnés aux deuxième et troisième niveaux)
Les modifications les plus importantes de la classification et des critères diagnostiques de la migraine concernent la migraine avec aura. Les critères révisés ne changent pas fondamentalement la façon dont nous diagnostiquons l’aura mais sont, selon nous, plus faciles à comprendre et à appliquer. En outre, ils permettent de subdiviser la migraine avec aura en sous-types, tous caractérisés par l’apparition d’une aura typique (qui fait elle-même l’objet de critères diagnostiques détaillés) mais, respectivement, suivie d’une céphalée migraineuse, d’une céphalée non migraineuse ou d’aucune céphalée. D’autres modifications apportées à la migraine avec aura ont considérablement affiné les critères de diagnostic de la migraine hémiplégique familiale (MHF), la sous-forme de migraine à transmission dominante pour laquelle deux gènes responsables ont été découverts. La migraine hémiplégique sporadique (SHM) est une nouvelle entrée, et tant la FHM que la SHM sont plus distinctement séparées de la migraine de type basilaire, un nouveau terme pour ce qui était auparavant la migraine basilaire.
Une nouvelle inclusion importante est la migraine chronique (CM), classée dans les complications de la migraine. Ce diagnostic est posé aux patients qui remplissent les critères de douleur et de symptômes associés de la migraine sans aura pendant 15 jours ou plus par mois pendant trois mois ou plus, sans surconsommation de médicaments. La cause de loin la plus fréquente des migraines survenant 15 jours ou plus par mois est la surconsommation de médicaments, décrite ci-dessous, qui donne lieu à des céphalées dues à la surconsommation de médicaments (CM). La MC, dans laquelle, par définition, ce phénomène est absent pendant au moins deux mois, est probablement un syndrome rare et aucun bon cas n’a été publié en détail, mais tous les experts ont vu des cas indiscutables. Si les critères de la MC sont par ailleurs remplis mais qu’une surconsommation de médicaments est présente ou suspectée, les diagnostics posés devraient être une probable MH et une probable MC. En outre, étant donné qu’un principe de la classification est que tous les troubles de la tête présents chez un patient sont diagnostiqués et codés séparément, le sous-type de migraine antécédent (presque invariablement la migraine sans aura) est également diagnostiqué. Si, après le retrait des médicaments, l’état du patient s’améliore, un diagnostic définitif de MH est posé et, dans le cas contraire, le diagnostic confirmé doit être le CM.
Dans les céphalées de tension (TTH), le seul changement significatif a été la subdivision du sous-type épisodique en TTH épisodique peu fréquent et TTH épisodique fréquent. Le premier est défini comme une céphalée épisodique se produisant moins d’une fois par mois et a été séparé parce qu’une céphalée aussi légère peut difficilement être considérée comme un problème de santé, plutôt comme une variante normale dans la population générale (bien que nécessitant toujours une classification). Le TTH n’est un problème médical que dans ses variantes épisodiques et chroniques fréquentes.
Le changement majeur par rapport à la céphalée en grappe et aux autres céphalalgies autonomes du trijumeau est l’inclusion des crises de céphalées névralgiformes unilatérales de courte durée avec injection conjonctivale et larmoiement (SUNCT). En outre, un sous-type épisodique d’hémicranie paroxystique a été nouvellement reconnu.
Au titre des autres céphalées primaires, on trouve un certain nombre de troubles de la tête nouvellement inclus qui sont assez rares mais qui devraient être connus des neurologues : la céphalée hypnique, la nouvelle céphalée persistante quotidienne (NDPH), l’hémicranie continue et la céphalée primaire du coup de tonnerre.
Une nette amélioration de la deuxième section de la classification est que les critères de toutes les céphalées secondaires sont maintenant construits sur la même trame : le critère A spécifie les caractéristiques de la céphalée, le critère B exige la présence du trouble causal (parfois, lorsque cela est important, avec une autre série de critères diagnostiques), le critère C définit la relation causale (souvent juste une relation temporelle étroite) et le critère D exige que la céphalée s’améliore grandement ou disparaisse après guérison ou rémission du trouble causal. Lorsque les critères A à C sont remplis mais pas le critère D, il est généralement recommandé de diagnostiquer une céphalée probablement attribuée à . Il existe des exceptions, mais seules les céphalées chroniques post-traumatiques, les céphalées chroniques attribuées à un coup du lapin et les céphalées chroniques post-méningite bactérienne sont actuellement reconnues comme des entités de ce type. Les autres sont incluses dans l’annexe par manque de preuves de leur existence. Ce schéma permet une bien meilleure caractérisation de chaque céphalée et, nous l’espérons, stimulera davantage la recherche nosologique sur les céphalées secondaires.
La causalité est la question clé dans la classification des céphalées secondaires. La terminologie utilisée pour les céphalées secondaires a été renforcée dans l’ICHD-II pour refléter une meilleure preuve de la causalité. Auparavant, ces céphalées étaient décrites comme étant associées au trouble causal, mais ce terme a été remplacé par « attribuées à ». Néanmoins, la causalité n’est pas toujours cliniquement apparente ou certaine. Lorsque, par exemple, un patient développe une céphalée pour la première fois avec ou peu de temps après un traumatisme crânien et que cette céphalée persiste pendant des mois ou plus, peu de personnes s’opposeraient à un diagnostic de céphalée chronique post-traumatique. De telles céphalées de novo, et seulement celles-ci, survenant en relation temporelle étroite avec un autre trouble qui est une cause reconnue de céphalée, étaient reconnues dans la classification de 1988. Cela a conduit à des situations inacceptables. Un patient qui souffrait de céphalées épisodiques peu fréquentes, mais qui, après un traumatisme crânien, présentait des céphalées fréquentes et sévères qui, d’un point de vue phénoménologique, correspondaient toujours à la définition des céphalées temporaires, ne pouvait pas, dans le passé, recevoir un diagnostic de céphalée post-traumatique, mais seulement de céphalées temporaires. Ce problème a été résolu en autorisant (selon les circonstances) un ou deux diagnostics : le diagnostic primaire de céphalée, dans ce cas une céphalée épisodique peu fréquente, avec ou sans diagnostic secondaire de céphalée, dans ce cas une céphalée post-traumatique chronique. Les circonstances suivantes justifient l’ajout d’un diagnostic secondaire de céphalée : (i) il existe une relation temporelle étroite entre la cause suspectée et l’aggravation apparente de la céphalée précédemment présente ; (ii) la cause suspectée est connue pour être capable de provoquer une céphalée telle que celle qui est actuellement présente ; (iii) l’aggravation de la céphalée précédemment présente est très marquée ; (iv) la céphalée s’améliore grandement (retour au schéma antérieur) ou disparaît dans les trois mois qui suivent la guérison ou la rémission du trouble suspecté d’être la cause.
Tous les chapitres sur les céphalées secondaires ont bénéficié d’une révision beaucoup plus attentive, et comprennent de meilleures descriptions et sont mieux référencés que dans la première édition. Deux nouveaux chapitres ont été ajoutés. L’un traite des céphalées attribuées à un trouble de l’homéostasie et inclut les céphalées dues à des troubles systémiques tels que l’hypertension artérielle, l’hypoxie et l’hypercarbie, ainsi que les perturbations hormonales, liquidiennes et autres. L’autre nouveau chapitre reconnaît les céphalées attribuées à un trouble psychiatrique. Dans l’édition de 1988, les maladies psychiatriques étaient reconnues uniquement pour leur capacité à être une cause de TTH. Désormais, elles sont placées au même rang que les autres maladies causales. Malheureusement, très peu d’études de recherche ont porté sur les céphalées chez les patients psychiatriques, et le chapitre ne contient que deux entités dont on a considéré qu’il était prouvé hors de tout doute qu’elles causaient (plutôt que d’être comorbides) des céphalées. Pourtant, de l’avis des experts, les troubles psychiatriques peuvent assez fréquemment être à l’origine de céphalées et un certain nombre d’entre eux ont été présentés en annexe, avec des critères de diagnostic soigneusement proposés. Nous espérons que ces critères encourageront la recherche épidémiologique et nosologique dans ce domaine.
Une entité cliniquement très importante, nouvelle dans l’ICHD-II, est la céphalée due à l’utilisation de médicaments (MOH). Auparavant, cette entité était couverte de manière inadéquate par les céphalées associées à l’utilisation chronique d’une substance. Il est maintenant bien documenté que l’utilisation fréquente et régulière dans le temps de médicaments antimigraineux aigus et/ou d’analgésiques par des personnes souffrant de migraine ou de TTH risque d’aggraver la céphalée primaire ; c’est la cause la plus courante d’un syndrome chronique de type migraineux. Le nouveau terme évite les péjoratifs abus ou mésusage car, dans leurs sens traditionnels, ils ne s’appliquent pas à la grande majorité des patients. Les médicaments surconsommés sont souvent prescrits par un médecin qui ignore malheureusement les risques d’une utilisation trop fréquente, et utilisés dans les limites spécifiées dans l’ordonnance. Les limites indiquées sont, pour les triptans, l’ergotamine, les opioïdes ou les analgésiques combinés, une utilisation sur 10 jours ou plus par mois et, pour les analgésiques simples, une utilisation sur 15 jours ou plus par mois. A noter que la quantité de médicaments pris par mois n’est plus considérée comme le principal critère de surconsommation.