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Abstract

Cette revue de la littérature a étudié le pied cavovarus subtil avec une recherche dans Pubmed et Google Scholar en utilisant les mots-clés suivants : Subtile cavovarus foot, cavovarus foot ou cavus foot et un ou plusieurs des éléments suivants : Associations, blessures, entorses de la cheville, instabilité de la cheville, sports, pression plantaire, pédobarographie dynamique, Tekscan et empreinte, de janvier 1980 à février 2019.

Le pied cavovarus subtil peut altérer la biomécanique du pied et de la cheville mais les valeurs de référence manquent pour l’évaluation par pédobarographie dynamique. Le pied cavovarus subtil est associé à une tendinopathie péronière, à des fractures de stress métatarsiennes et à des entorses latérales récurrentes de la cheville, conduisant potentiellement à une instabilité chronique de la cheville en raison de l’altération des schémas de contrôle central de la marche. Le traitement comprend des orthèses souples/semi-rigides pour décharger latéralement le pied, ou la chirurgie dans les cas rigides. Le pied cavovarus subtil est associé à des pathologies chroniques du pied et de la cheville. Malheureusement, le diagnostic est souvent difficile ou tardif. Une prise en charge conservatrice précoce, avec des orthèses plantaires appropriées, favorise un retour au sport plus sûr.

Taxonomie de la force de recommandation (SORT) : B

Niveau de preuve : Examen clinique de niveau IV

Mots clés

Pied cavovarus subtil, Instabilité chronique de la cheville, Pathologies du pied et de la cheville, Blessures, Pression plantaire

Introduction

Le pied cavovarus subtil, initialement connu sous le nom de sous-pronateur en raison de sa position naturellement supinée, est estimé affecter jusqu’à 25% de la population . Il s’agit d’une forme plus courante et légère, mais souvent non diagnostiquée, de la déformation du pied cavovarus, qui consiste en une arche plantaire médiale élevée et un varus de l’arrière-pied. Ces deux pathologies sont le résultat d’une inversion de l’arrière-pied, d’une supination de l’avant-pied et d’une flexion plantaire du premier rayon, ce qui entraîne une altération de la mécanique du pied pendant la marche, une instabilité, une douleur latérale du pied, un risque accru de blessure et un temps de récupération plus long. Les structures latérales des tissus mous de la cheville sont étirées, ce qui expose le sujet au risque d’entorses latérales de la cheville causées par une plantarflexion, une inversion et une rotation interne excessives de la cheville. Il en résulte un risque accru de développer une instabilité chronique de la cheville, et les patients ont tendance à dire qu’ils sentent leur cheville « céder ». L’objectif de ce rapport est d’examiner le pied cavovarus subtil, y compris son évaluation clinique, les résultats radiologiques et les mesures de la pression plantaire. Les associations entre le pied cavovarus subtil et d’autres pathologies, telles que les entorses de la cheville, l’instabilité chronique de la cheville, les pathologies du tendon péronier et les fractures de stress seront également examinées.

Etiologie

Il existe deux étiologies principales pour la déformation du pied cavovarus : idiopathique et neurogène. La moitié des cas neurogènes sont le résultat de la maladie de Charcot-Marie-Tooth . Cependant, lorsque le cavovarus est subtil, il est le plus souvent idiopathique .

Biomécanique

D’un point de vue biomécanique, l’hyperactivité du tendon du péroné long induit une plantarflexion du premier métatarsien, entraînant une déformation cavovarus entraînée par l’avant-pied et un arrière-pied flexible avec une éversion limitée. Avec le temps, en raison du remodelage osseux, les os du médio-pied prennent une forme plus trapézoïdale, ce qui augmente la plantarflexion du premier rayon . En conséquence, l’arrière-pied ne peut pas s’inverser et sa mobilité est réduite. Le pied est plus rigide, la dissipation de l’énergie est réduite et il est sujet à des lésions de stress, en particulier au niveau des quatrième et cinquième métatarses. Habituellement, la déformation subtile est dirigée par l’avant-pied et même si elle est légère, la pression sur la partie latérale du pied est augmentée, ce qui entraîne des pathologies chroniques .

Évaluation

Le diagnostic du pied cavovarus subtil repose sur un examen physique :

1.Le signe du talon peek-a-boo est vérifié à partir d’une vue antérieure du pied (figure 1). Avec un alignement normal du pied, la talonnette ne peut pas être vue. Cela devrait être suivi d’une vue postérieure de l’arrière-pied pour confirmation, bien qu’elle ne soit positive que dans les déformations cavovarus plus sévères .

Figure 1 : Identification cavovarus subtile sur un patient avec des pieds cavovarus bilatéraux. (A) L’évaluation clinique de face montre la proéminence des talonnettes ; (B) La vue arrière révèle une angulation en varus. View Figure 1

2.Le test du bloc de Coleman permet de détecter si le varus de l’arrière-pied est d’origine primaire ou est secondairement causé par la plantarflexion du premier métatarsien . Le talon et le bord latéral du sujet sont soutenus par un bloc d’un pouce pour décharger le premier rayon (figure 2). Si le varus de l’arrière-pied est corrigé, la déformation est dirigée vers l’avant-pied (causée par la plantiflexion du premier rayon). Ce test confirme également la nature flexible de la déformation et le potentiel d’une orthèse plantaire pour réaligner efficacement le pied .

Figure 2 : Test de Coleman. (A) Pied cavovarus sans bloc ; (B) Correction avec bloc (test de Coleman positif). View Figure 2

3.Le test de Silfverskiold vérifie l’équin (dorsiflexion limitée) de la cheville, ou la crispation des gastrocnémiens . La dorsiflexion normale doit être de 10 et 20 degrés au-dessus de la position neutre en flexion passive et active du genou, respectivement (figure 3) . Si la dorsiflexion est limitée uniquement lorsque le genou est en extension, cela indique une contracture isolée du gastrocnémien. Cependant, si la dorsiflexion est limitée avec le genou en flexion et en extension, cela indique une contracture du tendon d’Achille ou de la capsule articulaire postérieure de la cheville et sous-talienne, ou encore un empiètement antérieur de la cheville .

Figure 3 : Test de Silfverskiod évaluant la dorsiflexion passive de la cheville dans (A) les configurations du genou ; (B) la flexion du genou. View Figure 3

Le pied et le motif d’usure des chaussures doivent être inspectés pour détecter les points de pression, car le poids sera concentré latéralement (Figure 4) et peut-être sur la première tête métatarsienne . Une callosité plantaire médiale sous la première articulation métatarsophalangienne (MTP) et le bord latéral du pied est fréquente .

Figure 4 : Chaussure usagée d’un pied gauche cavovarus, montrant l’usure sur le bord latéral de la chaussure. View Figure 4

Imagerie

L’évaluation radiographique est d’importance secondaire, car la corrélation avec les résultats cliniques est minime . Les quatre principaux résultats radiologiques, à savoir : L’angle de Meary , l’angle d’inclinaison du calcanéum , l’angle de Hibb et la hauteur de l’arc médial , peuvent être observés sur une radiographie latérale en appui (figure 5A et tableau 1). L’angle talo-calcanéen transversal (ou angle de Kite ) (Figure 5B), la rotation du talus et la translation postérieure du péroné , sont visibles sur des radiographies AP debout .

Figure 5 : Évaluation radiologique et mesures du pied cavovarus droit d’une patiente de 12 ans.(A) : Radiographie latérale en appui montrant A) l’angle de Meary B) l’angle d’inclinaison du calcanéum C) l’angle de Hibbs D) la hauteur de l’arc médial.(B) : Radiographie AP montrant l’angle de Kite. View Figure 5

Tableau 1 : Mesures sur les radiographies latérales en position debout en charge. View Table 1

Mesure de la pression plantaire

La littérature actuelle suggère que la pédobarographie dynamique est la méthode idéale pour les professionnels de santé (cliniciens) pour évaluer les déformations et la fonction du pied, en analysant les valeurs et la distribution de la pression plantaire. Plus précisément, elle est utile pour les chirurgiens orthopédiques dans l’évaluation pré et postopératoire et la classification des déformations cavovarus légères à modérées .

Pieds normaux

Une arche normale et neutre présente le moins de possibilités de blessures en raison de sa distribution uniforme de la pression plantaire. Tout écart par rapport à la normale augmente les valeurs globales de pression plantaire dans la phase de stance de la marche . Dans un cycle de marche typique et normal, la pression la plus élevée se situe au niveau du talon et de l’avant-pied, tandis que la pression est nettement moindre au niveau du milieu du pied.

Il existe des preuves de la progression d’un modèle de pied plat chez les jeunes enfants normaux (moins de 2 ans) à un modèle curviligne chez les enfants plus âgés (plus de 5 ans). Avec l’âge, on observe une augmentation du pourcentage de la force maximale au niveau du talon et de l’avant-pied médian, tandis qu’on observe une diminution du pourcentage de la force maximale et du temps passé sur le médio-pied médian. Par conséquent, il convient de tenir compte de la correspondance appropriée à l’âge lors de l’examen de la pression plantaire pédiatrique .

Pied cavovarus subtil

Pied cavovarus subtil avec cavovarus entraîné par l’avant-pied (test de blocage de Coleman positif) présente une pression accrue sur le talon, et peut-être la première tête métatarsienne. Dans une posture debout statique, l’empreinte cavovarus subtile présente une pression moindre ou réduite sur le médio-pied par rapport à un pied normal (figure 6). Cependant, pendant la marche, lorsque l’affection progresse et entraîne une rotation de l’arrière-pied et du médio-pied, la pression sur la face latérale du pied et le talon augmente. Par exemple, dans une étude de Shojaedin et al, il y avait une pression de pointe significativement plus faible au niveau du médio-pied, et une pression de pointe plus importante au niveau des talons et des orteils chez les joueurs de badminton présentant une déformation cavovarus, par rapport aux contrôles normaux .

Figure 6 : Pédobarographie statique debout dans (A) des pieds normaux vs (B) des pieds cavus. View Figure 6

Les études sur les pieds cavovarus présentant une déformation sévère ont montré que seul le bord latéral supporte un poids significatif lors de la mesure de la distribution de la pression du pied . Chez les patients qui ont simulé des schémas de marche inversés, le centre de pression était situé plus latéralement . Les pieds varus sévères présentaient une pression totale plus importante dans la partie latérale du médio-pied et de l’avant-pied, et une pression moindre dans la partie médiale de l’avant-pied. Ils présentaient également une diminution et un retard des forces de pointe initiales de l’hallux, tandis que la première articulation métatarsophalangienne présentait une pression plus élevée par rapport aux pieds normaux. La pédobarographie dynamique a permis de détecter une amélioration des schémas de pression plantaire maximale, des intégrales pression-temps et de la surface de contact lors de la correction chirurgicale post-opératoire de la déformation cavovarus. Elle a également été capable de détecter des surcorrections des métatarses .

Pathologies/blessures associées

Les pathologies associées au pied cavovarus subtil (figure 7) comprennent l’instabilité de la cheville , les pathologies du tendon péronier , les fractures de stress notamment au niveau de la tête du 5ème métatarsien , la fasciite plantaire , l’arthrite de la cheville , l’avant-pied équin , la lésion talaire ostéochondrale , la métatarsalgie mécanique , les troubles sésamoïdes de l’hallux , le névrome de Morton , l’hallux valgus , et la douleur sur la face latérale du pied . Le tendon d’Achille, qui devient un inverseur secondaire, est également fréquemment pathologique .

Figure 7 : Illustration anatomique montrant les lésions les plus fréquentes observées dans les pieds cavovarus subtils : Instabilité de la cheville (flèche violette), tendinopathie péronière (vert), fasciite plantaire (rouge) et fracture de stress du 5e os métatarsien (bleu). View Figure 7

Entorses de la cheville

L’entorse latérale de la cheville est l’une des blessures sportives les plus courantes, notamment dans le football, et de nombreuses recherches ont été menées pour examiner ses facteurs de risque . Une supination accrue de l’articulation sous-talienne, un positionnement accru du pied en plantarflexion (par exemple, lors d’un touchdown au football) et un temps de réaction retardé des muscles péroniers, sont des facteurs étiologiques critiques des blessures par entorse de la cheville. Les pieds en cavovarus sont plus enclins aux entorses latérales de la cheville parce que le pied ne peut pas se mettre en pronation de manière adéquate, en raison d’un dysfonctionnement des muscles péroniers. Après l’entorse, l’alignement anatomique est préservé, à l’exception d’une augmentation de l’amplitude de mouvement subtalaire en inversion et en éversion dans la cheville blessée.

Les études rapportent que les déséquilibres de la force musculaire, tels qu’un rapport élevé de la force d’éversion à l’inversion, une plus grande force de plantarflexion et un plus petit rapport de la force de dorsiflexion à la plantarflexion, avaient tous une incidence plus élevée d’entorses de la cheville en inversion . Parmi les autres facteurs de risque intrinsèques, citons la déformation cavovarus ou un pied cavovarus subtil, des antécédents d’entorses de la cheville de haut grade (preuves solides mais non unanimes), l’activité physique, l’augmentation de la largeur du pied, la réduction de la dorsiflexion de la cheville, l’éversion accrue du calcanéum, l’instabilité sous-talienne, une lésion nerveuse proximale du ligament latéral de la cheville et une proprioception déficiente. La dominance d’un membre peut également être un facteur de risque, mais il n’est pas clair s’il existe un risque accru uniquement pour la cheville dominante ou s’il n’y a pas de différence de risque entre les chevilles. Il convient de noter que la laxité articulaire généralisée, la stabilité des ligaments de la cheville et l’alignement anatomique (outre le mouvement sous-talien) du pied n’étaient pas des facteurs de risque significatifs d’entorse de la cheville.

Les facteurs de risque extrinsèques d’entorse ligamentaire aiguë de la cheville dans les sports comprenaient le gazon artificiel, le fait de ne pas s’étirer avant de faire de l’exercice, un équilibre inférieur sur une jambe, une intensité sportive accrue (pendant les compétitions) et l’utilisation de chaussures à cellules d’air (mais pas d’autres types de chaussures). L’obésité, ou plus précisément, le moment d’inertie (carré de la taille fois le poids), est hautement prédictif des entorses de la cheville .

Instabilité chronique de la cheville

Les entorses répétitives de la cheville ont été associées à des séquelles tardives, telles que l’instabilité chronique de la cheville, la douleur, la crépitation, le gonflement, la raideur et l’arthrite, ce qui suggère l’importance de sa prévention . Les patients qui se plaignent que leur cheville cède lors de mouvements présentent une instabilité mécanique ou fonctionnelle .

Les patients présentant une instabilité chronique de la cheville ont tendance à avoir une plus grande incidence de voûtes plantaires élevées, de supination et de déformations cavovarus. Les personnes souffrant d’instabilité chronique de la cheville ont également un schéma de marche altéré par rapport aux témoins normaux . Elles exercent une plus grande charge sur le médio-pied et l’avant-pied latéral, ce qui entraîne un déplacement latéral de leur centre de pression et une démarche plus latérale. En conséquence, ils hésitent à mettre en charge leur avant-pied et leurs orteils à la fin de la phase d’appui, car ils sont instables en plantarflexion. Cette démarche est significativement différente de celle des témoins sains et des patients souffrant d’entorses latérales de la cheville qui n’ont pas développé d’instabilité chronique de la cheville. On pense que soit une plus grande inversion de l’arrière-pied, soit une moindre éversion (en raison d’une diminution de l’activité des muscles péroniers) entraîne une plus grande charge de l’arrière-pied latéral pendant la marche.

Au vu des informations ci-dessus, il semble que la déformation cavovarus du pied puisse prédisposer les sujets à une instabilité chronique de la cheville. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si le pied cavovarus subtil non traité est un prédicteur d’instabilité chronique de la cheville. De plus, le pied cavovarus est prédictif d’un échec opératoire lors du traitement de l’instabilité chronique de la cheville, si la déformation n’est pas corrigée au moment de la chirurgie .

Pathologies du tendon péronier

La condition subtile du pied cavovarus entraîne un étirement des structures latérales des tissus mous, telles que le ligament talo-fibulaire antérieur et les tendons péroniers, pendant la marche. Cela entraîne une hyperactivité du tendon péronier et est associé à la tendinopathie et à la déchirure péronières .

La littérature a également montré que l’instabilité chronique de la cheville peut entraîner des déficits de la force péronière, du temps de réaction des muscles péroniers, de la subluxation péronière et de la proprioception altérée de la cheville .

Fractures de stress

Marcher sur la face latérale du pied augmente le risque de fractures de stress des quatrième et cinquième métatarsiens et du cuboïde . Les os sésamoïdes, la malléole médiale, le tibia et le péroné ont également une incidence plus élevée de fractures de stress, car il y a beaucoup plus de pression sur l’aspect latéral du pied .

Traitement conservateur

Un examen approfondi du traitement dépasse le cadre de cette revue. Par conséquent, un bref aperçu sera fourni. L’identification du type de pied des athlètes (ou une inspection des schémas de détérioration de leurs chaussures) pourrait prévenir ces blessures de surutilisation en adaptant les chaussures à leurs pieds (Figure 8). La gestion des pathologies associées à un pied cavovarus subtil devrait cibler la pathologie de l’alignement avant toute réparation du ligament/tendon latéral afin d’éviter la récurrence des symptômes. La majorité des pieds cavovarus sont flexibles et un traitement conservateur peut être indiqué. Le traitement doit inclure des orthèses flexibles ou semi-rigides à semelle neutre pour décharger l’avant-pied latéral (Figure 9). En effet, la seule intervention protectrice reconnue dans la littérature est la prescription d’orthèses semi-rigides pour les joueurs de football ayant des antécédents d’entorse de la cheville et pour tous les joueurs de basket-ball, probablement parce qu’elles améliorent la proprioception . La physiothérapie et les exercices d’étirement du gastrocnémien doivent également être pratiqués. Lorsque la déformation du cavus est due à l’avant-pied, l’orthèse appropriée doit comporter un postage de l’avant-pied latéral, ainsi qu’une récession sous le premier rayon et un soutien inférieur sous la voûte plantaire. Lorsqu’elle est dirigée par l’arrière-pied, une orthèse avec une cale latérale au niveau du talon peut être prescrite, mais elle pourrait ne pas être utile en raison de la rigidité de l’arrière-pied .

Figure 8 : Une joueuse de football de 16 ans avec une fracture du 5e métatarsien dans son pied gauche. Elle a été traitée avec un plâtre sans port de poids pendant 2 mois, et a progressivement repris le sport. Le même mois, elle s’est fracturé le 5e métatarsien (A, B). Elle porte à nouveau un plâtre et guérit lentement. Après 3 mois, son pied cavovarus subtil a été corrigé avec une semelle intérieure. (C) Après 6 mois, elle était cliniquement asymptomatique, a repris le football avec une semelle intérieure et ne s’est pas fracturée à nouveau. View Figure 8

Figure 9 : Correction cavovarus subtile d’un pied droit à l’aide d’une orthèse. (A) Alignement en varus d’un pied droit ; (B) Orthèse plantaire corrigeant l’hyperflexion du 1er métatarsien par une partie médiane plus fine surlignée en rouge et ; (C) Correction du pied avec orthèse montrant un réalignement correct. View Figure 9

Gestion chirurgicale

Les interventions pour le pied cavovarus sont personnalisées et peuvent inclure une ostéotomie calcanéenne à déplacement latéral , une libération de l’aponévrose plantaire , une ostéotomie de dorsiflexion du premier métatarsien , un transfert de tendon péronier long à brève , une chirurgie du tendon péronier (Figure 10) , un allongement du tendon d’Achille et une arthrodèse, si elle est sévère . Chez un athlète de haut niveau qui doit retourner au jeu, ou dans les cas réfractaires, la chirurgie est indiquée et implique souvent une ostéotomie du premier rayon, qui a un taux de réussite très élevé. En postopératoire, l’athlète sera dans une attelle pendant deux semaines sans port de poids avant de progresser vers une botte de marcheur amovible, et un retour à l’athlétisme dans les 12 semaines .

Figure 10 : Chirurgie des tendons péroniers pour une instabilité chronique d’un pied gauche avec cavovarus subtil. (A) Tendons péroniers disloqués de derrière la malléole latérale ; (B) Tendons péroniers en position anatomique derrière la malléole latérale. View Figure 10

Perspectives

Le pied cavovarus subtil expose l’athlète à un risque accru de diverses pathologies du pied et de la cheville. Le diagnostic doit être basé sur l’examen physique, les radiographies des pieds debout et, si possible, la pédobarographie dynamique. Un alignement subtil du pied cavovarus doit être recherché dans tous les cas de pathologies latérales chroniques du pied et de la cheville, afin de faciliter le traitement et de prévenir les récidives après la reprise du sport. L’identification précoce et l’intervention avec des traitements conservateurs, tels que les orthèses plantaires semi-rigides, pourraient éventuellement devenir une mesure de prévention des blessures pour les athlètes dans les sports à plus grand risque.

Conflits d’intérêts et sources de financement

Stéphane Leduc est consultant pour Stryker. L’institution (HSCM) a reçu des financements à des fins de recherche et d’éducation de la part de : Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith &Nephew, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biomet. Pour les autres auteurs, aucun n’a déclaré.

Cette recherche a été menée dans le cadre des activités de l’Institut TransMedTech et grâce, en partie, au financement du premier fonds d’excellence en recherche du Canada.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier Kathleen Beaumont pour l’édition et la révision du manuscrit.

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Citation

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