Bien qu’ils se terminent par « lol », les surdosages de bêtabloquants ne prêtent pas à rire. Elles nécessitent une prise en charge attentive car elles peuvent entraîner des effets potentiellement mortels. Récemment, le Missouri Poison Center a mis à jour et clarifié ses directives afin de garantir le meilleur traitement fondé sur des preuves des surdoses de bêta-bloquants. Rassurez-vous, lorsque vous appelez le centre antipoison, vous recevez les conseils de traitement les plus récents pour chaque surdose complexe que vous rencontrez.
QUELS SONT LES EFFETS THÉRAPEUTIQUES DES BÉTA-BLOQUEURS ?
Les antagonistes des récepteurs bêta, généralement appelés bêtabloquants, font partie des médicaments les plus couramment prescrits pour toute une série d’indications, notamment l’hypertension, l’angine, l’ICC, la prévention des migraines et le glaucome (par voie topique). Selon la sélectivité de leurs récepteurs, ils inhibent de manière compétitive la stimulation sympathique des récepteurs bêta 1 (β1) et bêta 2 (β2).
- Les récepteurs β 1 sont présents dans le tissu cardiaque, rénal et adipeux.
- Activité normale : La stimulation des récepteurs entraîne une augmentation de la vitesse et de la force de contraction du myocarde, de la libération de rénine et de la lipolyse.
- Effet médicamenteux : L’inhibition par les bêtabloquants entraîne un retard de conduction, un ralentissement de la fréquence cardiaque, une diminution de la force de contraction et une diminution de la fraction d’éjection.
- Les récepteurs β 2 sont présents dans les muscles lisses des vaisseaux sanguins, du tube digestif, de la trachée, des bronches et dans le foie.
- Activité normale : La stimulation des récepteurs entraîne une vasodilatation, une relaxation trachéale et bronchique, une diminution du tonus/motilité du GI et une augmentation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse.
- Effet du médicament : L’inhibition de l’activité bêta par les bêtabloquants peut empêcher la pleine mesure des effets bêta, mais ne produit pas nécessairement les effets opposés ; par exemple, elle ne constrictionne pas activement les vaisseaux sanguins et les bronches.
QUEL EST LE MÉCANISME DE TOXICITÉ ?
Le blocage des récepteurs β1 dans le cœur réduit la vitesse et la force de contraction. Une mauvaise contraction myocardique est la cause la plus importante d’hypotension, sans altération du tonus vasomoteur périphérique. Le blocage des récepteurs β2 dans le système vasculaire et les bronches peut altérer leur capacité à se dilater en cas de besoin. Il peut également altérer la capacité à maintenir la glycémie à jeun et émousser les symptômes d’alerte adrénergiques de l’hypoglycémie.
La toxicité est influencée par : |
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| Sélectivité des récepteurs bêta | La sélectivité diminue en cas de surdosage. |
| Haute solubilité lipidique | Entre plus facilement dans le cerveau pour produire une toxicité sur le SNC. |
| Activité sympathomimétique intrinsèque | Effets agonistes partiels sur les sites des récepteurs bêta. Moins grave en cas de surdosage. |
| Effet stabilisateur membranaire | Inhibe le courant Na dépolarisant dans les cellules excitables. Symptômes cardiaques et SNC graves : QRS large, convulsions, coma. |
Bien que tous les bêtabloquants partagent des similitudes dans leur mécanisme d’action, il existe plus de 15 bêtabloquants différents, et certains ont des caractéristiques spécifiques supplémentaires qui se démarquent :
- Le sotalol bloque les canaux potassiques ce qui retarde la repolarisation (prolonge l’intervalle QT).
- Le propranolol et le cartéolol ralentissent la conduction en bloquant les canaux sodiques (élargit le complexe QRS).
- Le propranolol et le carvédilol ont une solubilité lipidique élevée qui augmente la toxicité sur le SNC (dépression du SNC, convulsions).
- Le carvédilol et le labétalol ont des effets bloquants importants sur les récepteurs alpha 1 qui augmentent l’hypotension.
Quels sont les symptômes auxquels il faut s’attendre en cas de surdosage ?
La principale toxicité d’un surdosage en bêtabloquants est cardiaque. Les patients présenteront une bradycardie, une hypotension et une diminution du débit cardiaque – conduisant finalement à une mauvaise perfusion des organes. Le surdosage peut également provoquer des troubles de la conduction tels qu’un bloc cardiaque du premier degré et une conduction intraventriculaire retardée/un QRS élargi. Un œdème pulmonaire cardiogénique est possible. Lorsqu’un agent liposoluble tel que le propranolol est en cause, le patient présente généralement des symptômes importants au niveau du SNC, notamment de la somnolence, de la confusion et des étourdissements. Des surdoses importantes peuvent provoquer des hallucinations, des convulsions et un coma. Les perturbations métaboliques comprennent l’hyperkaliémie, l’hypoglycémie et l’hypothermie.
Quel est le traitement du surdosage en béta-bloquants ?
Le but du traitement est de restaurer le débit cardiaque. De bons soins de soutien sont importants, en plus du traitement de première intention du surdosage en bêtabloquants : glucagon à haute dose (voir ci-dessous). Administrez du sérum physiologique à raison de 1 à 1½ fois le débit d’entretien tout en évitant la surcharge liquidienne. L’atropine ne devrait pas inverser la bradycardie, mais elle empêchera l’action vagale de l’aggraver. Les patients ont généralement besoin de doses élevées de plusieurs vasopresseurs ; aucun agent n’est supérieur. Le calcium IV a un effet inotrope ; des bolus répétés ou une perfusion peuvent être nécessaires.
Comme indiqué, le glucagon à haute dose est le traitement de PREMIÈRE LIGNE en plus des catécholamines. Il augmente la vitesse et la force de la contraction cardiaque et contourne également le récepteur β bloqué tout en activant son propre récepteur couplé à la protéine G pour augmenter les niveaux d’AMP cyclique (voir figure 1). L’effet clinique maximal se produit en 5 à 7 minutes, mais la durée n’est que de 10 à 15 minutes après le bolus. Les vomissements sont un effet secondaire fréquent du glucagon à forte dose.
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Glucagon |
50 à 150 mcg/kg en bolus par voie IV lente (3 à 5 mg de dose initiale minimale), à répéter au bout de 5 à 10 minutes ; dose totale pouvant atteindre 10 mg chez l’adulte. |
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Dose de bolus |
Après l’administration du bolus, commencer immédiatement une perfusion continue de glucagon à un débit horaire égal à la dose totale effective du bolus. Titrer en fonction de la réponse du patient. Re-bolus au besoin. |
Figure 1 : Effets des bêta-bloquants et du glucagon sur les myocytes cardiaques
Quel est le rôle de l’INSULINE à haute dose dans le surdosage en bêta-bloquants ?
Si le patient n’a pas répondu aux thérapies ci-dessus, le traitement Euglycémique à l’insuline à haute dose (HIET) peut être envisagé. Le HIET est le traitement de référence en cas de surdosage en inhibiteurs calciques, cependant, si le surdosage concerne UNIQUEMENT un bêtabloquant, le HIET peut être envisagé avec prudence.
IMPORTANT : Il existe un taux élevé d’HYPOglycémie significative lorsque le HIET est utilisé pour un surdosage en bêtabloquants (sans surdosage concomitant en inhibiteurs calciques). Pour cette raison, la glycémie au lit du patient doit être étroitement surveillée : vérifiez toutes les 30 à 60 minutes ! Si le patient est hypoglycémique, traiter immédiatement avec du D50. La perfusion de dextrose et la surveillance fréquente de la glycémie doivent se poursuivre même après l’arrêt de la perfusion d’insuline, pendant au moins 6 à 12 heures afin que le patient puisse atteindre une homéostasie normale de l’insuline et du glucose.
SURVEILLANCE SUPPLÉMENTAIRE : Surveiller les électrolytes, en particulier le potassium, le magnésium et le phosphore car ils sont déplacés à l’intérieur des cellules par l’insuline. Surveillez le sodium car l’hyponatrémie de dilution est causée par des perfusions de dextrose de grand volume, surtout si la vasopressine (hormone antidiurétique) est administrée comme agent presseur.
Qu’EST-CE QUE LE CENTRE DE POISON DU MISSOURI RECOMMANDE DE PLUS POUR CES PATIENTS ?
Traiter un QRS large (effet propranolol) avec du bicarbonate de sodium et gérer un intervalle QT prolongé (effet sotalol) en maintenant le potassium et le magnésium dans la fourchette haute de la normale. Un β2 agoniste doit être administré pour le bronchospasme et les crises d’épilepsie sont traitées avec des benzodiazépines.
Si vous avez des questions sur la gestion du surdosage en bêta-bloquants, n’hésitez pas à appeler le Missouri Poison Center au 1-800-222-1222. Nos infirmières, pharmaciens et toxicologue spécialement formés peuvent fournir les informations les plus récentes concernant les expositions et les traitements.