Trois premiers ministres et près de trois ans, le « premier gars » Tim Mathieson a provoqué un brouhaha avec ses conseils sur le dépistage du cancer de la prostate :
Nous pouvons obtenir un test sanguin pour cela, mais l’examen numérique est la seule vraie façon d’obtenir une lecture correcte de votre prostate, donc assurez-vous d’aller le faire, et peut-être chercher un petit médecin femme asiatique est probablement la meilleure façon.
C’est la partie « petite femme asiatique » de cette déclaration qui a attiré les critiques, mais qu’en est-il du reste de ses conseils ?
Il identifie correctement les deux façons courantes pour les médecins généralistes de dépister le cancer de la prostate : un test sanguin (pour une protéine appelée antigène spécifique de la prostate, ou PSA) et le toucher rectal, dans lequel un médecin palpe la prostate en insérant un doigt ganté (« digit ») dans le rectum d’un homme.
Mais le toucher rectal est moins précis que le test sanguin du PSA, manquant plus de cancers et provoquant plus de fausses alertes.
Jusqu’à récemment, la combinaison du PSA et du toucher rectal était recommandée. Si le taux de PSA est trop élevé, ou si la prostate semble anormale de façon suspecte, les hommes vont généralement subir une biopsie pour voir s’il y a vraiment un cancer dans la prostate.
Dans des nouvelles qui peuvent soulager les hommes appréhensifs et les médecins aux doigts courts, les directives changent. Le Cancer Council et le Royal Australian College of General Practitioners ont récemment recommandé aux médecins de se passer du toucher rectal lors du dépistage du cancer de la prostate.
Qu’est-ce que le dépistage du cancer de la prostate ?
La prostate est une glande située à la base de la vessie masculine qui s’enroule autour du début de l’urètre (le tube d’évacuation de l’urine). Bien que petite, elle peut causer de gros problèmes pour le bien-être des hommes. Le cancer de la prostate est la quatrième cause de décès chez les hommes australiens, après les crises cardiaques, le cancer du poumon et les accidents vasculaires cérébraux.
Par « dépistage », nous entendons la réalisation de tests qui recherchent un cancer de la prostate chez les hommes à faible risque – ceux qui n’ont pas d’antécédents familiaux de cancer de la prostate. (La situation est plus compliquée pour les hommes ayant de tels antécédents familiaux ; je n’en parlerai pas ici). Ce dépistage est le plus souvent envisagé pour les hommes âgés de 50 à 69 ans.
L’espoir avec le dépistage du cancer est que, en détectant le cancer à un stade précoce, nous pouvons prévenir la mort et éviter la souffrance. Mais pour le cancer de la prostate, nos tests de dépistage (PSA et toucher rectal) ont des limites importantes.
Devriez-vous choisir de vous faire dépister pour le cancer de la prostate tout court ?
Le cancer de la prostate est une maladie avec laquelle beaucoup d’hommes meurent plutôt que d’en mourir – c’est-à-dire que, malgré le fait que le cancer de la prostate agressif tue certains hommes, beaucoup plus d’hommes coexisteraient paisiblement avec leurs cancers de la prostate bénins s’ils n’étaient pas découverts.
Détecter le cancer de la prostate pourrait faire du bien si cela permet un traitement à temps pour sauver la vie des hommes, mais peut faire du mal via les effets secondaires du traitement : impuissance, incontinence, l’anxiété des fausses alertes ou de la découverte du cancer, et ainsi de suite.
La question de savoir si le dépistage de la prostate sauve des vies est toujours débattue. Plusieurs essais n’ont trouvé aucun effet préventif. L’essai le mieux conduit (probablement notre plus fiable) a montré que le dépistage pouvait prévenir environ un décès sur cinq par cancer de la prostate. Cependant, cette protection ne se produit pas très souvent.
Pour une illustration utile, voir la deuxième page de cette fiche d’information. Celle-ci montre que sur 11 ans, environ 1 000 hommes doivent être dépistés (par le PSA avec ou sans toucher rectal) pour sauver une vie. Pour sauver cette seule vie, les compromis à faire sont les suivants :
- des dizaines d’hommes devront subir une biopsie de la prostate (passer une aiguille dans la prostate à plusieurs reprises via le rectum, et obtenir des échantillons à examiner au microscope)
- plusieurs auront des complications de cette biopsie
- environ 37 hommes supplémentaires découvriront qu’ils ont un cancer de la prostate (dont beaucoup n’auraient pas souffert si le cancer n’avait pas été détecté)
- plusieurs souffriront d’effets secondaires du traitement du cancer comme l’impuissance ou l’incontinence.
Comment devons-nous peser ces avantages et ces inconvénients ?
Pour certains hommes, la faible chance de bénéfice et le risque plus important de préjudice les amènent à décider de ne pas procéder au test. Pour d’autres, la possibilité d’éviter un décès par cancer, bien que faible et incertaine, vaut les risques.
Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse sur l’opportunité du dépistage – c’est un jugement de valeur. Les médecins devraient partager les bonnes informations avec leurs patients et aider les hommes à prendre une décision en accord avec leurs propres préférences.
Si vous choisissez le dépistage, devez-vous subir un examen rectal ?
Les médecins ont un dicton éculé à propos des examens rectaux : « si vous ne mettez pas votre doigt dedans, vous y mettrez votre pied ».
Le point est que nous pouvons manquer des choses importantes en ne faisant pas d’examen rectal. Cela peut être vrai pour certaines personnes présentant des symptômes, comme des saignements rectaux. Mais tout compte fait, il semble que ce ne soit pas le cas pour le dépistage du cancer de la prostate.
Nous devons décider où fixer le seuil de ce qui est considéré comme normal pour les tests de diagnostic. C’est le cas pour le test sanguin PSA, où traditionnellement nous utilisons un seuil de quatre nanogrammes par millilitre (4ng/ml) pour diviser le normal de l’anormal (bien que certaines études aient utilisé un seuil de 3ng/ml).
Sélectionnez un seuil trop bas, proche de zéro, et nous enverrons presque tous les hommes pour des biopsies qui sont largement inutiles. Fixez le seuil trop haut et nous manquerons de nombreux cancers de la prostate. Malheureusement, il n’y a pas de seuil magique qui divise parfaitement les hommes avec les cancers que nous voulons attraper des hommes que nous ne devons pas déranger.
Le toucher rectal améliore-t-il les choses lorsqu’il est ajouté au test PSA ? Pas vraiment. Le toucher rectal permet de détecter un peu plus de cancers, mais il semble s’agir principalement de cancers moins agressifs, moins susceptibles d’être ceux dont nous devons nous inquiéter. Ce faisant, il provoque plus de fausses alertes, en créant deux faux positifs ou plus pour chaque cancer trouvé.
Le bon équilibre entre détection et fausse alerte est encore une fois un jugement de valeur. Mais, de manière critique, nous pouvons obtenir le même genre de ramassage de cancers que nous obtenons en ajoutant un examen rectal juste en changeant notre seuil de PSA de 4ng/ml à 3ng/ml.
Pourquoi voudrions-nous effectuer un examen que beaucoup d’hommes trouvent désagréable alors que nous pourrions au contraire simplement interpréter le test sanguin un peu différemment ?
En tant que médecin généraliste, je suis les nouvelles directives et je ne fais plus de dépistage systématique par examen rectal.
Nul doute que certains hommes s’attendront à un examen, peut-être par tradition, ou par peur de manquer des choses. Dans ce cas, je procéderai à l’examen s’ils le préfèrent. Mais d’abord, je m’assurerai de discuter de tous les avantages et inconvénients – d’abord du dépistage tout court, et ensuite de la valeur supplémentaire limitée de l’examen rectal.
Il sera bon de pouvoir rassurer de nombreux hommes sur le fait que les examens rectaux de dépistage ne sont plus la norme.