Le ligament iliolombaire joue un rôle biomécanique important dans l’ancrage de la colonne vertébrale à l’anneau pelvien et la stabilisation de l’articulation sacro-iliaque. 1 Le syndrome iliolombaire est un état douloureux causé par une pathologie du ligament iliolombaire. Il survient fréquemment chez les personnes soulevant de lourdes charges en rotation latérale (travailleurs manuels, joueurs de golf, etc.). La pathologie serait un claquage du ligament. La douleur est localisée à la partie postérieure/médiale de la crête iliaque, peut être constante et est aggravée par l’activité (en particulier la flexion du côté controlatéral). La douleur peut se référer à différentes zones, par exemple la hanche, l’aine et les structures périnéales. On observe une sensibilité à la palpation de la face postérieure/médiane de la crête iliaque. Dans le diagnostic différentiel, il faut envisager d’autres sources de douleur, par exemple le muscle quadratus lumborum, le muscle erector spinae, les facettes articulaires, l’articulation sacro-iliaque, la hanche. Une combinaison de l’histoire, de l’examen physique et de l’imagerie, en conjonction avec des injections diagnostiques appropriées, peut conduire au bon diagnostic.
Le ligament iliolombaire s’étend entre le processus transversal de L5 et la crête iliaque profonde médiale. Le ligament est situé en profondeur des structures suivantes : la peau, le tissu sous-cutané et le muscle erector spinae. Le diagnostic du syndrome iliolombaire est difficile sans injection guidée par l’image. L’échographie offre de nombreux avantages dans ce contexte.
Objectif
Notre objectif était de réaliser une injection diagnostique échoguidée du ligament iliolombaire chez un patient avec un diagnostic de travail du syndrome iliolombaire. Nous avons prévu d’évaluer le patient avant et après l’injection en enregistrant les scores de douleur au repos, à l’amplitude des mouvements et à la provocation.
Rapport de cas
Un patient masculin de 46 ans (IMC 28) a présenté une douleur lombaire droite persistante et débilitante. L’apparition de la douleur a été associée au soulèvement d’un poids lourd 12 mois auparavant. Sa douleur était en moyenne de 7 sur 10 (échelle d’évaluation numérique). La douleur était centrée sur la crête iliaque droite et était associée à une sensibilité à la palpation dans cette région. Il y avait également une douleur dans la région latérale de la hanche droite et dans la face médiale de l’aine droite. La flexion latérale lombaire vers la gauche exacerbait la douleur. L’examen neurologique était normal. La radiographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne lombaire étaient normales.
Les mesures conservatrices d’anti-inflammatoires et de physiothérapie n’avaient pas réussi à résoudre les symptômes. En conséquence, le patient était incapable de remplir tous ses engagements professionnels. Il a dû opter pour des tâches légères et une diminution des heures dans son travail d’agent général d’entrepôt.
Le patient a consenti à une injection du ligament iliolombaire droit sous guidage échographique. Il a été placé en position couchée. Un oreiller a été placé sous l’abdomen pour redresser la lordose lombaire. L’opérateur et l’écran échographique étaient positionnés sur le côté à injecter. La peau a été désinfectée avec une solution antiseptique et drapée. Un transducteur ultrasonore à haute fréquence (10 MHz) et à transducteur linéaire (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) a été inséré dans une gaine stérile (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) contenant du gel ultrasonore. Du gel ultrasonore stérile a été placé entre le patient et le transducteur.
Le transducteur à ultrasons a été placé sur la crête iliaque droite et orienté dans une direction caudade-céphale (voir figure 1). La crête iliaque a été identifiée (voir figure 2). Le transducteur a été déplacé médialement et caudalement tandis que l’orientation a été modifiée en oblique (voir Figure 3). Ceci a permis de visualiser le muscle erector spinae (voir Figure 4). La structure hyperéchogène située sous ce muscle est le ligament iliolombaire. Le déplacement du transducteur en direction médiale et caudale et sa rotation en orientation transversale permettent de visualiser le transverse et l’apophyse épineuse de L5. Une technique d’injection aseptique a été utilisée. Après avoir infiltré la peau avec de la lidocaïne à 1%, une aiguille spinale 25G (Becton Dickinson S.A., Madrid, Espagne) a été utilisée pour réaliser l’injection dans le ligament iliolombaire. Nous avons utilisé une approche en ligne depuis le côté médial du transducteur, c’est-à-dire que l’aiguille a été avancée latéralement et céphaliquement (voir Figure 3). L’imagerie en temps réel a été utilisée pour faire avancer la pointe de l’aiguille jusqu’au muscle erector spinae et confirmer la diffusion de l’anesthésique local le long du ligament iliolombaire (voir Figure 4). Un total de 3mL d’anesthésique local a été injecté.
Résultats
L’intensité de la douleur des patients a diminué à un 2 sur 10 (échelle d’évaluation numérique). Lorsqu’on lui a demandé d’effectuer le test de flexion lombaire controlatéral, le patient a démontré une augmentation de l’amplitude des mouvements et une diminution du score de douleur. Un diagnostic de syndrome iliolombaire a été posé. Le patient a été orienté vers la physiothérapie avec ce diagnostic. Par la suite, le patient a subi une prolothérapie guidée par ultrasons au niveau du ligament iliolombaire droit. Il a obtenu un soulagement persistant de la douleur et a repris ses fonctions professionnelles complètes.
Discussion
Les douleurs dorsales sont une cause importante d’invalidité. Bien qu’il puisse y avoir de nombreuses sources de douleur, on pense que les lésions des tissus mous (c’est-à-dire liées aux muscles, aux ligaments, etc.) et la douleur qui en résulte sont très fréquentes. 2 L’anamnèse et l’examen physique sont importants dans l’évaluation du mal de dos, mais ils ne sont pas suffisamment spécifiques. 3 L’injection de petits volumes d’anesthésique local dans la structure considérée comme la source de la douleur (c’est-à-dire les injections des facettes ou de l’articulation sacro-iliaque et, de fait, du ligament iliolombaire) augmente la spécificité du bilan diagnostique. 3
Nos résultats suggèrent qu’une injection du ligament iliolombaire guidée par échographie est une option viable (et probablement meilleure) par rapport à la technique classique d’injection en aveugle. 4 L’anatomie topographique du ligament iliolombaire est bien décrite. 5 Comme il existe de multiples structures anatomiques à proximité de la crête iliaque médiane, la spécificité de la technique d’injection en aveugle doit donc être remise en question. Cela peut également expliquer pourquoi la technique d’injection en aveugle ou le diagnostic de ce syndrome ne sont pas devenus plus populaires.
Par rapport à d’autres modalités d’imagerie – par exemple, fluoroscopie, CT, IRM – l’échographie présente des avantages significatifs en termes d’accessibilité, de facilité d’utilisation, de sécurité, de coût et de qualité de visualisation des tissus mous en temps réel. Bien que l’on pense que les douleurs dorsales dans les tissus mous sont très courantes, leur fréquence réelle n’est pas bien définie. Les blocs diagnostiques guidés par ultrasons peuvent aider à accumuler des données concernant l’incidence de ces affections et donc à évaluer l’étendue réelle du problème.
Limitations
Ceci est un rapport de cas d’une nouvelle technique basée sur la connaissance de l’anatomie topographique et de l’écho-anatomie de la zone injectée. Une étude complémentaire confirmant la propagation de l’injectat (par exemple, par IRM) et une étude de faisabilité clinique sont nécessaires.
Conclusions
Les techniques d’injection ont un rôle important dans le diagnostic et le traitement des douleurs dorsales.
Le guidage par ultrasons peut offrir des avantages dans les injections diagnostiques et thérapeutiques des douleurs dorsales. Le guidage par ultrasons permet le dépôt sélectif de petits volumes d’anesthésique local dans les structures supposées être à l’origine des douleurs dorsales des tissus mous et ainsi de confirmer ou d’exclure le diagnostic de travail.
Dans cet article, nous décrivons une nouvelle technique consistant à utiliser un guidage échographique en temps réel pour faciliter l’injection du ligament iliolombaire. Notre patient a montré une réponse cohérente avec le syndrome ilioulombaire.
Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer nos conclusions et prouver la faisabilité clinique de cette technique.
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