Abstract
La grossesse cornu est un défi diagnostique et thérapeutique avec des conséquences potentielles sévères si la rupture utérine se produit avec une hémorragie intra-abdominale massive consécutive. Nous rapportons un cas de grossesse cornue rompue mal diagnostiquée survenue à 21 semaines de gestation. L’examen échographique et la tomographie par ordinateur n’ont révélé aucun signe de grossesse anormale. Le diagnostic correct a été posé lors d’une laparotomie d’urgence. La rupture utérine doit être envisagée chez les femmes enceintes présentant des douleurs abdominales et une instabilité hémodynamique.
1. Introduction
La gestation dans une corne d’un utérus bicorne est une forme rare de grossesse qui pose un défi diagnostique et thérapeutique. Nous présentons une grossesse rompue mal diagnostiquée dans un utérus bicornu.
2. Histoire de cas
Une femme de 30 ans, gravida 2, para 0, s’est présentée aux urgences avec une syncope et une douleur abdominale diffuse à la semaine de gestation . Elle n’avait pas d’autres symptômes abdominaux ou urinaires et pas de saignements vaginaux.
Elle avait déjà visité le service des urgences deux fois au cours de la semaine précédente avec des symptômes similaires et les deux fois, elle était sortie de l’hôpital dans les 24 heures après un examen physique et une échographie transvaginale (TVUS).
Deux ans auparavant, elle avait subi un examen pour infertilité primaire, qui avait montré un utérus antéversé de taille normale sans mention d’anomalies utérines. Elle a été diagnostiquée et traitée pour un syndrome des ovaires polykystiques. Elle avait des antécédents gynécologiques avec une interruption de grossesse à l’adolescence et avait été traitée pour chlamydia.
La grossesse actuelle a été conçue spontanément et elle n’a pris aucun médicament. A l’examen physique, elle était en choc hémodynamique avec une tension artérielle de 59/30 et une fréquence cardiaque de 140. Son abdomen était adipeux avec une sensibilité diffuse avec une sensibilité maximale dans le quadrant supérieur droit mais aucune sensibilité de garde ou de rebond n’a été notée. Il n’y avait pas de saignement vaginal.
La pression artérielle a été normalisée après un traitement de soutien avec du liquide et du sang, et des analgésiques ont été initiés mais la patiente est restée tachycarde.
L’examen TVUS ultérieur a montré une grossesse intra-utérine avec des mesures du fœtus conformes à l’âge gestationnel. L’échographie transabdominale a révélé un calcul de 7 mm dans le canal cystique et une vésicule biliaire à paroi épaisse mais des voies biliaires non dilatées.
Les examens de laboratoire ont indiqué une anémie (taux d’hémoglobine 5,8 mmol/L, vol.fr érythrocytaire 0,21) et une possible infection (taux de globules blancs 22,5 10E9/l et protéine C-réactive 35 mg/L). Les tests sanguins hépatiques étaient normaux.
Un diagnostic provisoire de cholécystite a été posé et un traitement par antibiotiques a été institué.
Après 24 h, elle présentait toujours des douleurs abdominales diffuses et était tachycarde. Les analyses de laboratoire ont montré une chute du taux d’hémoglobine (4,5 mmol/L) malgré la réanimation. Une hémorragie intra-abdominale a été suspectée et une œsophago-gastro-duodénoscopie a été réalisée sans signe de saignement. Une échographie transabdominale a été répétée et a révélé un liquide pelvien libre. Une ponction d’ascite diagnostique a permis d’extraire un liquide sanguin foncé. La tomographie abdominale a fait suspecter une rupture splénique et le patient a été transféré à l’hôpital universitaire avec l’intention d’emboliser la rate (Figures 1, 2 et 3). Cependant, la cœlioscopie n’a montré aucun saignement autour de la rate.
Saignement intrapéritonéal massif localisé autour du foie et de la rate (flèches) et suspicion de rougissement de la rate (flèche épaisse).
Retrospectivement, un saignement pouvait être vu à partir du coin utérin droit (flèche épaisse).
Hémopéritoine massif et utérus gravide. La grossesse ressemble à une grossesse intra-utérine normale.
Sur suspicion de saignement abdominal en cours, une laparotomie diagnostique d’urgence a été réalisée et environ 5 L de liquide sanglant intra-abdominal ont été évacués, et une rupture non murale d’une grossesse cornuale droite avec placenta accreta dans un utérus bicornu a été reconnue. Des conditions normales autour de la rate et des intestins ont été trouvées. L’échographie peropératoire a montré un fœtus vivant dans le coin utérin droit et une résection cornuale droite et une salpingectomie ont été réalisées. Il y avait une connexion entre les deux cornes et le canal cervical. L’hémorragie pendant l’opération s’est élevée à plus de 7 L et la patiente a été remplacée par 11 unités de concentré de globules rouges et 5,5 L de fluides fins. Cependant, le fœtus est mort pendant l’opération.
La patiente a eu un rétablissement sans incident et a été libérée après 6 jours. L’hystéroscopie a montré par la suite une cavité utérine de taille normale. Les anomalies müllériennes étant associées à des malformations rénales congénitales, une urographie par tomodensitométrie a également été réalisée et a montré des reins normaux.
3. Discussion
La prévalence des malformations utérines congénitales est d’environ 6,7% dans la population féminine et plus élevée chez les femmes ayant des problèmes de reproduction .
L’utérus bicorne est une anomalie avec une non fusion partielle du canal müllérien résultant en un myomètre central qui peut s’étendre jusqu’à l’ouverture du col interne. Cette malformation représente environ 3 % des malformations utérines .
La malformation en elle-même est asymptomatique mais est associée à un taux accru de problèmes de reproduction, y compris des avortements tardifs répétés ou des fausses couches .
L’anomalie est souvent négligée lors des examens gynécologiques de routine. La sonohystérographie a été suggérée comme outil de dépistage pour identifier les malformations congénitales chez les patientes infertiles, car l’examen échographique 2D, l’hystéroscopie diagnostique ou l’hystérosalpingographie ont tous une faible sensibilité.
L’étalon-or est la laparoscopie et l’hystéroscopie combinées pour différencier la malformation des autres anomalies utérines congénitales. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie 3D sont considérées comme comparables à la laparoscopie/hystéroscopie en tant qu’alternatives moins invasives mais toujours avec une sensibilité élevée .
Les antécédents de subfertilité de la patiente auraient dû faire suspecter une possible anomalie utérine dans ce cas, mais la patiente avait également d’autres explications possibles pour une fertilité réduite (par ex, adipeuse, syndrome des ovaires polykystiques et infection antérieure à chlamydia).
La grossesse extra-utérine est définie comme une grossesse hors de l’endomètre de l’utérus. 1,5 à 2 % de toutes les grossesses sont ectopiques et l’implantation ectopique est l’une des principales causes de décès liés à la grossesse .
La grossesse cornée est une grossesse implantée dans la partie latérale supérieure d’un utérus bicornu ou septal .
Dans la littérature, la grossesse cornu est utilisée de manière interchangeable avec les grossesses angulaires et interstitielles , bien que les conditions susmentionnées soient des entités très différentes avec des présentations cliniques et des traitements différents .
La grossesse angulaire est une grossesse intra-utérine avec une gestation implantée latéralement dans la cavité utérine médiale à l’angle utéro-tubaire et au ligament rond . Bien qu’il s’agisse en fait d’une grossesse intra-utérine, la grossesse angulaire est un état potentiellement dangereux associé à une rupture utérine, souvent au cours du deuxième trimestre. L’évolution clinique d’une grossesse angulaire est très variable avec quelques grossesses à terme et de nombreuses fausses couches spontanées .
La grossesse interstitielle est une grossesse ectopique implantée de manière intra-utérine dans la partie proximale de la trompe de Fallope, latéralement au ligament rond. Cette grossesse extra-utérine se présente généralement et se rompt avant la 12e semaine de gestation, un peu comme la grossesse extra-utérine tubaire, plus fréquente. Elle est associée à une mortalité plus élevée que les grossesses tubaires cependant .
Un diagnostic précoce de la grossesse extra-utérine est important car un retard dans le diagnostic correct est connu pour augmenter le risque de morbidité et de mortalité maternelles .
Une grossesse extra-utérine précoce peut être diagnostiquée avec précision par des tests répétés de gonadotrophine chorionique humaine sérique combinés à une TVUS avec une sensibilité >90% bien que l’échographie dépende de l’opérateur et de l’âge gestationnel .
Le diagnostic correct d’une grossesse extra-utérine avancée justifie un indice de suspicion élevé car les symptômes sont souvent non spécifiques et l’imagerie diagnostique non concluante. L’échographie est considérée comme l’outil de diagnostic le plus important et l’IRM peut être faite comme un examen supplémentaire, mais même dans ce cas, la précision du diagnostic est faible. Les meilleurs résultats obtenus ont été rapportés dans une série de cas de 2007 où 6 des 10 patients ont été découverts en préopératoire.
Une grossesse cornuale est également difficile à diagnostiquer en préopératoire avec une faible sensibilité échographique. Elle est facilement confondue avec une grossesse ectopique tubaire ou une grossesse intra-utérine normale. Des séries de cas récentes ont montré un diagnostic préopératoire des grossesses cornuales inférieur à 70% .
Il est encore plus difficile de différencier une grossesse angulaire d’une grossesse interstitielle.
Sonographiquement, les grossesses interstitielles sont reconnaissables si une cavité utérine vide est trouvée ainsi qu’un sac gestationnel placé de façon excentrique et un manteau myométrique mince. En incluant le « signe de la ligne interstitielle » comme paramètre, la sensibilité peut être augmentée .
Il est rapporté de manière anecdotique que l’échographie 3D et l’IRM peuvent donner des informations plus précises sur la position exacte du sac gestationnel et ainsi aider à différencier les grossesses angulaires et interstitielles .
Dans ce cas, aucune conclusion n’a pu être faite si la grossesse cornuale était une grossesse intra-utérine excentrique (angulaire) ou si c’était une grossesse intramurale ectopique (interstitielle).
La présentation tardive à la semaine 21 de gestation parle pour une grossesse intra-utérine excentrique car la grossesse interstitielle se présente typiquement plus tôt.
La TVUS, l’échographie transabdominale et le CT abdominal ont été réalisés dans ce cas de grossesse cornuale avancée sans augmenter la suspicion d’une grossesse anormale. Ici, l’échographie a été en fait trompeuse car la grossesse a été interprétée comme une grossesse intra-utérine normale et, de plus, un calcul biliaire a été révélé dans le canal cystique, retardant ainsi le diagnostic correct.
Le diagnostic initial de cholécystite a été révisé lorsque le patient a développé des symptômes de choc hypovolémique et que des saignements intra-abdominaux ont été reconnus par échographie. Malheureusement, le diagnostic correct a de nouveau été retardé car une rupture splénique a été suspectée lors du CT abdominal ultérieur.
Le CT abdominal est généralement évité pendant la grossesse, sauf dans les cas d’urgence mettant la vie en danger, en raison du risque potentiellement accru de cancer lors de l’exposition du fœtus à des radiations ionisantes, en particulier au cours du premier trimestre . La rupture splénique spontanée chez une femme enceinte est une condition rare mais elle a été décrite dans la littérature. D’autres causes de douleurs abdominales aiguës telles que la pancréatite, la cholécystite et l’appendicite peuvent simuler une rupture utérine qui, cependant, doit être envisagée chez une femme enceinte présentant des douleurs abdominales et sans saignement vaginal.
L’IRM aurait pu être utilisée ici comme alternative au CT mais la patiente était hémodynamiquement instable et le CT a été choisi en raison de sa disponibilité et de sa rapidité.
La prise en charge d’une grossesse cornuale dépend de nombreux facteurs, y compris la localisation et l’âge gestationnel, l’état hémodynamique, la présence d’une rupture utérine, et des facteurs locaux tels que l’expertise et la préférence des chirurgiens et les souhaits des patients de conserver leur fertilité .
Une grossesse cornuale rompue avancée telle que décrite dans ce cas est toujours une urgence médicale et doit être traitée par une chirurgie laparoscopique ou laparotomique.
Dans ce cas, la décision de laparotomie a été choisie parce que la patiente était non résolue et hémodynamiquement instable.
4. Conclusion
La laparotomie ou la laparoscopie est essentielle chez la femme enceinte avancée hémodynamiquement instable avec des douleurs abdominales pour traiter l’hémorragie et éviter les dilemmes diagnostiques.