TERMES D’UTILISATION
Les patients admissibles assurés commerciaux ayant une ordonnance valide pour Tudorza® Pressair® (poudre pour inhalation de bromure d’aclidinium) qui présentent cette carte d’épargne dans les pharmacies participantes paieront 10 $ par approvisionnement de 30 jours (1 inhalateur) si leur dépense est supérieure à 10 $.jour (1 inhalateur) si leur participation aux frais est supérieure à 10 $. Les patients qui paient comptant leur ordonnance ne paieront pas plus de 10 $ pour chaque ordonnance. Cette offre est valable pour 12 utilisations et chaque inhalateur compte pour une utilisation. D’autres restrictions peuvent s’appliquer. Le patient est responsable des taxes applicables, le cas échéant. La carte expire le 12/31/2020. Si le patient a des questions concernant cette offre, veuillez appeler le 1-844-892-7872.
Non transférable, limité à un par personne, ne peut être combiné à aucune autre offre. Nul là où la loi l’interdit, où il y a des taxes ou des restrictions. Les patients, les pharmaciens et les prescripteurs ne peuvent pas demander le remboursement de l’assurance maladie ou d’un tiers pour toute partie de l’avantage reçu par le patient grâce à cette offre.
Circassia se réserve le droit d’annuler, de révoquer ou de modifier cette offre, l’éligibilité et les conditions d’utilisation à tout moment sans préavis. Cette offre n’est pas conditionnée par un achat passé, présent ou futur, y compris les recharges. L’offre doit être présentée avec une ordonnance valide de TUDORZA PRESSAIR au moment de l’achat.
Si le régime d’assurance commerciale d’un patient ne couvre pas TUDORZA PRESSAIR, l’utilisation de cette offre permet à son fournisseur de soins de santé ou à sa pharmacie de partager des renseignements limités avec certains fournisseurs de Circassia afin de déterminer si des ressources supplémentaires peuvent être disponibles, et d’agir en son nom pour entamer tout processus qui pourrait être nécessaire pour accéder à ces ressources.
EN UTILISANT CETTE CARTE, VOUS ET VOTRE PHARMACISTE COMPRENEZ ET ACCEPTEZ DE RESPECTER CES EXIGENCES D’ADMISSIBILITÉ ET CES CONDITIONS D’UTILISATION.
Instructions du pharmacien pour un patient ayant un tiers payant admissible : Pour les patients assurés/couverts : Soumettez d’abord la demande de remboursement au tiers payant primaire, puis soumettez le solde dû à Change Healthcare en tant que COB du tiers payant secondaire avec le montant de la responsabilité du patient et un autre code de couverture valide de 8. Cela réduira les frais à la charge du patient admissible à 10 $ pour un approvisionnement de 30 jours.
Pour les patients assurés/non couverts : Soumettez d’abord la demande de remboursement au tiers payeur primaire, si la soumission de la demande de remboursement primaire montre une restriction de soins gérés (step-edit, autorisation préalable ou bloc NDC), continuez le processus de règlement de la demande et soumettez le solde dû à Change Healthcare en tant que COB du payeur secondaire avec le montant de la responsabilité du patient et un code d’autre couverture valide de 3. Cela réduira les frais à la charge du patient admissible à 10 $ sur un approvisionnement de 30 jours. Le remboursement sera reçu de Change Healthcare.
Instructions du pharmacien pour un patient payant en espèces : Soumettez cette demande de remboursement à Change Healthcare. Un autre code de couverture valide (p. ex., 1) est requis. Le remboursement sera reçu de Change Healthcare.
Code d’autre couverture valide requis. Pour toute question concernant le traitement en ligne, veuillez appeler Circassia Connect au 1-844-892-7872.
Programme géré par ConnectiveRx, au nom de Circassia.
Éligibilité
Vous pouvez être admissible à cette offre si vous êtes assuré par une assurance commerciale et que votre assurance ne couvre pas le coût total de votre prescription, ou si vous n’êtes pas assuré et que vous êtes responsable du coût de vos prescriptions.
Les patients inscrits à un programme d’assurance prescription financé par l’État ou le gouvernement fédéral ne sont pas admissibles à cette offre. Cela inclut les patients inscrits à Medicare Part D, Medicaid, Medigap, les programmes des Anciens Combattants (VA), du Département de la Défense (DOD) ou TriCare, et les patients qui sont éligibles à Medicare et inscrits à un plan de santé de renonciation de groupe parrainé par l’employeur ou à un programme de prestations de médicaments sur ordonnance subventionné par le gouvernement pour les retraités.
Si vous êtes inscrit à un programme d’assurance sur ordonnance financé par l’État ou le gouvernement fédéral, vous ne pouvez pas utiliser cette carte d’épargne, même si vous choisissez d’être traité comme un patient non assuré (payant en espèces).
Cette offre n’est pas une assurance, est limitée aux résidents des États-Unis et de Porto Rico, et aux patients âgés de plus de 18 ans. Si vous utilisez une pharmacie de vente par correspondance, veuillez contacter votre fournisseur de pharmacie pour confirmer si cette offre sera acceptée.
PP-TUD-US-0051 7/19
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