Une tique régurgite le spirochète de son tractus intestinal dans la circulation sanguine du patient et provoque l’infection.
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Un garçon de 6 ans s’est présenté aux urgences en juillet avec une histoire de faiblesse faciale droite depuis un jour, de maux de tête et de raideur du cou.
Au cours des deux semaines précédentes, il avait été léthargique et se plaignait de maux de tête et de raideur du cou. Il avait également eu plusieurs épisodes de vomissements. Son pédiatre a diagnostiqué une otite externe 10 jours avant sa visite aux urgences et l’a traité avec des gouttes pour les oreilles. L’enfant n’avait pas d’antécédents de fièvre, d’éruption cutanée, de douleurs articulaires ou d’enflure. Il ne présentait aucun changement de vision, aucune faiblesse ni aucune crise. Son appétit était diminué et il avait perdu trois livres au cours de sa maladie.
Le patient vit dans une région boisée du Maryland, et avait fait du camping dans le New Jersey un mois avant son admission. Il n’avait aucune piqûre de tique connue. A noter, le chien de la famille a été testé positif à la maladie de Lyme et la sœur de 3 ans des patients a été traitée pour la maladie de Lyme il y a un an.
À l’examen physique, l’enfant semblait fatigué mais coopératif. Son visage était asymétrique avec un affaissement de la bouche du côté droit qui était particulièrement proéminent lorsqu’il souriait. Il ne pouvait pas fermer hermétiquement son œil droit. Le sillon nasogénien était diminué et il ne pouvait pas plisser son front du côté droit. Il présentait une raideur du cou et une sensibilité à la palpation postérieure. Les signes de Kernigs et de Brudzinskis étaient négatifs. Son cœur avait une fréquence et un rythme réguliers, avec des bruits cardiaques S1 et S2 normaux, et aucun souffle. Ses poumons étaient clairs à l’auscultation bilatérale. Son abdomen était souple, non tendu et non distendu, sans hépatosplénomégalie. Il avait une amplitude de mouvement complète de toutes les articulations sans gonflement. On a noté qu’il avait une faible éruption érythémateuse sur sa cuisse droite, semblable à celle représentée sur la figure 1.
Ses examens de laboratoire à l’admission ont révélé un taux de globules blancs de 10 400/mm3 avec 59 % de neutrophiles, 32 % de lymphocytes et 3 % de monocytes ; une hémoglobine de 12,1 g/dL ; un hématocrite de 37,3 % ; et des plaquettes de 528 000/mm3. La ponction lombaire a révélé un taux de glucose de 48 mg/dL, un taux de protéines de 62 mg/dL, un taux de globules blancs de 322/mm3 avec 27% de neutrophiles, 57% de lymphocytes, 11% de monocytes, 2% d’histiocytes et 1% d’éosinophiles, et un taux de globules rouges de 1/mm3. La coloration de Gram et la culture du liquide céphalo-rachidien (LCR) étaient négatives après 72 heures. Un électrocardiogramme a révélé un rythme sinusal normal sans prolongation du PR.
Il a été diagnostiqué une maladie de Lyme disséminée précoce avec paralysie du nerf facial, méningite et érythème migrant (EM) secondaire. Il a été traité avec de la ceftriaxone pendant 30 jours et les symptômes ont complètement disparu dans les deux semaines suivant le début de l’antibiothérapie. L’immunoglobuline M (IgM) sérique de Lyme était positive à 7,88 (positive à >1,1) ; l’IgG sérique de Lyme était positive à 2,82 (positive à >1,09) ; l’IgM de Lyme du LCR était positive à 1:2 (normale <1:1) ; et l’IgG de Lyme du LCR était <1:4 (normale <1:4). L’amplification en chaîne par polymérase de Lyme à partir du LCR était négative.
Epidémiologie
La maladie de Lyme, la maladie transmise par les tiques la plus fréquente aux États-Unis, survient le plus souvent entre avril et octobre. De nombreux cas surviennent en juin et juillet, lorsque la forme nymphale de la tique est la plus active. La plupart des cas de maladie de Lyme se produisent dans le Nord-Est, du sud du Maine au nord de la Virginie, bien que la maladie puisse également être trouvée dans les États du haut Midwest, y compris le Wisconsin et le Minnesota, et dans le nord de la Californie et de l’Oregon. Borrelia burgdorferi, l’organisme responsable de la maladie de Lyme, est un spirochète, qui est transmis dans l’Est et le Midwest par la tique du cerf Ixodes scapularis et dans l’Ouest par la tique du cerf I. pacificus. Dans la plupart des cas, aucune morsure de tique n’est signalée avant l’apparition des symptômes. La maladie de Lyme peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les enfants âgés de 5 à 9 ans.
Une tique doit généralement être fixée pendant au moins 36 heures, selon le Livre rouge, avant qu’elle puisse régurgiter le spirochète de son tractus intestinal dans la circulation sanguine du patient et provoquer une infection. Une ou deux semaines après la transmission de B. burgdorferi, le stade précoce et localisé de la maladie apparaît généralement, caractérisé par l’éruption d’érythème migrant (EM). L’éruption commence par une papule rouge à l’endroit de la morsure de tique et s’étend pour devenir une éruption plate, érythémateuse et annulaire d’au moins 5 cm de diamètre. L’éruption peut également présenter un dégagement central partiel, ce qui lui donne un aspect d’œil de bœuf ou de cible. L’éruption peut être accompagnée de fièvre, de malaise, de céphalées, d’une légère raideur de la nuque, de myalgies et d’arthralgies.
Chez les personnes non traitées, l’infection peut évoluer vers une maladie disséminée précoce, qui survient trois à cinq semaines après la morsure de tique. Une éruption EM secondaire peut être observée à ce moment-là, qui est généralement plus petite et peut se produire à n’importe quel endroit. Les autres manifestations de la maladie de Lyme disséminée précoce sont la méningite, la radiculopathie, l’arthralgie et la paralysie des nerfs crâniens. Le nerf crânien VII est le plus souvent touché. Des symptômes systémiques peuvent être présents. La cardiopathie de Lyme peut également se manifester sous la forme d’un bloc cardiaque à divers degrés, bien qu’elle soit rare chez les enfants. Dans de rares cas, les patients peuvent évoluer vers une maladie tardive, qui comprend une arthrite récurrente et, dans des cas inhabituels, des manifestations neurologiques. Les patients atteints d’arthrite de Lyme ont généralement un genou gonflé avec une chaleur légèrement accrue de l’articulation.
Diagnostic
La présence d’une éruption EM est suffisante pour poser un diagnostic de maladie de Lyme. Dans l’ensemble, le diagnostic de la maladie de Lyme est posé principalement sur la base de résultats cliniques caractéristiques. Le laboratoire est utilisé comme un adjuvant au diagnostic. Les IgM et IgG de Lyme détectés par un test immunoenzymatique (EIA) ou un test d’anticorps immunofluorescent (IFA) peuvent ne pas être positifs pendant le stade précoce et localisé de l’infection. Les IgM de Lyme atteignent un pic de trois à six semaines et les IgG un pic de plusieurs semaines à plusieurs mois après la morsure de tique. Un Western blot pour détecter les anticorps IgM et IgG contre les protéines spécifiques de B burgdorferi est le test de confirmation de la maladie de Lyme, et est demandé lorsque l’EIA ou l’IFA est équivoque ou positif. Les patients qui ont une arthrite de Lyme doivent avoir des anticorps IgG de Lyme détectables par EIA ou Western blot.
Le diagnostic de l’atteinte du système nerveux central (SNC) repose souvent en grande partie sur la présentation clinique. En comparaison avec les enfants atteints de méningite virale, il a été démontré que les enfants atteints de méningite de Lyme ont une température plus basse, un nombre de globules blancs du LCR plus faible et une durée significativement plus longue de céphalées, de douleurs cervicales et de malaises. En outre, les enfants atteints de méningite de Lyme présentent presque toujours l’un des symptômes suivants : œdème papillaire, EM ou paralysie des nerfs crâniens. Ces symptômes sont généralement absents chez les patients atteints de méningite virale. En l’absence de ces symptômes classiques de la maladie de Lyme, il est difficile de diagnostiquer cliniquement la maladie de Lyme. Les sérologies de Lyme peuvent être utiles dans ces cas. Les IgG et IgM de Lyme peuvent également être détectés dans les échantillons de LCR, bien qu’ils puissent ne pas être encore positifs au moment de la présentation de la méningite de Lyme. La détection de l’ADN de B. burgdorferi par réaction en chaîne par polymérase dans le LCR est également une possibilité, bien que la sensibilité de ce test soit d’environ 5 %, comme le rapportent Avery et al.
Traitement
Pour une infection localisée précoce, la doxycycline est le médicament de choix pour les enfants de 8 ans et plus, administrée à raison de 100 mg deux fois par jour pendant 14 à 21 jours. L’amoxicilline est le médicament de choix pour les enfants de moins de 8 ans, administrée à raison de 25 à 50 mg/kg/jour, répartis deux fois par jour, pendant 14 à 21 jours. Les alternatives pour les enfants qui sont allergiques à la pénicilline comprennent le céfuroxime axétil et l’érythromycine, bien que l’érythromycine soit moins efficace pour prévenir la maladie disséminée.
Pour une maladie disséminée précoce sans atteinte neurologique, comme une arthrite non compliquée ou un EM secondaire, ou pour une paralysie isolée du nerf facial, des antibiotiques oraux peuvent être administrés pendant 28 jours. Il est important de savoir que la paralysie du nerf facial peut ne pas se résorber plus rapidement avec l’administration d’antibiotiques, mais le traitement est essentiel pour empêcher la progression de la maladie de Lyme. Si l’on soupçonne une atteinte du SNC, une ponction lombaire est indiquée et 30 jours de ceftriaxone ou de pénicilline par voie IV sont le traitement recommandé. La cardite doit de même être traitée par un traitement parentéral.
Prévention
La protection contre les morsures de tiques peut prévenir la maladie de Lyme. Lorsque les enfants se trouvent dans des zones boisées, ils doivent porter des pantalons longs rentrés dans leurs chaussettes. Les répulsifs contenant du DEET (N, N-diéthyl-m-toluamide) doivent être utilisés avec parcimonie et jamais sur les mains ou le visage. La peau doit être lavée pour éliminer le DEET au retour des zones boisées. Les vêtements peuvent également être traités à la perméthrine. Les parents doivent également examiner attentivement leurs enfants à la recherche de tiques, en accordant une attention particulière à la racine des cheveux, derrière les oreilles et aux chevilles. Les tiques qui transmettent la maladie de Lyme sont très petites et, par conséquent, difficiles à voir ; prendre une douche et s’essuyer avec une serviette rugueuse sèche peut être utile pour déloger les tiques attachées.
Caroline Rassbach, MD, est résidente en pédiatrie au Childrens National Medical Center à Washington.
Barbara Jantausch, MD, est professeur associé de pédiatrie dans la division des maladies infectieuses au Childrens National Medical Center à Washington.
Pour plus d’informations :
- Académie américaine de pédiatrie. La maladie de Lyme (infection à Borrelia burgdorferi). Dans : Rapport du livre rouge 2003 sur le comité des maladies infectieuses. Elk Grove Village, IL : American Academy of Pediatrics ; 2003:407-411.
- Avery RA, Frank G, Eppes SC. Utilité diagnostique de la réaction en chaîne par polymérase du liquide céphalorachidien Borrelia burgdorferi chez les enfants atteints de méningite de Lyme. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
- Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Caractérisation de la méningite de Lyme et comparaison avec la méningite virale chez les enfants. Pediatrics. 1999;103:957-960.
- Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Manifestations neurologiques chez les enfants atteints de la maladie de Lyme. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.
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