Quels sont les inconvénients de la vagotomie et de l’antrectomie associées à la dérivation duodénale totale et à la reconstruction par Roux-en-Y ?
V. Schumpelick, B. Dreuw, K. Ophoff, N. Ponschek, M. Niewiera (Aix-la-Chapelle)
Aujourd’hui, plus de 165 ans après que Beaumont ait découvert que l’estomac pouvait sécréter de l’acide chlorhydrique, contient rarement de la bile en santé mais dans les situations de « passion violente » le reflux duodénogastrique fait toujours l’objet de discussions et l’accent est désormais mis sur son rôle de cofacteur majeur dans le développement de l’œsophage de Barrett et du carcinome de la jonction gastro-œsophagienne . Les sécrétions duodénales contiennent principalement des acides biliaires, du jus pancréatique, de la lécithine, de la lysolécithine, du bicarbonate et des phospholipases A et B. L’effet cytotoxique des acides biliaires et de la lysolécithine a été prouvé expérimentalement. Alors que le reflux gastro-œsophagien (RGO) acide peut être traité avec succès par un traitement moderne à base d’inhibiteurs de la pompe à protons et une variété de procédures antireflux ouvertes ou laparoscopiques, le traitement du reflux duodéno-gastrique reste un défi thérapeutique .
Pour empêcher le contenu duodénal de refluer dans l’estomac (et consécutivement de refluer dans l’œsophage), le suc duodénal doit être détourné de l’estomac. Il existe une variété d’opérations pour réaliser une déviation duodénale. La gastrojéjunostomie de Roux-en-Y, la duodéno-jéjunostomie de Roux-en-Y suprapapillaire (opération dite de commutation duodénale) ou l’interposition d’un segment jéjunal entre l’estomac et le duodénum. Pour éviter les ulcérations stomales, la gastrojéjunostomie de Roux-en-Y classiquement réalisée nécessite une antrectomie et une vagotomie supplémentaires pour réduire la sécrétion d’acide gastrique.
Le chirurgien doit garder à l’esprit qu’un grand nombre d’effets secondaires possibles, de perturbations de la motilité intestinale et d’asynchronisme pancréocibien sont accompagnés de telles procédures. En raison de la discussion en cours sur le potentiel malin du reflux alcalin duodénogastro-œsophagien, sa présence dans le reflux gastro-œsophagien compliqué et les tentatives de traitement par dérivation Roux-en-Y, nous avons réanalysé une série d’expériences animales et d’études cliniques réalisées entre 1981 et 1996. À l’origine, elles visaient à analyser le risque d’ulcère, l’importance du reflux duodénogastrique, l’acidité gastrique, la vidange gastrique et la motilité de différents types d’anastomoses gastro-intestinales, par exemple l’anse de Roux-en-Y, l’interposition jéjunale, l’anastomose de Billroth I et II . Les résultats de ces études aident à mieux comprendre les effets de la vagotomie, de l’antrectomie et des procédures de Roux-en-Y sur la physiologie gastro-intestinale supérieure.
Vagotomie
La vagotomie comme traitement de l’ulcère gastroduodénal a été introduite par Dragstedt en 1943 . La vagotomie coïncide non seulement avec une réduction de la phase céphalique de la sécrétion mais aussi avec une réduction significative de l’activité motrice de l’estomac, en particulier de l’antre. Il en résulte une évacuation initialement accrue des repas liquides et une vidange retardée des repas solides. En conséquence de la perte de l’acidification antrale, la gastrine sérique est augmentée. En cas de vagotomie tronculaire ou de lésion de la patte d’oie (branches antrales du nerf vague), la motilité pylorique est perturbée avec une altération sévère de la vidange gastrique et de la stase. La dissection des branches hépatiques peut entraîner la formation de calculs biliaires et la lésion de la branche cœliaque une diarrhée.
L’acidité gastrique réduite après vagotomie altère la résistance naturelle à la surcroissance bactérienne. Cet effet est renforcé par l’hypomotilité, la stase gastro-intestinale et la défaillance de la motilité intestinale interdigestive. La réduction de l’acidité gastrique avec une élévation du pH au-dessus de 3 réduira l’activité de la pepsine avec une altération de l’étape initiale de la digestion des protéines.
Vidange gastrique après vagotomie
Les enregistrements électromyographiques en expérimentation animale impliquent qu’après vagotomie le rythme électrique basal (phase I du complexe moteur migrateur) est perturbé . Nous avons étudié l’activité électrique et mécanique de la paroi gastrique après une vagotomie tronculaire chez 5 chiens. L’activité a été vérifiée à l’aide d’électrodes implantées et de transducteurs de pression. (pour plus de détails, voir ).
Des troubles de la motilité de longue durée exprimés par une désorganisation du rythme électrique de base se sont produits dans la paroi gastrique. Selon le modèle de motilité, des périodes de tachygastrie et de tachyarythmie ont été identifiées. Ces périodes ont interrompu la motilité régulière à jeun et ont persisté dans la période postprandiale. L’enregistrement simultané de l’activité mécanique de la paroi gastrique pendant les troubles du rythme électrique a révélé une absence totale de contractilité. Ceci pourrait être un corrélat physiopathologique du retard de vidange gastrique fréquemment décrit après vagotomie.
Effets cardiorespiratoires après vagotomie
Dans une autre étude sur 38 cobayes anesthésiés à l’uréthane, une stimulation électrique afférente à basse fréquence (1-30 Hz) du vagus abdominal a été réalisée avant et après une vagotomie cervicale bilatérale. Plusieurs paramètres cardiovasculaires et respiratoires ont été mesurés (pour plus de détails, voir )
La stimulation électrique afférente du vagus abdominal a suscité des réflexes cardiovasculaires et respiratoires, qui ont été éliminés par la vagotomie cervicale bilatérale : deux tiers des animaux ont présenté une bradycardie avec arythmie. Un autre tiers ne présentait aucune altération de la fréquence cardiaque. La modification biphasique de la pression artérielle, avec une diminution initiale et une augmentation ultérieure, était la réponse la plus courante. Une stimulation de longue durée a entraîné une augmentation de la pression artérielle de 25 à 30 mmHg chez 75 % des animaux. Une accélération de la fréquence respiratoire a été notée. Un réflexe vago-vagal et/ou vagosympathique est envisagé à partir de cette étude. L’implication clinique de ces résultats concernant les altérations cardiorespiratoires après vagotomie sont incertaines : il a pu être démontré cependant qu’il existe des effets rétrogrades du vagus abdominal qui seront incontestablement influencés par la vagotomie abdominale.
Phosphore intragastrique et risque d’ulcère après vagotomie et Roux-en-Y
Nous avons réalisé une étude sur des rats pour étudier l’influence de la vagotomie et de la longueur de l’anse jéjunale d’une dérivation biliaire Roux-en-Y sur le pH gastrique et le risque d’ulcère stomal. Cent soixante-dix rats Wistar mâles ont été opérés sous anesthésie générale à l’éther et répartis en groupes. Après une résection de 1/3 de l’estomac, une boucle Roux-en-Y de 3, 6, 9 et 15 cm a été créée avec une vagotomie supplémentaire dans le groupe de 15 cm. Pour les contrôles, une anastomose de Billroth I et Billroth II a été réalisée et un groupe a été gastrotomisé uniquement.
Dix mois plus tard, les animaux ont subi une endoscopie, une mesure du pH gastrique à partir d’échantillons prélevés par sonde gastrique et une stimulation de la sécrétion gastrique par injection de 2 mg/kg d’histamine s.c. Les animaux sans ulcère ont bénéficié d’une stimulation de 7 jours par l’histamine avant que les examens ne soient répétés. Tous les ulcères ont finalement été confirmés par autopsie et vérification histologique (pour plus de détails voir ).
On a constaté une incidence élevée d’ulcération stomale chez les rats, qui était directement liée à la longueur du segment jéjunal interposé (figure 1). Les estomacs sans reflux avec un long segment Roux-en-Y ont développé des ulcérations stomales dans 72,7 % des cas dans les 10 mois, après une stimulation supplémentaire à l’histamine dans 91 % des cas. L’intervalle de manifestation de l’ulcère a pu être réduit à 10 jours par une stimulation histaminique continue, tandis que les différences entre les groupes sont restées inchangées. Une vagotomie supplémentaire a entraîné une réduction significative du risque d’ulcère de 93 % à 17 % pour la boucle Roux-en-Y de 15 cm de long. Le pH gastrique a été influencé par la longueur du segment jéjunal. Une vagotomie supplémentaire a provoqué une élévation significative
du pH de 1,8 à 4,2 pour le Roux-en-Y de 15 cm de long (Figure 2). L’analyse de la sécrétion gastrique a montré que le volume de sécrétion (figure 3) et la sécrétion acide (figure 4) ne sont pas significativement influencés par la longueur du membre de Roux-en-Y. Seule la vagotomie réduit significativement la sécrétion acide mais pas le volume de sécrétion. Les résultats complets sont résumés dans le tableau I.
Nous concluons de cette étude, qu’il existe un rôle protecteur du reflux intestinogastrique postrésectionnel sur l’anastomose gastrojéjunale concernant l’ulcération stomale. Le pH gastrique et l’incidence des ulcères sont influencés par la longueur du segment jéjunal, plus le segment est long, plus le pH est acide et plus le risque d’ulcère est élevé. Une procédure de prévention du reflux utilisant une longue dérivation duodénale Roux-en-Y est donc fortement sujette aux ulcères et nécessite une vagotomie supplémentaire pour diminuer le risque d’ulcération stomale.
Antrectomie
Dans une autre étude sur 67 rats avec le même design que l’étude mentionnée ci-dessus, l’influence de l’antrectomie et de l’étendue de la résection gastrique sur le pH intragastrique et l’incidence des ulcères pour la diversion Roux-en-Y a été étudiée. Le membre Roux-en-Y a été choisi avec une longueur de 9 cm pour obtenir une condition sans reflux. Cinq groupes ont été créés avec 1/3, 1/2, 2/3, 2/3 de résection avec vagotomie supplémentaire et un groupe témoin avec gastrotomie uniquement. Le risque d’ulcère était significativement augmenté dans tous les groupes de résection, mais pas dans le groupe avec vagotomie supplémentaire. Le pH était bas et non différent des contrôles dans les groupes de résection. Ce n’est qu’après une vagotomie supplémentaire que le pH a dépassé 3. L’analyse gastrique a montré que la sécrétion d’acide par heure était significativement réduite dans tous les groupes de résection, sans différence entre eux. Une vagotomie supplémentaire a entraîné une réduction supplémentaire significative de la sécrétion d’acide. Le volume de sécrétion a été réduit par 1/3 et 1/2 résection gastrique, et significativement plus réduit par 2/3 résection sans aucun effet additionnel de la vagotomie. En résumé, cette étude a montré qu’en cas d’absence de reflux avec un long Roux-en-Y, l’antrectomie n’a aucun effet sur le pH intragastrique bien qu’elle réduise la sécrétion acide et le volume de sécrétion. Une résection encore plus étendue a peu d’effet sur les paramètres de sécrétion et aucun effet sur le risque d’ulcère. Seule une vagotomie supplémentaire augmente significativement le pH gastrique et réduit le risque d’ulcération stomale.
L’antrectomie entraîne également une baisse de la concentration sérique de gastrine, ce qui supprime l’effet trophique de la gastrine sur la muqueuse gastrique .
Boucle de Roux en Y
Histoire
Au cours des 100 dernières années, depuis que César Roux (1857-1934) a commencé à utiliser sa procédure « Boucle en Y » pour l’obstruction de la sortie gastrique, cette technique est tombée en disgrâce au début du 20ème siècle en raison d’une incidence élevée d’ulcération stomale postopératoire. Plus tard, avec une vagotomie supplémentaire, elle a été relancée dans les années 1950 et 1960 et a été adaptée à de multiples applications. Le facteur le plus important de sa renaissance a été le traitement des syndromes post-gastrectomie, notamment la gastrite à reflux alcalin, l’atonie gastrique, le dumping et d’autres syndromes, ainsi que le traitement occasionnel de l’œsophagite à reflux compliqué. De plus, l’anastomose Roux-en-Y a été utilisée pour drainer divers organes comme les voies biliaires, le pancréas et l’œsophage.
Dans les années 1970, il est devenu évident que la procédure Roux-en-Y présente des inconvénients plus spécifiques. La principale complication de l’anse en Y est le syndrome dit de Roux, secondaire à une stase gastrique ou jéjunale efférente, ou les deux. Cliniquement, ce complexe de symptômes consiste en une plénitude épigastrique, des nausées, des vomissements intermittents ou postprandiaux, ou des douleurs abdominales postprandiales. Ces symptômes surviennent chez jusqu’à 50 % des patients. Ces complications limitent l’utilisation généralisée de la gastrectomie de Roux-en-Y pour le traitement du RGO alcalin.
Reflux duodénogastrique après une gastrectomie Roux-en-Y
Pour étudier la quantité de reflux intestinogastrique post-sectionnel après différents types d’anastomoses gastro-intestinales, le reflux duodénogastrique des acides biliaires et de la lysolécithine a été étudié chez 48 porcs après une gastrectomie Roux-Y et comparé à différents types de gastroduodénostomie et d’interposition jéjunale (pour plus de détails, voir ).
On a constaté que les concentrations intragastriques d’acides biliaires et de lysolécithine étaient élevées après gastroduodénostomie par rapport aux témoins. Une prévention efficace du reflux était possible par une dérivation duodénale Roux-en-Y de 50 cm de long ou par l’interposition de 25 cm de jéjunum isopéristaltique. Les concentrations d’acides biliaires et de lysolécithine étaient les plus faibles après une dérivation Roux-en-Y.
Les résultats de cette étude soulignent que la diversion Roux-en-Y a une faible incidence de reflux duodénogastrique. Il s’agit donc d’une procédure efficace pour éliminer le reflux duodénogastrique primaire ou secondaire.
Vidange gastrique après Roux-en-Y
La vidange gastrique est fréquemment retardée après une gastrojéjunostomie Roux-en-Y. Il a été démontré que les troubles de la motilité dans le membre Roux-en-Y agissent comme une obstruction fonctionnelle de la sortie .
Les enregistrements de la pression intraluminale chez les patients atteints du syndrome de Roux-stase ont montré que la motilité est altérée à jeun ainsi qu’à l’état postprandial . Ces altérations de la motilité s’accompagnent de perturbations du transit. Une vidange gastrique normale ainsi qu’un retard de vidange gastrique sont décrits après Roux-en-Y. Nous avons étudié la vidange gastrique de la gastrojéjunostomie de Roux-en-Y dans une expérience animale utilisant 12 chiens beagle femelles et un repas nutritif de viscosité moyenne (Meritene®). Quatre chiens normaux ont été utilisés comme témoins, 4 ont subi une gastrectomie de Billroth I et 4 une gastrectomie de Roux-en-Y sous anesthésie générale sans vagotomie supplémentaire. Six semaines plus tard, 8 capteurs de force à jauge de contrainte ont été implantés, 1 sur le reliquat gastrique, 4 sur le membre de Roux et le duodénum, respectivement, et 3 sur le jéjunum, commençant 30 cm distalement par rapport au ligament de Treitz. La vidange gastrique était mesurée par radiographie tandis que la motilité était enregistrée simultanément sur un polygraphe (pour plus de détails, voir ).
La vidange gastrique après une gastrectomie Roux-en-Y était presque linéaire et ne différait pas de celle des chiens témoins intacts. Contrairement à la gastrectomie de Roux-en-Y, la vidange après une gastrectomie de Billroth I était initialement accélérée et suivie d’une phase de vidange lente. Pendant la période initiale, l’activité de segmentation du membre Roux-en-Y différait significativement du schéma contractile propulsif du duodénum après reconstruction Billroth I. La force et la fréquence des contractions gastro-intestinales étaient équivalentes après les deux procédures de reconstruction.
Les résultats de cette étude ont montré qu’après une résection gastrique et une anastomose Roux-en-Y, le schéma de motilité jéjunale est profondément modifié après la procédure Roux-en-Y et est responsable de la vitesse de vidange gastrique, qui est plus lente qu’après une résection Billroth I et comparable à la vidange gastrique normale. Nos résultats indiquent en outre qu’après une gastrectomie subtotale, les schémas contractiles intestinaux sont des déterminants importants de la vidange gastrique.
Conclusion
La dérivation duodénale Roux-en-Y conventionnelle utilisant un long membre (50-60 cm) est une procédure efficace pour éliminer le reflux duodénogastrique. Elle comporte un risque accru d’ulcération stomale qui rend nécessaire une vagotomie et une antrectomie supplémentaires. La vagotomie et l’antrectomie entraînent une dénervation parasympathique de l’intestin, une altération de la vidange gastrique, une diminution de la sécrétion d’acide gastrique, une diminution de la taille du réservoir gastrique, une perte du pylore avec modification de la vidange gastrique, une interruption des relations neurohumorales et des mécanismes de rétroaction de l’estomac, du duodénum, du pancréas et du système hépatobiliaire, ainsi qu’une réduction de l’effet trophique de la gastrine sur la muqueuse gastrique. En combinaison avec la dérivation biliaire Roux-en-Y, les effets secondaires du membre de Roux s’ajoutent avec des effets négatifs sur la vidange gastrique, une perte de stimulation de la muqueuse duodénale par le chyme et, consécutivement, une influence négative sur la libération des hormones gastro-intestinales et la sécrétion des glandes digestives (sécrétine, CCK-pancréozymine, GIP, motiline), des altérations des schémas de motilité de l’ensemble du tractus intestinal et une dissociation entre les schémas de motilité du duodénum contourné et du reste du tractus gastro-intestinal. Cliniquement, cela peut se traduire par une sensation de plénitude épigastrique, des nausées, des vomissements intermittents ou postprandiaux, ou des douleurs abdominales postprandiales chez un nombre raisonnable de patients.
La duodéno-jéjunostomie Roux-en-Y suprapapillaire (switch duodénal) sans vagotomie et antrectomie semble comporter moins d’inconvénients, et pourrait donc être une meilleure alternative que la diversion duodénale Roux-en-Y classique. Étant donné que la préservation d’un segment de 3 à 7 cm du duodénum, avec sa capacité à sécréter des bicarbonates et à neutraliser l’acide gastrique, l’incidence de l’ulcère stomal est théoriquement faible et pourrait être prouvée par des travaux expérimentaux et cliniques. Cela permet de rendre l’anse suffisamment longue (50-60 cm) pour prévenir le reflux alcalin sans craindre l’ulcération stomale. Cependant, d’autres effets secondaires, notamment l’asynchronisme pancréocibien, l’hypomotilité duodénale et la prolifération bactérienne avec de possibles altérations de la digestion et de l’assimilation, peuvent être les mêmes que pour la dérivation duodénale Roux-en-Y conventionnelle. Par conséquent, elle devrait être limitée aux rares cas de patients autrement impossibles à traiter, tant que les résultats tardifs soulignent les résultats initialement optimistes de la dérivation duodénale .
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