Les hallucinations sont des perceptions en l’absence d’un stimulus externe et sont accompagnées d’un sentiment impérieux de leur réalité. Elles constituent une caractéristique diagnostique de la schizophrénie, se produisant chez environ 60 à 70 % des personnes atteintes de ce trouble, les hallucinations auditives étant les plus fréquentes. Cependant, les hallucinations ne sont pas seulement associées à la maladie, elles peuvent aussi survenir chez des personnes en bonne santé. Par exemple, les données de 6 enquêtes communautaires menées dans différents pays indiquent que 7 à 30 % des enfants et des adolescents déclarent avoir eu des hallucinations.1 Dans le contexte du deuil après la mort d’un conjoint, un tiers à la moitié des conjoints endeuillés déclarent avoir eu des hallucinations du défunt.2,3 Les influences transculturelles peuvent également affecter la distinction entre réalité et imagination ainsi que la normalité de la visualisation d’images et d’idées.4 Chez les personnes en bonne santé, des pseudo-hallucinations peuvent même être générées à volonté par une légère privation sensorielle ; par exemple, des images visuelles oniriques peuvent être induites chez certaines personnes en plaçant les deux moitiés d’une balle de ping-pong sur les yeux et en écoutant l’enregistrement du bruit d’une chute d’eau pendant plusieurs minutes.5 La base neurobiologique des hallucinations a été le plus souvent étudiée chez les patients atteints de schizophrénie, bien que les études examinant les phénomènes hallucinatoires chez les personnes en bonne santé puissent également être instructives. Il convient toutefois de noter que l’on ignore à l’heure actuelle si les hallucinations sont générées par des mécanismes similaires chez les patients et chez les personnes en bonne santé.
Qu’en est-il de la compréhension des mécanismes cérébraux responsables des hallucinations dans les troubles psychotiques comme la schizophrénie ? Parmi les divers symptômes complexes des troubles psychotiques, il semblerait que les hallucinations pourraient être un symptôme relativement discret et précisément défini, et donc se prêter à la compréhension des mécanismes cérébraux impliqués. Dans une première approche de l’étude du mécanisme des hallucinations, des individus psychologiquement normaux présentant des hallucinations dues à des lésions ont été étudiés, et il a été constaté que la lésion se situait généralement dans la voie cérébrale de la modalité sensorielle (par exemple, auditive, visuelle, somatique) de l’hallucination6. Par exemple, les hallucinations visuelles complexes observées dans le syndrome de Charles Bonnet sont le plus souvent causées par des lésions du système visuel telles qu’une dégénérescence maculaire ou des lésions de la voie du système nerveux central entre l’œil et le cortex visuel.7
Récemment, la technologie de la neuro-imagerie a été utilisée de manière assez extensive pour tenter de comprendre les régions et les circuits cérébraux impliqués dans la génération des hallucinations. Les patients schizophrènes souffrant d’hallucinations auditives ont été étudiés le plus souvent. On pourrait s’attendre à ce que la base des hallucinations auditives se trouve dans les régions du cerveau connues pour assurer une audition, une perception du langage et une production du langage normales. Pour les résumer brièvement, le cortex auditif primaire, qui intervient dans la perception des sons purs et des hauteurs de son, est situé sur la face dorsale du gyrus temporal supérieur. Il est entouré d’aires d’association auditives secondaires qui sont impliquées dans l’identification de séquences auditives plus complexes, comme les caractéristiques phonétiques de la parole (mais pas sa signification). Le gyrus temporal moyen contient également un cortex d’association répondant à la parole compréhensible. Les deux principaux épicentres du langage sont l’aire de Wernicke, située dans le cortex temporal et pariétal postérieur, qui relie le sens des mots aux objets et aux concepts, et l’aire de Broca, située dans le gyrus frontal inférieur, qui participe à la production des phrases. En outre, le cortex cingulaire antérieur, impliqué dans l’affect et l’attention, serait impliqué dans la fourniture de la pulsion comportementale pour produire la parole, tandis que le cortex préfrontal dorsolatéral pourrait fournir un sens de la nature volontaire ou involontaire de la conscience auditive.
Allen et ses collègues8 ont récemment fourni une excellente revue complète des résultats de la neuro-imagerie sur « le cerveau hallucinant ». Les hallucinations chez les patients atteints de schizophrénie ont été étudiées par rapport aux changements dans la structure, la fonction et la connectivité du système nerveux central. Le résultat le plus cohérent des études de neuro-imagerie structurelle des patients souffrant d’hallucinations auditives est une réduction du volume de matière grise dans le gyrus temporal supérieur, y compris le cortex auditif primaire. Une étude assez importante a également signalé une réduction de volume dans le cortex préfrontal dorsolatéral, ce qui suggère que des interactions frontotemporales défectueuses peuvent contribuer à l’expérience d’hallucinations involontaires. Les études d’activation fonctionnelle de participants souffrant d’hallucinations actives ont généralement signalé une augmentation de l’activité dans les zones du langage et dans le cortex auditif primaire, impliquant fortement les gyri temporaux supérieur et moyen, bien que diverses autres zones corticales et sous-corticales non sensorielles aient également été impliquées. Plusieurs études examinant la connectivité neuronale à l’aide de l’imagerie du tenseur de diffusion ou de l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle chez des patients atteints de schizophrénie qui ont des hallucinations auditives ont concordé pour montrer une altération de la connectivité entre les régions temporales, préfrontales et cingulaires antérieures.
Un concept majeur sur l’origine des hallucinations est l’idée que les personnes hallucinantes peuvent attribuer à tort un discours généré en interne (ou des stimuli sensoriels) comme provenant d’une source externe9. Il est intéressant de noter que Blakemore et ses collègues10 ont suggéré que l’examen de la raison pour laquelle on ne peut pas se chatouiller soi-même peut fournir une fenêtre sur ce phénomène. Ils proposent que notre expérience d’un stimulus tactile ou autre généré par nous-mêmes (par exemple, se chatouiller) soit atténuée par rapport à un stimulus généré par une source externe (par exemple, être chatouillé par quelqu’un d’autre) parce que nous anticipons les conséquences sensorielles d’un stimulus généré par nous-mêmes. Ils ont montré que les témoins en bonne santé ressentaient l’auto-stickling comme moins intense ou moins chatouilleux que la stimulation tactile d’un expérimentateur. En revanche, les participants souffrant d’hallucinations auditives ou de phénomènes de passivité (c’est-à-dire la perte du sens de la frontière entre soi et les autres) n’ont pas fait la distinction entre les deux types de stimuli. Les mécanismes sous-jacents à cette mauvaise attribution des actes auto-générés ne sont pas encore compris. On a émis l’hypothèse que ces déficits de l’autosurveillance résultent d’un manque de connectivité entre les régions du cerveau qui initient un acte et les régions qui perçoivent les conséquences sensorielles de cet acte (c’est-à-dire une défaillance des mécanismes de décharge corollaire).11 A l’appui de ce concept, plusieurs études ont trouvé des preuves d’une connectivité frontotemporale fonctionnelle réduite chez des patients schizophrènes à qui l’on demandait de parler ou de compléter des phrases, et ce phénomène était particulièrement prononcé chez ceux qui avaient des hallucinations auditives.12,13 Blakemore et ses collègues14 ont fourni des preuves expérimentales qu’un autre élément nécessaire permettant de discriminer les stimuli autoproduits des stimuli externes est le placement correct des stimuli sensoriels dans l’espace et le temps. Des études récentes ont indiqué que les personnes atteintes de schizophrénie, en particulier celles présentant des symptômes de passivité, présentent des déficits dans l’appréciation des intervalles de temps, et l’on suppose que cela peut contribuer à une coordination temporelle déréglée des informations15,16. Une compréhension plus profonde au niveau neurobiologique de la façon dont nous différencions le soi de l’autre est clairement pertinente pour la compréhension des hallucinations, et un aperçu de la neurobiologie du timing peut également s’avérer pertinent.
Une autre approche intéressante qui a été utilisée pour étudier les hallucinations est l’utilisation de l’hypnose pour suggérer des hallucinations chez des individus sains. Szechtman et ses collègues17 ont rapporté que le cortex cingulaire antérieur droit était activé chez les personnes hypnotisables lorsqu’elles entendaient un discours externe réel ou lorsqu’on leur demandait d’halluciner sous hypnose, mais pas lorsqu’elles imaginaient un discours. Ils ont donc suggéré que le cortex cingulaire antérieur pouvait être impliqué dans l’attribution du discours à une source externe. Cependant, comme l’ont souligné Allen et ses collègues8, on aurait pu s’attendre à ce que les témoins (qui étaient incapables d’halluciner sous hypnose) de cette étude activent également le cortex cingulaire antérieur lorsqu’ils entendaient un discours réel, mais ce ne fut pas le cas. De manière intéressante, Raz et ses collègues18 ont démontré une activation altérée du cortex cingulaire antérieur chez des personnes hautement hypnotisables répondant à une suggestion hypnotique (n’impliquant pas d’hallucinations). Ceci soulève la possibilité que le cortex cingulaire antérieur puisse être impliqué dans la suggestibilité hypnotique en soi (ou dans l’attribution du contrôle à une source externe, peut-être l’hypnotiseur) et illustre la complexité de l’interprétation de ces types de modèles. Un autre état normal qui a été suggéré pour fournir un aperçu potentiel des hallucinations est le sommeil à mouvements oculaires rapides (REM), puisque les hallucinations et les délires sont des caractéristiques régulières du REM19. Par exemple, Blagrove et ses collègues20 ont rapporté qu’au réveil de rêves pendant le sommeil paradoxal, les femmes (mais pas les hommes) présentaient un déficit dans la surveillance des stimuli auto-générés par rapport aux stimuli générés de l’extérieur.
En résumant les connaissances actuelles sur la neuro-imagerie des hallucinations, Allen et ses collègues8 ont proposé un modèle pour les hallucinations auditives dans lequel il y a une suractivité dans les cortex auditifs primaires et/ou secondaires dans le gyrus temporal supérieur et une connectivité altérée avec les zones de traitement du langage dans le cortex frontal inférieur. Le modèle inclut également un contrôle affaibli de ces systèmes par les cortex cingulaire, préfrontal, prémoteur et cérébelleux antérieurs. Fondamentalement, il semble que les données de neuro-imagerie aient confirmé l’hypothèse selon laquelle les hallucinations impliquent une activité altérée dans les circuits neuronaux connus pour être impliqués dans l’audition et le langage normaux et leur contrôle. Cependant, la question majeure de savoir comment cette activité altérée se produit reste sans réponse. Behrendt21 a formulé une hypothèse stimulante fondée sur l’idée que l’expérience perceptive découle de la synchronisation des oscillations gamma dans les réseaux thalamocorticaux. Cette activité oscillatoire est normalement limitée par l’entrée sensorielle et par des mécanismes attentionnels préfrontaux et limbiques. Il existe des preuves que chez les patients atteints de schizophrénie, la modulation de l’activité gamma thalamocorticale par l’entrée sensorielle externe est altérée, ce qui permet aux mécanismes attentionnels de jouer un rôle prépondérant en l’absence d’entrée sensorielle. Cela peut conduire à des hallucinations. De plus, les conditions de stress/hyper-excitation et les altérations neurochimiques caractéristiques de la schizophrénie (par exemple, anomalies des récepteurs nicotiniques, hyperactivité dopaminergique) peuvent être des facteurs qui prédisposent à ce découplage de l’entrée sensorielle de l’activité thalamocorticale et à l’activation pathologique des circuits thalamocorticaux par les mécanismes attentionnels. Ainsi, les avancées dans la compréhension de la modulation des rythmes gamma et de leur rôle dans le traitement de l’information peuvent être particulièrement pertinentes pour comprendre la neurobiologie des hallucinations et des autres symptômes de la schizophrénie. Des travaux récents et élégants établissant un rôle critique pour les interneurones contenant de la parvalbumine (dont on sait qu’elle est réduite dans la schizophrénie) dans la génération des oscillations gamma22,23 fournissent des exemples de la façon dont les études de neurosciences fondamentales chez les animaux expérimentaux contribuent à ce domaine.
En ce qui concerne le traitement visant à atténuer les hallucinations, les résultats de la neuro-imagerie ont fourni les informations nécessaires pour décider quelles régions du cerveau pourraient être ciblées pour les essais de stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) visant à réduire les hallucinations auditives. Dans ces essais, la SMTr lente a été administrée sur le cortex temporo-pariétal droit chez des patients atteints de schizophrénie présentant des hallucinations auditives résistantes au traitement. La SMTr lente a été utilisée parce qu’elle réduit l’excitabilité du cerveau, contrairement à la SMTr plus rapide utilisée pour augmenter l’excitabilité du cerveau dans le traitement de la dépression. Une récente méta-analyse24 de ces études a montré que la SMTr réduisait significativement les hallucinations auditives avec une taille d’effet moyenne de 0,76. À titre de comparaison, les auteurs soulignent qu’une méta-analyse des effets de la clozapine par rapport aux antipsychotiques typiques chez les patients atteints de schizophrénie résistante au traitement a montré une taille d’effet moyenne de 0,48, en utilisant le score total de la Brief Psychiatric Rating Scale25 comme résultat (bien que cette dernière méta-analyse ne visait pas à étudier spécifiquement les hallucinations). Ainsi, les rTMs peuvent être une alternative thérapeutique potentiellement efficace pour les hallucinations auditives résistantes au traitement.
Dans l’ensemble, la littérature reflète les défis perplexes inhérents à l’étude d’un processus mental supérieur comme une hallucination. Dans les études menées avec des participants humains, on peut seulement montrer que les processus neuronaux sont en corrélation avec les hallucinations, mais pas qu’ils en sont la cause définitive. Les modèles animaux ont souvent été utilisés pour fournir des preuves de la causalité. L’observation du comportement suggère que des animaux comme les singes et les chiens sont capables de discerner si les vocalisations proviennent d’eux-mêmes ou d’autres animaux. On pourrait donc s’attendre à ce que, dans des conditions anormales, ils confondent des représentations de sons générés en interne avec ceux d’un autre animal. Cependant, l’évaluation comportementale de la présence éventuelle de telles « hallucinations » chez un animal est problématique. Dans des études où l’on a administré à des singes des médicaments connus pour produire des psychoses chez l’homme, des changements de comportement ont été observés.26,27 Cependant, les changements qui ont été classés comme des comportements de type hallucinatoire (par exemple, des réponses à des stimuli non apparents, le regard fixe pendant des périodes prolongées) sont trop peu spécifiques pour la recherche ciblant les mécanismes des hallucinations.
En conclusion, bien que des connaissances utiles aient été acquises, nous avons encore un long chemin à parcourir pour comprendre pleinement ce qui cause les « voix » et les « visions » de la schizophrénie. Nous espérons que cette brève incursion éditoriale sur le sujet suscitera un intérêt et une réflexion accrus sur ce sujet fascinant et stimulant.