Législation et systèmes de santé mentale
Le phénomène de la double porte tournante, par lequel les malades mentaux circulent entre les institutions mentales et les prisons, a rendu les psychiatres légaux profondément conscients des interactions dans le système de santé mentale et des liens entre ce système et les systèmes judiciaire et correctionnel. En vertu de leur implication dans les questions juridiques, les psychiatres légaux ont développé un intérêt majeur dans la rédaction et l’application de la législation sur la santé mentale, en particulier sur les questions de l’engagement involontaire, qui dans de nombreux pays est basé sur la détermination de la dangerosité par opposition au simple besoin de traitement, de la gestion des délinquants malades mentaux et des protections légales pour les personnes incompétentes (5). Étant donné qu’un domaine majeur de leur expertise est l’évaluation de la violence et la possibilité d’un comportement violent futur, les psychiatres légaux sont généralement appelés à prendre des décisions sur le risque posé par les patients violents engagés civilement.
Il existe une interaction étroite entre la législation, le développement de systèmes de santé mentale adéquats et la prestation de soins, que ce soit dans les institutions ou dans la communauté. La législation sur la santé mentale avec des clauses d’engagement trop restrictives, même pour un engagement à court terme, la désinstitutionnalisation résultant de la fermeture d’anciens hôpitaux psychiatriques, les changements dans les systèmes de prestation de soins de santé vers des admissions courtes dans des unités psychiatriques générales et un traitement ultérieur dans la communauté, et le grand nombre de malades mentaux qui finissent dans les prisons, ont créé dans de nombreux pays un sentiment que le système de santé mentale est à la dérive.La croissance de la psychiatrie légale peut être due à des changements dans la loi et à une acceptation plus libérale des explications psychiatriques du comportement, mais une raison plus immédiate est le grand nombre de malades mentaux dans les installations légales, les prisons et les pénitenciers. Les défaillances du système général de santé mentale peuvent donc être à l’origine de l’importance croissante de la psychiatrie légale (6).
L’une des raisons les plus souvent avancées pour expliquer le grand nombre de malades mentaux qui font surface dans le système judiciaire/correctionnel est la politique de désinstitutionnalisation que les gouvernements ont mise en oeuvre au cours des cinquante dernières années. En général, la désinstitutionnalisation fait référence aux décisions législatives visant à fermer les grands hôpitaux psychiatriques et à réinstaller les patients dans la communauté, en offrant des admissions de courte durée dans les unités psychiatriques des hôpitaux généraux, des options de traitement ambulatoire, une réhabilitation psychosociale, un logement alternatif et d’autres services communautaires. Parfois, cependant, ces décisions ne répondaient à aucune planification, ni à aucune évaluation des besoins des patients qui allaient être réinstallés ou désinstitutionnalisés. Il n’y avait pas non plus d’idée claire sur la nature des services à fournir, ni sur les caractéristiques des communautés où les patients allaient être relocalisés. Les décisions ont donc été prises principalement sur la base de convictions rhétoriques et politiques, plutôt que sur un raisonnement scientifique approprié.
L’idée et les politiques de désinstitutionnalisation ont été à la fois louées et vilipendées. Pour certains, la désinstitutionnalisation est un ensemble de politiques éclairées, progressistes et humaines qui ont placé les besoins des malades mentaux au premier plan dans de nombreuses communautés. À cet égard, la désinstitutionnalisation a été très efficace. La désinstitutionnalisation doit être créditée d’une augmentation de la participation des patients à leurs propres soins et à leur réadaptation, elle a soulevé des questions qui remettent en cause le nihilisme thérapeutique qui sévissait à une époque antérieure, elle a accru la visibilité des malades mentaux dans la communauté et dans les hôpitaux généraux et les centres universitaires, elle a permis de mieux comprendre le processus de la maladie qui, auparavant, avait été déformé par les effets négatifs d’une institutionnalisation prolongée, elle a donné une impulsion à la recherche et à l’apprentissage, et elle a accru la sensibilisation aux droits humains et civils des malades mentaux.
D’autre part, la désinstitutionnalisation a également été créditée d’une foule d’effets négatifs. Légalement, avec l’activisme juridique, la désinstitutionnalisation a été accusée de donner une impulsion aux litiges et à la sur-légalisation et la sur-réglementation coûteuse de la pratique psychiatrique (7).Socialement, une série d’effets pernicieux ont eu un impact direct sur le sort des malades mentaux dans la communauté. Il s’agit notamment des rapports sur les « patients à porte tournante » (les patients qui ont besoin d’admissions répétées et fréquentes)(8), et de l’augmentation des populations de sans-abri, dont au moins 30% sont des malades mentaux chroniques(9). Même lorsque des logements sont disponibles, ils se trouvent souvent dans des immeubles délabrés des centres-villes ou des ghettos psychiatriques des grands centres urbains, où des malades mentaux dépossédés et désorientés se promènent dans un état d’hébétude et se parlent à eux-mêmes, et où ils sont des victimes faciles de vols, de viols, d’abus et de violences physiques. Certains meurent tout simplement d’exposition dans les rues pendant les nuits glaciales d’hiver (10).La désinstitutionnalisation a également été blâmée pour la criminalisation (11) et la transmigration des malades mentaux du système de santé mentale vers le système judiciaire/ correctionnel et pour le comportement violent affiché par certains malades mentaux dans la communauté.
Les critiques les plus pointues à l’égard de la désinstitutionnalisation, cependant, ne visent pas l’idée de réinstaller les patients dans leurs communautés, mais la façon dont l’idée a été mise en œuvre. Que ce soit en raison de contraintes financières ou d’administrations à courte vue, le fait est que, dans de nombreuses communautés, les hôpitaux psychiatriques ont été vidés plus rapidement que le développement de ressources communautaires adéquates et d’alternatives communautaires telles qu’elles étaient envisagées dans les politiques initiales.
Ces effets secondaires malheureux de la désinstitutionnalisation devraient être contrebalancés par la prise de conscience que des alternatives de traitement aux soins de garde existent sous la forme de meilleurs médicaments avec une efficacité et une efficience accrues, qui deviennent largement disponibles, et de stratégies de traitement psychosociales, qui fournissent également de nouveaux moyens éprouvés pour la gestion des malades mentaux dans la communauté (12). À cet égard, le développement de tribunaux de santé mentale dans certains pays, les alternatives à l’emprisonnement, le traitement communautaire assertif et les modalités de gestion intensive des cas, ainsi que l’utilisation d’ordonnances de traitement communautaire (13), ainsi que de meilleures politiques de logement, indiquent un mouvement social visant à résoudre les inégalités de la désinstitutionnalisation afin de stabiliser l’occupation communautaire des malades mentaux. Dans le même temps, les évaluations des programmes de lutte contre la stigmatisation semblent indiquer que certaines de ces initiatives contribuent à modifier les attitudes du public à l’égard de la maladie mentale (14) et à accroître la sensibilisation aux questions de droits de l’homme dans le traitement et la gestion des malades mentaux dans de nombreux pays (15,16).