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Discussion

L’alopécie pourrait être un signe important pour orienter le diagnostic clinique vers une syphilis secondaire, comme dans notre cas. Le tropisme de Treponema pallidum pour l’épithélium du bulbe pileux et les capillaires péribulbaires a été démontré par des biopsies du cuir chevelu détectant des spirochètes dans la région péribulbaire et pénétrant dans la matrice du follicule . L’hypothèse actuelle soutenant la pathogenèse du SA est une vasculite des capillaires péribulbaires provoquant une infiltration lymphocytaire périfolliculaire avec des plasmocytes dispersés qui arrête le cycle des cellules capillaires .

Le SA peut imiter cliniquement un large éventail de troubles capillaires, y compris l’alopécie areata (AA) , la trichotillomanie, le lichen plan pilaire, le tinea capitis, l’effluvium télogène et l’alopécie androgénétique . Ainsi, le diagnostic peut être retardé, en particulier lorsque la SA est la manifestation unique de la syphilis secondaire et que les signes de la syphilis primaire sont absents ou non signalés (c’est-à-dire la SA essentielle).

La dermoscopie du scalp peut aider à diagnostiquer la SA : les résultats trichoscopiques de la SA mitée ont été récemment décrits, sur la base de l’observation de cinq patients . En particulier, Ye et al. ont observé des points noirs, une atrichie focale, une hypopigmentation de la tige pilaire et des points jaunes au centre des plaques alopéciques ainsi que quelques points noirs à la périphérie des plaques . Piraccini et al. ont décrit une réduction du nombre de poils terminaux et la présence de follicules pileux vides, de poils vellus, d’un fond rouge-brun et de capillaires irrégulièrement dilatés avec de petites extravasations sanguines chez quatre patients. Le SA diffus concerne tout le cuir chevelu comme l’effluvium télogène, mais les zones alopéciques sont plus évidentes.

L’observation trichoscopique d’un patient n’a pas montré d’altérations significatives . Notre patient présentait un aspect clinique de SA de type mixte, dont l’aspect dermoscopique n’a jamais été décrit. Nous avons identifié certaines des caractéristiques précédemment observées dans les cas de SA mités (c’est-à-dire, réduction des poils terminaux, points jaunes, points noirs, fond érythémateux, capillaires dilatés et poils vellus) . En outre, nous avons observé des caractéristiques supplémentaires, notamment des poils effilés, une desquamation diffuse et une hyperkératose folliculaire focale. Les poils effilés ont été détectés à la périphérie des taches mitées et étaient à courbure simple ou double ; nous les avons donc définis comme des « poils effilés courbés ». Les poils courbés effilés étaient de longueur normale et se rétrécissaient progressivement de la partie proximale à la partie distale. Lorsqu’ils étaient détectés chez les patients AA, les cheveux effilés sans courbure étaient considérés comme le résultat d’un arrêt soudain de la production de follicules pileux par la matrice en raison de l’inflammation du follicule pileux. Dans notre cas, les poils effilés et courbés sont probablement l’expression de l’infiltration lymphocytaire chronique et clairsemée péribulbaire provoquée par T. pallidum. La fine desquamation diffuse et le fond érythémateux que nous avons observés dans notre cas étaient en faveur d’une large implication du cuir chevelu (type diffus de SA) et peuvent être considérés comme faisant partie de l’exanthème de l’infection syphilitique secondaire. Il est intéressant de noter que l’hyperkératose a été trouvée à la fois autour de la partie proximale de certains arbres de cheveux et dans certains ostia folliculaires vides.

Cliniquement, la SA mitée est considérée comme le principal simulateur de l’AA (Figure 3), et une biopsie du cuir chevelu des formes de SA mitées peut être nécessaire pour exclure l’AA dans les cas douteux . La trichoscopie permet de différencier ces deux affections ; les poils en forme de point d’exclamation (courts de 3 à 5 mm, larges au sommet et très fins lorsqu’ils pénètrent dans le cuir chevelu) sont considérés comme la marque distinctive de l’AA, tout comme les nombreux points jaunes et noirs et les poils vellus . En outre, les poils vellus sont généralement observés au centre de la tache AA, alors qu’ils apparaissent à la périphérie de la tache SA. Les poils effilés non recourbés sont rarement observés dans l’AA et principalement dans la phase subaiguë. La trichotillomanie peut simuler cliniquement l’AS et l’AA, en présentant des taches alopéciques de forme irrégulière distribuées principalement sur la région occipitale, pariétale et le vertex, sur un fond érythémateux. À la dermoscopie, les plaques de trichotillomanie présentent des poils cassés de longueur variable et parfois quelques points noirs. Dans certains cas, l’AS peut également simuler les manifestations du lichen plan pilaire sur le cuir chevelu, surtout lorsque les cicatrices ne sont pas cliniquement évidentes. Cependant, dans le cas du lichen plan pilaire, les zones de cicatrisation sont présentes et l’hyperkératose est plus sévère et généralement limitée aux follicules pileux (Figure 4). Enfin, le tinea capitis peut aussi imiter cliniquement les manifestations du SA. Cependant, l’examen dermoscopique de la tinea capitis révèle des points noirs et des virgules, des poils en tire-bouchon, en zigzag et en code Morse répartis irrégulièrement dans les plaques alopéciques.

Les médecins doivent être conscients de la possibilité d’une syphilis secondaire avec SA en l’absence de manifestations claires de syphilis primaire, une condition qui augmente de nos jours, probablement en raison d’un traitement antibiotique concomitant inapproprié . La dermoscopie est un outil utile, non invasif, rapide et peu coûteux qui aide le médecin à suspecter une AS. D’autres descriptions sont nécessaires pour confirmer ces résultats trichoscopiques du modèle mixte de SA, une condition rare où coexistent des mites et une alopécie diffuse.