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Introduction

La contusion myocardique est une complication peu fréquente du traumatisme thoracique contondant ; elle est plus susceptible de survenir lors de blessures résultant d’accidents liés à une diminution soudaine de la vitesse du véhicule.1 Le diagnostic de la contusion myocardique est très difficile en raison des symptômes non spécifiques du patient et de l’absence d’un test de diagnostic idéal. Plusieurs méthodes sont disponibles pour sa détection, telles que l’électrocardiographie (ECG), l’échocardiographie, l’imagerie cardiaque nucléaire et les biomarqueurs cardiaques, mais aucune d’entre elles n’a une sensibilité de 100 %.2, 3 L’approche progressive des patients suspectés de contusion myocardique conduira à une réduction significative du nombre de patients traumatisés admis à l’hôpital et à une réduction du nombre de procédures diagnostiques inutiles.4 Il a été documenté que la mise en œuvre d’un ECG dans la première étape du traitement d’une personne présentant une contusion traumatique (traumatisme thoracique significatif) sur la poitrine montre si la probabilité de contusion est élevée ; il s’agit donc d’un test diagnostique recommandé de classe I.5 Un traumatisme thoracique significatif pourrait inclure des fractures de côtes multiples, une contusion pulmonaire simultanée et un hémothorax.

Dans ces conditions, il est fortement déconseillé d’ajouter des biomarqueurs à l’ECG. En revanche, en cas d’ECG anormal, la mesure des biomarqueurs au début de l’hospitalisation et à nouveau 4 à 6 heures plus tard augmentera la valeur prédictive négative de cette seule méthode. La mesure des biomarqueurs fait partie de la valeur prédictive négative de la classe II.5, 6 Si les résultats des tests des étapes 1 et 2 sont anormaux, ou si le patient est en état de choc et que des causes cardiaques sont envisagées, une écho ou une surveillance à long terme (24-48 heures) est recommandée.7-10 Les études les plus récentes ont minimisé la nécessité de l’échocardiographie dans les fractures sternales.1 Par conséquent, une recommandation pour une échocardiographie de routine est d’une valeur limitée.

Diagnostiquer une contusion myocardique chez les patients traumatisés dans le service d’urgence est encore un défi, et les tests de diagnostic les plus avancés sont coûteux et indisponibles dans les conditions désastreuses actuelles en Iran. Cette étude a tenté de fournir l’algorithme de diagnostic approprié et les étapes pour éliminer de nombreuses incertitudes dans le traitement de ces patients.

Énoncé du problème

Sur la base de la prévalence des traumatismes dans les communautés urbaines et de l’absence de tests spécifiques pour le diagnostic de la contusion et de la contusion myocardique, nous avons décidé de proposer une logique de diagnostic étape par étape comme ligne directrice qui réduirait les coûts de diagnostic inutiles et les hospitalisations à long terme des patients traumatisés. Nous devrions concevoir un protocole sûr et approprié pour la prise en charge des patients soupçonnés de contusions myocardiques se référant à des centres avec différents niveaux d’installations, en particulier dans les zones à ressources limitées.

Processus

Il n’y a pas d’approche unique pour diagnostiquer une contusion myocardique, le seul test concluant étant l’autopsie. Par conséquent, nous proposons une approche appropriée à partir de l’analyse d’un certain nombre d’articles, et nous offrons une ligne directrice raisonnable et abordable basée sur les données statistiques et les preuves scientifiques disponibles. Une recherche informatisée sur MEDLINE a été entreprise en utilisant l’interface PubMed. Des citations en langue anglaise ont été recherchées pour la contusion myocardique de 1977 à 2012 en utilisant la stratégie de recherche primaire : (Myocardial Contusion) ET (Blunt Chest Trauma). Les articles ont été sélectionnés dans les centres de recherche conjoints de cardiologie et de chirurgie cardiovasculaire. Les articles connexes de PubMed ont également été sélectionnés et utilisés pour identifier les articles similaires à la stratégie primaire. Sur les 104 articles reconnus par ces 2 méthodes, 33 ont été confirmés pour la contusion myocardique après un traumatisme thoracique contondant. Chaque article a été revu par 2 de nos auteurs du groupe de travail. Les données ont été collectées et un consensus a été obtenu pour l’avis final et les recommandations vis-à-vis de cette ligne directrice.

Questions à traiter

Les questions les plus importantes dans la prise en charge des patients traumatisés sont :

1. Que faire avec les patients suspectés d’avoir une contusion myocardique ?

2. Quelle est la première étape dans la prise en charge des patients suspectés d’avoir une contusion myocardique ?

3. Quelles sont les étapes qui suivent les résultats d’examens normaux et les résultats anormaux ?

4. Quelle est la durée d’hospitalisation nécessaire et quels sont les patients aptes à sortir de l’hôpital ?

5. Y a-t-il des mesures supplémentaires nécessaires après la sortie de l’hôpital ?

6. Quels patients présentant un traumatisme thoracique important doivent être opérés ?

Une approche logistique du traitement des patients suspectés de contusion myocardique pourrait être expliquée en répondant à quelques questions clés :

1. Quels patients sont suspectés d’avoir une blessure par contusion myocardique (MCI) après un traumatisme thoracique contondant (TCT)?5, 11

La MCI est un effet secondaire peu fréquent du TCT et résulte généralement d’un accident de voiture ou d’un accident causé par une perte de vitesse soudaine, ce qui est appelé une blessure de décélération. Elle peut également résulter d’un coup direct à la poitrine.

L’incidence exacte de la MCI après une TBI est inconnue, mais une étude l’a rapportée entre 8 % et 71 %.11 Un diagnostic définitif ne peut être obtenu que par un examen direct à l’autopsie. Une forte suspicion est nécessaire pour diagnostiquer un MCI. Les patients qui subissent un traumatisme thoracique important sont susceptibles de présenter une ICM. Dans ces situations, le traumatisme significatif comprend des fractures multiples des côtes, un hémothorax, une contusion pulmonaire et une lésion vasculaire intrathoracique. Les patients présentant ces blessures ont 13 % de chances de subir une contusion myocardique. Ils peuvent également ressentir des douleurs telles que l’angine et l’infarctus qui ne sont pas atténuées par les analgésiques. Les patients peuvent être essoufflés ; l’examen doit donc être non spécifique. Ils peuvent présenter un volet thoracique, une sensibilité de la paroi thoracique, des dysrythmies ou des battements ectopiques, ou une tachycardie sinusale. Parfois, ils ne présentent aucun symptôme commun. Il convient de noter qu’une fracture du sternum n’indique pas nécessairement des dommages importants. Par conséquent, les symptômes du patient et l’examen physique ne sont pas spécifiques pour diagnostiquer un ICM. En fonction du mécanisme de gravité du traumatisme, des mesures diagnostiques appropriées doivent être entreprises.

2. Quelle est une mesure diagnostique raisonnable et appropriée pour un patient suspecté d’avoir un MCI ?

Sur la base des essais réalisés sur de tels patients, la recommandation de classe I est un ECG à 12 dérivations. Notamment, un ECG droit (V4R) adapté sur le ventricule droit (VR) et un ECG avec des dérivations limitées ne sont pas utiles ; par conséquent, l’ECG 12 dérivations est la première étape pour un patient suspecté de MCI.12, 13

L’ECG est une méthode sensible et le meilleur prédicteur unique de MCI. En effet, entre 40% et 83% des patients MCI auront un ECG anormal. L’anomalie maximale qui sera visible sur un ECG est l’arythmie, qui est généralement observée dans les 24-48 premières heures. La fibrillation ventriculaire est la cause la plus fréquente de décès. La contusion du ventricule gauche (VG) se manifeste par une anomalie du ST-T et des ondes Q pathologiques. La fibrillation auriculaire est corrélée à de mauvais résultats. Un bloc de branche droit est fréquent. On observe également un bloc auriculo-ventriculaire (AV) du premier degré, un bloc de branche gauche, des hémiblocs et un bloc AV du troisième degré.

Malheureusement, il n’y a pas de relation entre la gravité de la contusion et l’arythmie, et les modifications de l’ECG associées aux effets du traumatisme sont faibles.6, 14

Certaines études ont montré que la mesure des taux de troponine est utile comme dépistage avant un ECG.15-18 Chez un patient que l’on soupçonne d’avoir un DCL, on pourra décider en évaluant les taux de troponine et un ECG :

1. Si l’ECG est normal et que le dosage de la troponine est négatif, l’ICM est quasiment exclu et, s’il est stable, le patient peut sortir de l’hôpital.

2. Si l’ECG initial est anormal, une surveillance de 24 à 48 heures est recommandée. Pour augmenter la sensibilité, il est préférable de comparer un deuxième ECG avec le précédent.

3. Si le premier ECG est anormal et que le test à la troponine est positif, l’étape diagnostique suivante est nécessaire. L’étape la plus appropriée et la plus rentable est l’échocardiographie (recommandations de classe II).5, 6

L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) est plus sensible que l’échocardiographie transthoracique (ETT) car il n’est pas nécessaire de maintenir la bonne position (contrairement à l’ETT) mais l’aorte thoracique n’est pas vue et 90% des ruptures aortiques se produisent dans l’isthme qui illustre bien la rupture. Le canal de sortie du VR ne peut pas être vu avec l’ETT, mais il peut être détecté avec l’ETO. L’ETT n’a pas une bonne corrélation avec l’ECG et les tests enzymatiques. L’échocardiographie est raisonnable et nécessaire dans les conditions suivantes :

1. Lorsque l’ECG initial est anormal et que le test à la troponine est positif.

2. Lorsqu’un patient traumatisé est en état de choc et que les causes non cardiaques sont rejetées.

3. Lorsqu’une instabilité hémodynamique ou une arythmie est observée à l’ECG. Si l’ETT n’est pas utile et qu’il y a une suspicion de causes cardiaques, l’ETO est recommandée.5, 6, 19-22

Il est à noter que la fracture du sternum n’est pas synonyme d’ICM et que la surveillance n’est pas nécessaire en présence d’un ECG normal et d’un test de troponine négatif. Si la radiographie pulmonaire, l’ECG et le taux de troponine sont normaux, le patient peut sortir de l’hôpital.

Dans une étude rétrospective, 67 patients sur 100 avaient des fractures isolées du sternum, et sur la base des résultats anormaux de l’ECG, l’ICM a été rapporté à 4%.23 Par conséquent, l’échocardiographie n’est pas recommandée en cas de fracture isolée du sternum.23

La probabilité de ces troubles peut être vue en échocardiographie. En conséquence, les étapes ultérieures du traitement peuvent être déterminées en fonction des déficiences observables suivantes chez les patients MCI :

1. Une angiographie est nécessaire lorsqu’une anomalie du mouvement de la paroi et une fraction d’éjection réduite sont observées dans une échocardiographie avec une anomalie de l’ECG.

2. Lorsqu’il y a un épanchement et une tamponnade significatifs, nécessitant une intervention et une chirurgie.

3. Une cardiopathie valvulaire significative et un dysfonctionnement du VG nécessitant une intervention chirurgicale immédiate sont observés à l’échocardiogramme.

4. En cas de détérioration aiguë de la fonction cardiaque à la suite d’un traumatisme, un traitement par angiographie normale avec inotrope positif et pompe à ballonnet intra-aortique est essentiel.

5. La structure rompue sera décidée en fonction de la gravité des anomalies visibles comme le septum ventriculaire, l’anévrisme ventriculaire et la fistule aortique vers les chambres cardiaques.6

Un petit pourcentage de patients MCI avec des symptômes d’infarctus du myocarde se référera à l’hôpital. La plupart d’entre eux ne sont pas de véritables sténoses coronaires et présenteront des changements ST 5 à 7 jours après le traumatisme. Ces patients doivent absolument subir une angiographie, mais leur activité coronarienne est souvent normale. La raison pour laquelle ces patients ont un infarctus du myocarde peut être une thrombose ou une dissection in situ. S’ils ne sont pas interdits de prendre des anticoagulants, une intervention coronaire percutanée peut être réalisée.

3. Dans quelles conditions une étude nucléaire est-elle raisonnable ?

La perfusion myocardique utilisant le TC99 est capable de démontrer une réduction de la perfusion myocardique, mais elle n’est pas recommandée pour le diagnostic de l’ICM et n’est pas raisonnable pour une utilisation de routine.

La perfusion myocardique au thallium est utile pour l’évaluation du ventricule gauche (VG), mais en raison de la position du ventricule droit (VD), la contusion du ventricule droit (VD) a doublé le VG.24-27 Certaines études ont montré que la scintigraphie n’est pas utile pour examiner le MCI24-27.

4. L’étude du métabolisme myocardique par tomographie par émission de positons (TEP) est-elle utile en traumatologie?28, 29

Le métabolisme peut être évalué par TEP et par tomographie informatisée à émission monophotonique (TEMP) de perfusion, si les résultats de l’échocardiographie et de l’ECG sont anormaux et que la coronarographie est normale. Si la perfusion et les défauts métaboliques correspondent, le diagnostic d’infarctus sera établi. Le premier rapport d’utilisation de la TEP métabolique chez une personne de 45 ans soupçonnée d’avoir un infarctus du myocarde a été discuté dans une étude de Pai M. et al.29

Aujourd’hui, la meilleure méthode pour évaluer la viabilité du myocarde est la TEP au fluor-18 (18F-FDG), bien qu’elle ne soit pas recommandée en routine.

Si les preuves ne sont pas suffisantes chez une personne suspectée de MCI, elle se trouve dans les recommandations de la classe III, et les points suivants sont utiles:

1. On recommande un contrôle de routine de la troponine pour tous les patients traumatisés et un contrôle en série en cas d’anomalie. (Le moment optimal de contrôle n’est pas mentionné.)

2. Chez un patient dont l’échocardiographie, le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique cardiaque sont normaux, l’angiographie ou le traitement médicamenteux ne sont pas utiles.

3. La chirurgie est raisonnable avec la surveillance et l’utilisation d’un cathéter d’artère pulmonaire30 (Swan Ganz) chez les patients âgés atteints de cardiopathie et de conditions instables associées à un ECG anormal.

En bref, un nouvel algorithme pour la détection du MCI chez les patients traumatisés admis aux urgences de traumatologie est présenté dans la figure 1.