Le trouble de l’attachement réactif (RAD) est un trouble de l’enfance caractérisé par des relations sociales extrêmement inappropriées à travers une variété d’interactions sociales qui doivent être présentes avant l’âge de 5 ans (American Psychiatric Association, 2000). Les perturbations observées dans les interactions sociales doivent être attribuables à une prise en charge pathogène, définie comme l’absence de satisfaction des besoins émotionnels et/ou physiques fondamentaux de l’enfant et/ou l’absence d’une personne stable à laquelle l’enfant pourrait s’attacher. Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4e édition ; DSM-IV ; American Psychiatric Association, 1994), le RAD se caractérise par deux sous-types : inhibé et désinhibé. Dans le type inhibé, les enfants ont tendance à se replier sur eux-mêmes et à ne pas chercher à être réconfortés ou à recevoir de l’attention, même de la part d’adultes familiers. Dans le cas du type désinhibé, les enfants sont susceptibles de s’affirmer de manière excessive dans leurs interactions sociales, demandant de l’attention ou de l’affection à tout adulte à proximité (y compris les étrangers). Cependant, étonnamment, peu de travaux ont examiné l’utilité des traitements de ce trouble. L’objectif du présent rapport est d’utiliser les données issues du traitement réussi d’un enfant atteint de RAD pour inciter les chercheurs à mener des recherches afin d’identifier des traitements efficaces pour ce trouble.
Les enfants diagnostiqués avec un RAD semblent présenter beaucoup plus de problèmes comportementaux et de problèmes psychosociaux que les enfants sans RAD. Bien que le RAD ait reçu peu d’attention empirique, les recherches ont démontré que les enfants atteints de RAD obtiennent des scores significativement plus élevés que les enfants non atteints de RAD sur les dimensions suivantes : problèmes de comportement général, problèmes sociaux, retrait, plaintes somatiques, anxiété/dépression, problèmes de pensée, problèmes d’attention, comportement délinquant, comportement agressif, manque d’empathie et autosurveillance excessive (Kay Hall & Geher, 2003), et les symptômes du RAD sont associés à des taux plus élevés d’hyperactivité et d’autres problèmes comportementaux et émotionnels (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Des études de cas cliniques suggèrent que le SAR est également associé à des déficits dans les relations sociales, à un retard dans le développement du langage et des habiletés motrices, à l’incapacité d’acquérir des compétences en matière de soins personnels adaptées à l’âge, à des comportements alimentaires problématiques (par exemple, se gaver), à une labilité émotionnelle, à des problèmes d’attention et de concentration, à l’impulsivité et à des comportements d’opposition (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999 ; Richters & Volkmar, 1994). En outre, les enfants qui font l’objet de soins pathogènes (un symptôme du RAD) présentent de nombreux comportements mal adaptés, notamment l’hypersexualité, l’impulsivité, l’hyperactivité, les retards de développement, les troubles du langage, les idées suicidaires et homicides, l’accumulation/le grignotage de nourriture, ainsi que des problèmes de conduite tels que le vol, le mensonge, la destruction de biens, la mise à feu et la cruauté envers les animaux (Parker & Forrest, 1993 ; Reber, 1996).
Malgré les problèmes comportementaux et émotionnels liés au RAD, les données épidémiologiques concernant les taux de prévalence du RAD font défaut. La majorité des travaux portant sur les taux de RAD ont cherché à savoir si les enfants placés en famille d’accueil sont particulièrement exposés à la symptomatologie du RAD. De nouvelles données suggèrent que ces enfants présentent en fait des taux plus élevés de symptômes de RAD que les enfants qui ne sont pas placés en famille d’accueil (Millward et al., 2006). En outre, environ 35 à 45 % des enfants maltraités placés en famille d’accueil semblent présenter des symptômes de RAD cliniquement significatifs (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998 ; Zeanah et al., 2004). Comme le suggère le nom du trouble, on pense que le RAD résulte d’un attachement perturbé avec les principaux fournisseurs de soins qui résulte de soins pathogènes. Selon la théorie de l’attachement (Bowlby, 1978), l’enfant s’attache à un fournisseur de soins primaires dès la petite enfance, en fonction de son besoin de protection, de soins et de confort. Des attachements problématiques peuvent servir de facteurs de risque pour des problèmes ultérieurs tels que des comportements problématiques d’externalisation (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Compte tenu des taux élevés de symptômes du RAD chez les enfants qui ont fait l’objet de soins sous-optimaux (par exemple, certains enfants placés en famille d’accueil), les traitements visant à améliorer la symptomatologie du RAD et les déficiences associées pourraient réduire la souffrance de bon nombre d’enfants.
Les traitements existants du RAD ont tendance à être des thérapies fondées sur l’attachement. Le plus connu de ces traitements est peut-être la thérapie de maintien, également connue sous le nom de rebirthing ou de thérapie de réduction de la rage. Comme le décrivent Hanson et Spratt (2000), ces thérapies reposent sur le principe que les caractéristiques comportementales du RAD sont la conséquence d’une rage réprimée par des enfants ayant fait l’objet de soins pathogènes. Ainsi, les thérapies consistent à immobiliser l’enfant de façon prolongée et à l’exposer à des stimuli nocifs (p. ex. chatouilles, coups, tapotements, cris) jusqu’à ce que l’enfant cesse de tenter d’échapper aux stimuli nocifs. À ce moment-là, l’enfant est confié à la personne qui s’en occupe pour qu’elle s’attache à lui. On pense qu’un attachement sain peut se produire à ce moment-là, car la rage de l’enfant a été libérée tout au long de la partie du traitement consacrée à la contention et aux stimuli nocifs.
Peu de recherches ont cherché à savoir si les thérapies de contention sont efficaces pour le traitement du RAD. En fait, nous ne connaissons qu’un seul essai publié de la thérapie de maintien pour les enfants ayant des difficultés d’attachement (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). L’efficacité de la thérapie de maintien a été examinée dans un échantillon d’enfants dont les parents d’accueil ont contacté une clinique d’attachement. Les enfants éligibles présentaient à la fois des comportements agressifs et des difficultés à s’attacher aux parents d’accueil. Les participants à la condition de thérapie de maintien étaient des familles prêtes à s’engager dans une thérapie de maintien. Le groupe témoin était composé de familles qui avaient choisi de ne pas participer à la thérapie de contention pour des raisons telles que des contraintes de temps et/ou financières et un manque d’intérêt pour le traitement. Les enfants qui ont reçu une thérapie de maintien ont démontré une diminution significative des comportements agressifs et délinquants par rapport aux enfants qui n’ont pas participé à la thérapie de maintien. Cependant, il y a plusieurs limites à cette étude qui rendent les interprétations difficiles. La limitation la plus notable est peut-être le fait que les participants n’ont pas été assignés au hasard aux conditions de traitement. Ceci est problématique, car il pourrait y avoir des différences très significatives entre les familles désireuses et capables de participer à la thérapie de maintien par rapport aux familles qui ne l’ont pas fait. Par exemple, étant donné que le groupe témoin comprenait au moins quelques personnes s’occupant d’enfants qui n’avaient pas le temps ou les ressources financières nécessaires pour suivre un traitement, les personnes s’occupant d’enfants qui ont suivi le traitement actif ont peut-être eu plus de temps à consacrer aux enfants en dehors du traitement. Le fait de passer du temps avec les enfants en dehors du traitement peut avoir conduit à un attachement accru aux soignants et expliquer au moins partiellement les gains observés.
En plus du manque de soutien empirique pour les thérapies d’attachement telles que les thérapies de maintien et de renaissance pour le RAD, de nombreux professionnels de la santé mentale et sociétés professionnelles mettent en garde contre l’utilisation de ces thérapies (par ex, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005 ; Boris & Zeanah, 2005 ; Chaffin et al., 2006 ; Haugaard & Hazan, 2004 ; Mercer, 2001 ; Speltz, 2002). L’utilisation de thérapies de type holding est mise en garde pour plusieurs raisons. Par exemple, des blessures physiques et même la mort sont survenues chez certains enfants soumis à des thérapies de maintien (voir Chaffin et al., 2006). En outre, on peut se demander si le fait de libérer la rage est réellement bénéfique. En fait, des preuves empiriques indiquent que le fait d’évacuer la colère peut en fait augmenter la colère et l’agressivité (Bushman, 2002). Une autre critique des thérapies de contention est que, comme les enfants atteints de RAD ont tendance à avoir des antécédents d’abus ou de négligence graves, les thérapies de contention pourraient perpétuer le traumatisme que ces enfants ont subi (Hanson & Spratt, 2000). De telles critiques, combinées à l’absence de travaux empiriques soutenant l’efficacité des thérapies de contention, suggèrent le besoin de traitements alternatifs pour le RAD.
Bien que les thérapies de contention soient les plus populaires et les plus controversées des thérapies d’attachement, d’autres techniques thérapeutiques basées sur l’attachement ont été développées pour les enfants ayant des difficultés d’attachement (par exemple, la thérapie par le jeu, l’art-thérapie). Cependant, à ce jour, nous ne connaissons aucun essai clinique randomisé (ECR) conçu pour évaluer l’utilité d’un traitement ciblant spécifiquement le RAD. En fait, le seul essai clinique randomisé dont nous ayons connaissance dans ce domaine a été conçu pour évaluer l’utilité d’une intervention visant à prévenir les problèmes de comportement à long terme chez les enfants placés en famille d’accueil, un groupe particulièrement exposé à la symptomatologie du RAD (Boris et al., 1998 ; Millward et al., 2006 ; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC ; Dozier et al., 2006), une intervention manuelle en 10 sessions pour les parents d’accueil de jeunes enfants, cible la dysrégulation comportementale, émotionnelle et physiologique qui peut survenir à la suite de mauvais traitements. Après un mois de suivi, les tout-petits et les nourrissons du groupe ABC présentaient des niveaux de cortisol plus faibles et moins de problèmes de comportement signalés par les parents chez les tout-petits (mais pas chez les nourrissons) par rapport aux participants du groupe témoin d’éducation. Bien que prometteuse, il n’est pas encore certain que cette intervention soit efficace chez les nourrissons et les enfants atteints de RAD, étant donné que cette étude n’a pas évalué la symptomatologie du RAD. En fait, bien que les nourrissons et les enfants de cette étude aient été considérés comme étant à risque de développer des perturbations dans les comportements régulateurs et la formation de relations, ils n’ont pas été signalés comme présentant des diagnostics psychologiques ou des comportements problématiques (par exemple, opposition, défiance ou agression). De plus, cette intervention ne portait pas directement sur les comportements d’agression et de colère (corrélats communs du RAD), ce qui limite encore plus la généralisation de ces résultats au traitement du RAD. Enfin, étant donné que les enfants de cette étude étaient âgés de 20 à 60 mois, il n’existe pas encore de traitements empiriques connus pour les enfants plus âgés et les adolescents atteints de RAD.
En l’absence de traitements empiriques pour le RAD, l’étude de l’utilité des traitements qui ont été documentés comme étant efficaces pour le traitement de troubles présentant des symptômes et des corrélats similaires (et ne causant aucun dommage) peut être une approche raisonnable. Plusieurs traitements se sont avérés efficaces dans la réduction de nombreux problèmes de comportement. Par exemple, les programmes de formation des parents tels que la thérapie d’interaction parent-enfant (PCIT ; Eyberg & Boggs, 1998), la formation à la gestion du comportement (BMT ; Barkley, 1997), et les Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) sont des traitements empiriques qui visent principalement à aider les parents à améliorer la qualité des interactions avec leur enfant, à communiquer clairement les attentes en matière de comportement, et à fournir des conséquences appropriées au comportement de l’enfant. La TMB a semblé particulièrement pertinente pour le traitement de l’enfant présenté dans la présente étude de cas, étant donné l’adéquation du traitement à l’âge (par exemple, le PCIT cible les enfants d’âge préscolaire) et son utilité avec les clients individuels (par exemple, le PCIT cible les enfants d’âge préscolaire) et de son utilité avec des clients individuels (par exemple, le programme Incredible Years est généralement basé sur des groupes).
La BMT (Barkley, 1997) consiste en un programme de traitement manuel en 10 sessions destiné aux personnes s’occupant d’enfants d’âge scolaire présentant des problèmes de comportement tels que l’insolence, l’agressivité et des problèmes d’attention et de concentration (c’est-à-dire des problèmes couramment observés dans les RAD). La BMT est conçue pour fournir aux soignants une psychoéducation sur les mauvais comportements de l’enfant, ainsi que pour les instruire sur les compétences parentales qu’ils peuvent utiliser pour augmenter la conformité, diminuer les comportements perturbateurs, établir des systèmes disciplinaires appropriés, et améliorer le comportement scolaire avec un système de récompense à domicile. La TMB s’est avérée efficace pour réduire les comportements problématiques chez les enfants âgés de 6 à 11 ans (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). De plus, la TMB est associée à des taux d’arrêt prématuré plus faibles chez les soignants par rapport à d’autres thérapies de formation des soignants (par exemple, la formation à la communication pour la résolution de problèmes) visant à réduire les comportements problématiques chez les enfants (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). En outre, aucun rapport de résultats néfastes pour les enfants participant à la TMB n’a été documenté. Étant donné que les enfants atteints de RAD présentent souvent des comportements oppositionnels et agressifs (Kay Hall & Geher, 2003 ; Millward et al., 2006), il s’ensuit que la TMB pourrait s’avérer un traitement efficace du RAD. De plus, la TMB comprend des éléments identifiés dans une récente méta-analyse comme étant associés à de meilleurs résultats parmi les thérapies basées sur l’attachement, notamment le fait d’être limitée dans le temps, dirigée vers un objectif, orientée vers le comportement, et concernée par la participation des parents (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Les résultats préliminaires d’une étude de cas d’un patient recevant un traitement pour le RAD sont fournis pour illustrer l’utilité potentielle de ce traitement pour la réduction des symptômes du RAD et des déficiences associées.