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G&H Comment définissez-vous la dysphagie oropharyngée pour la différencier des autres troubles œsophagiens ?

RS La dysphagie ou trouble de la déglutition se caractérise par le dysfonctionnement d’une ou plusieurs parties de l’appareil de déglutition. L’appareil de déglutition commence par la bouche et comprend les lèvres, la langue, la cavité buccale, le pharynx, les voies respiratoires, ainsi que l’œsophage et ses sphincters, supérieur et inférieur.

Les anomalies affectant le sphincter supérieur de l’œsophage, le pharynx, le larynx ou la langue, isolément ou en combinaison, entraînent une dysphagie oropharyngée affectant l’une ou l’autre ou les deux fonctions de transit et de protection des voies aériennes de l’axe oropharyngé, tandis que les maladies affectant l’œsophage entraînent principalement un dérèglement de la fonction de transit. Les symptômes des patients dysphagiques reflètent les anomalies de ces deux fonctions, (c’est-à-dire le transit et/ou la protection des voies aériennes).

G&H La dysphagie oropharyngée est-elle associée à un état pathologique particulier ?

RS Par définition, la dysphagie est un symptôme, qui est le résultat final d’un certain nombre de pathologies, la plus courante étant l’accident vasculaire cérébral. Cependant, il existe de nombreuses causes de dysphagie oropharyngée, notamment des étiologies neuromusculaires, médicamenteuses et structurelles (tableau 1). Les patients âgés constituent la population la plus fréquemment associée à la dysphagie oropharyngée.

G&H Quels sont les symptômes de présentation de la dysphagie oropharyngée ?

RS Les symptômes de présentation varient à la fois en termes de caractéristiques et de gravité, en fonction de l’état pathologique ou de la lésion sous-jacente, et vont d’une aspiration non signalée, ou silencieuse, à des raclements de gorge fréquents, en passant par des difficultés à avaler les aliments (tableau 2).

G&H Existe-t-il des traitements médicaux pour atténuer les symptômes de la dysphagie ?

RS Il n’existe pas de médicament dirigé contre la dysphagie qui puisse être administré. Certaines des conditions sous-jacentes courantes, notamment l’hypothyroïdie, peuvent être traitées médicalement, ce qui aura pour effet d’améliorer le trouble de la déglutition. Cependant, il n’existe pas de pharmacothérapie ciblant la régénération des nerfs ou le renforcement des muscles pour soulager spécifiquement la dysphagie.

G&H Quelles sont les options thérapeutiques pour ces patients ?

RS Une minorité d’états dysphagiques sont accessibles à un traitement curatif. Une sténose œsophagienne peut être dilatée. Des procédures chirurgicales peuvent également être utilisées chez certains patients. La myotomie cricopharyngée est utile chez les patients présentant un diverticule de Zenker ou d’autres affections entraînant un dysfonctionnement de l’écoulement du bolus du pharynx vers l’œsophage. L’augmentation de la corde vocale (soit de façon temporaire par l’injection de mousse de gel, de collagène ou de graisse, soit de façon permanente par l’injection de téflon) s’est avérée efficace dans la prévention d’une aspiration légère chez les patients présentant une fermeture laryngée inadéquate.

La majorité des patients atteints de dysphagie oropharyngée nécessitent une rééducation par la physiothérapie et une modification du régime alimentaire. La majorité des patients souffrant de dysphagie oropharyngée doivent être rééduqués par le biais de la physiothérapie et d’une modification du régime alimentaire. Cette dernière nécessite la participation du patient et des membres de sa famille afin de modifier la façon dont la nourriture est préparée et d’omettre les aliments qui posent problème en termes de déglutition. Certains patients ont besoin d’aliments mous ou en purée. D’autres ont simplement besoin d’une manipulation de la taille du bolus (c’est-à-dire de plus petites bouchées). Les changements alimentaires doivent viser à atténuer les difficultés de la dysphagie tout en permettant une nutrition adéquate et en maintenant le plaisir du patient à manger.

Les régimes de thérapie physique sont conçus pour renforcer les muscles impliqués dans la déglutition et améliorer la qualité du mécanisme. Ces techniques comprennent une procédure de plusieurs déglutitions sèches après l’ingestion d’aliments pour améliorer la fermeture du pharynx et réduire les résidus pharyngés ; la déglutition supraglottique, où le patient prend une profonde inspiration et s’appuie tout en avalant, suivie d’une toux, pour fermer les voies aériennes et réduire l’aspiration ; la manœuvre de Mendelsohn, où le patient génère une élévation soutenue du larynx et de l’os hyoïde après la déglutition pour prolonger l’ouverture du sphincter de l’œsophage supérieur et améliorer la vidange ; et l’exercice Shaker, un régime de soulèvements isotoniques et isométriques de la tête en position couchée pour renforcer les forces de traction des muscles suprahyoïdiens. Il existe également une variété de techniques posturales qui peuvent être utilisées, y compris le tirage du menton, le relèvement du menton et la rotation ou l’inclinaison de la tête, afin de favoriser le passage sécuritaire du bol alimentaire et de réduire ou d’éliminer l’aspiration.

G&H Quelles sont les techniques diagnostiques utilisées pour identifier la cause exacte de la dysphagie oropharyngée et déterminer le traitement approprié ?

RS La déglutition barytée modifiée et la vidéo-endoscopie transnasale non sédatée sont les examens qui donnent les meilleures informations diagnostiques et indiquent également les modalités thérapeutiques les plus appropriées. Ces techniques peuvent également être utilisées pour évaluer la réponse après le traitement du patient.

L’étude de la déglutition barytée modifiée ou étude vidéofluoroscopique consiste en des enregistrements vidéofluoroscopiques en temps réel réalisés lorsque le patient avale une variété de bolus de différentes consistances et volumes. Les enregistrements peuvent être sauvegardés et visionnés au ralenti ou image par image pour une analyse approfondie. La vidéo-endoscopie transnasale sans sédation est une procédure endoscopique ambulatoire au cours de laquelle un endoscope de petit diamètre est introduit par le nez et positionné au niveau des narines postérieures, ce qui permet d’observer l’étanchéité du pharynx pendant la déglutition. L’endoscope peut ensuite être avancé pour examiner la fermeture effective de la glotte pendant que le patient émet des voyelles spécifiques, tousse et effectue la manœuvre de Valsalva. Enfin, un bolus d’eau colorée de 5 à 10 ml est administré au patient, qui doit le retenir pendant 20 secondes. L’arrière de la langue est observé pour détecter un déversement unilatéral ou bilatéral et une fuite d’eau colorée dans les voies respiratoires. De cette façon, on peut observer un contrôle anormal de la langue ou du palais. Le larynx et le pharynx sont évalués après l’ingestion de l’eau colorée et la présence ou l’absence de résidus et d’aspiration est déterminée.

Les deux techniques sont complémentaires. Alors que les deux peuvent être utilisées pour vérifier la présence d’aspiration et de résidus, la vidéofluoroscopie fournit des informations précieuses sur la physiologie de la déglutition et les événements biomécaniques et les phases de l’aspiration. L’endoscopie, quant à elle, fournit des informations sensorielles et des informations concernant les anomalies muqueuses/luminales.