À l’attention de la rédaction,
Les unités de soins intensifs sont submergées de patients atteints de SDRA COVID-19 au cours des derniers mois, et une mortalité accrue a été signalée . Les directives de la Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 et, récemment, l’American Thoracic Society (ATS) ont proposé de traiter les COVID-19 selon le protocole ARDSnet . Cependant, nous aimerions aborder quelques questions concernant la stratégie ventilatoire et l’administration de fluides. Les interactions cœur-poumon peuvent jouer un rôle crucial, en particulier dans la gestion des patients COVID-19.
Dans la plus grande série de près de 1600 patients COVID-19 en soins intensifs, la PaO2/FiO2 médiane était de 160 et la PEEP médiane utilisée était de 14 cmH2O . Il semble que la PEEP ait été fixée selon des critères prédéfinis (ARDSnet, directives SSC-COVID-19, déclaration ATS). Cependant, le SDRA COVID-19 ne semble pas être « typique ». Chez les patients de notre unité, la compliance statique médiane était de 52 ml/cmH2O, et cela semble être le cas chez la plupart des patients intubés en Grèce (compliance de 50-65 ml/cmH2O, rapports anecdotiques) et dans d’autres pays . Ιnos patients, la valeur moyenne de PaO2/FiO2 était de 89. Si nous avions suivi les protocoles suggérés, nous aurions dû appliquer une PEEP de 18 cmH2O. Au contraire, une PEEP médiane de 8 cmH2O était la « meilleure » PEEP, évaluée en combinant des variables respiratoires (compliance, FRC, PaCO2) et hémodynamiques par échocardiographie (fonction RV, SPAP par régurgitation tricuspide). Les essais d’augmentation de la PEP ont aggravé l’hémodynamique et augmenté les vasopresseurs. Dans la plupart des cas, l’administration de liquide a été décidée en tenant compte de l’indice de distensibilité de la veine cave inférieure et de la variation de la pression pulsée (volume courant fixé à 8 ml/kg).
Il est bien connu que lorsque la compliance pulmonaire est relativement normale, même plus de 50% de la pression alvéolaire est transmise à la pression pleurale. Une PEP relativement élevée (dans un poumon non recrutable) peut avoir un impact néfaste sur l’hémodynamique, en détériorant le retour veineux. De plus, l’application d’une PEEP élevée alors qu’elle n’est pas nécessaire augmente inutilement la pression transpulmonaire, forçant les régions pulmonaires de la zone 3 de West vers les zones 2 et 1, ce qui entraîne une ventilation de l’espace mort et augmente la résistance vasculaire pulmonaire . Ces deux effets sont exacerbés chez les patients hypovolémiques. Par conséquent, la restriction liquidienne n’est peut-être pas aussi applicable dans le SDRA-SRAS-COV-2. L’hypovolémie et le compromis hémodynamique chez les patients hypertendus pourraient contribuer à l’augmentation de la mortalité observée chez les patients recevant des diurétiques comme traitement standard, car l’instabilité hémodynamique conduit à l’hypoperfusion des organes et finalement à une défaillance multiorganique fatale.
Il semble que chez la plupart des patients atteints du SRAS-CoV-2, nous devons abandonner le protocole ARDSnet (PEP élevé, Vt faible). L’échocardiographie au point de service peut guider les décisions.