Discussion
Les douleurs abdominales chez les jeunes femmes peuvent présenter un dilemme diagnostique unique. Une anamnèse et un examen physique approfondis, y compris un examen gynécologique, sont essentiels pour déterminer l’étiologie de la douleur. Le diagnostic différentiel comprend, sans s’y limiter, l’appendicite aiguë par rapport à des entités gynécologiques telles que la grossesse extra-utérine, l’endométriose, la torsion ovarienne ou la maladie inflammatoire du bassin, pour n’en citer que quelques-unes, en gardant à l’esprit qu’elles peuvent être concomitantes à l’appendicite aiguë ou à d’autres maladies chirurgicales.
L’appendicite aiguë comporte un risque à vie de 7% avec un pic d’occurrence entre les âges de 10 et 30 ans et représente 27,5% des urgences chirurgicales . L’incidence annuelle aux États-Unis est de 130 000 par an. La douleur du quadrant inférieur droit est l’indicateur le plus puissant de l’appendicite aiguë, malgré la localisation initiale périombilicale, mais cela peut varier en fonction de l’anatomie du patient, de l’âge et de la grossesse. L’anorexie, les nausées (90 %) et les vomissements (75 %) sont également présents. L’examen physique révèle probablement une sensibilité du quadrant inférieur droit au point de McBurney, une sensibilité localisée à la percussion, une garde, un signe positif du psoas, un signe de l’obturateur, un signe de Rovsing et/ou un signe de Dunphy. Une leucocytose (>10000 par mm3) est présente dans 80 % des cas ; cependant, la leucocytose seule a une faible spécificité. En revanche, une numération leucocytaire élevée associée à une neutrophilie et à un taux élevé de protéine C-réactive présente une sensibilité de 97 à 100 %. L’échographie (sensibilité : 83 %) avec un appendice non compressible de > 6 cm de diamètre et la tomodensitométrie (sensibilité : 90 %) identifiant des modifications inflammatoires péri-appendiciennes sont utilisées pour aider au diagnostic . Sur l’histopathologie, l’appendicite aiguë est caractérisée par une ulcération de la muqueuse et un infiltrat polymorphe transmural souvent avec une nécrose murale et une réponse inflammatoire séreuse qui est démontrée dans la lame pathologique de l’appendice de notre patient (Figure 4) .
Les endométriomes, également connus sous le nom de kystes du chocolat ou kystes endométrioïdes, contiennent des produits sanguins dégénérés brun rougeâtre foncé. Ils apparaissent pendant les années de reproduction chez 17 à 44 % des femmes atteintes d’endométriose. L’infertilité et la dysménorrhée surviennent car les kystes se trouvent le plus souvent dans les ovaires et moins fréquemment dans le cul-de-sac antérieur/postérieur, les ligaments utéro-sacrés, l’utérus ou le côlon. Les résultats de l’examen physique comprennent une sensibilité ou des nodules dans le cul-de-sac ou les ligaments utéro-sacrés, une douleur lors des mouvements de l’utérus, des masses annexielles hypertrophiées ou la fixation des anneaux ou de l’utérus en position rétroversée. Les radiographies simples peuvent montrer un endométriome calcifié dans 10 % des cas. L’échographie transvaginale, le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent aider au diagnostic. À l’échographie, 50 % des cas se présentent classiquement sous la forme d’un kyste uniloculaire et, plus rarement, d’un kyste multiloculé, d’une lésion kystique-solide (15 %), d’une lésion purement solide (1 %) ou d’un kyste anéchogène (2 %) chez les patientes ménopausées. Les résultats du scanner montrent un foyer hyperdense à l’intérieur d’un kyste ovarien qui peut aider à différencier un endométriome d’autres masses pelviennes. Sur l’IRM, des foyers hypo-intenses marqués bien définis avec la lésion kystique sur l’image pondérée en T2 avaient une sensibilité de 93%, mais une faible spécificité de 45% car d’autres types de lésions annexielles kystiques hémorragiques, tels que les kystes ovariens hémorragiques fonctionnels, semblent similaires .
Une grossesse extra-utérine peut se produire dans la trompe de Fallope, le col de l’utérus, l’ovaire ou l’abdomen avec une incidence de 60 000 par an aux États-Unis . La rupture d’une grossesse extra-utérine est une urgence médicale et peut entraîner des douleurs abdominales ou pelviennes importantes. Chez les femmes en âge de procréer, le taux urinaire ou sérique de β-human chorionic gonadotropin (β-hCG) et l’US pelvienne aident au diagnostic.
La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) peut entraîner une endométrite, une salpingite, une oophorite, une péritonite, une périhépatite et un abcès tubo-ovarien. L’incidence des salpingites est de 1 000 000 de femmes par an aux États-Unis. Les résultats les plus courants sont les pertes vaginales, les symptômes urinaires, les antécédents de salpingite, la sensibilité en dehors du quadrant inférieur droit, la sensibilité aux mouvements cervicaux et une analyse d’urine positive. L’échographie pelvienne et la tomodensitométrie (CT scan) identifient la présence d’amas graisseux, de liquide endométrial, de débris et de plans tissulaires indistincts.
Les kystes hémorragiques du corps jaune surviennent généralement chez les femmes en âge de procréer entre les jours 20 et 26 du cycle menstruel ou au cours du premier trimestre de la grossesse, et sont à l’origine d’hospitalisations chez 4 % des femmes âgées de moins de 65 ans. Les kystes rompus sont associés à l’apparition soudaine de douleurs abdominales basses unilatérales, de nausées et de vomissements, de saignements vaginaux, de faiblesse, de syncope et de sensibilité des épaules. L’échographie, le scanner et l’IRM peuvent identifier le kyste ovarien hémorragique ou une masse annexielle associée à un liquide pelvien de forte atténuation représentant un hémopéritoine .
La torsion ovarienne se produit lorsque des kystes ou des néoplasmes ovariens, généralement ≥5 cm, s’enroulent autour du pédicule vasculaire compromettant la circulation sanguine et entraînant une ischémie de l’ovaire, ce qui peut entraîner une nécrose, une hémorragie ou une péritonite . On estime que la torsion ovarienne représente 2,7 % des urgences chirurgicales. L’examen physique peut révéler une masse annexielle palpable. L’échographie Doppler couleur identifie un flux sanguin compromis, et le traitement est toujours la détorsion chirurgicale.
L’endométriose appendiculaire se produit comme une entité distincte avec une incidence entre 0,054% et 0,8% . Elle peut se présenter avec des symptômes similaires à ceux de l’appendicite aiguë, de l’endométriose, du méléna, des saignements gastro-intestinaux inférieurs, de l’intussusception cæcale et de la perforation . On a constaté que certains patients présentaient une pathologie appendiculaire concomitante. Bien qu’il n’y ait pas de directives actuelles pour l’appendicectomie chez les patients atteints d’endométriose, l’appendicectomie peut être envisagée dans le cadre du traitement chirurgical de l’endométriose pour éviter les erreurs de diagnostic à l’avenir.