LA DÉCISION DE RECOMMANDER L’ART
Thérapies de première ligne et ART. Les cliniciens pourraient être confrontés, d’un point de vue éthique, à la décision de recommander l’ART, ainsi que les autres options thérapeutiques, à leurs patients souffrant de TSPT au début du plan de traitement ou de ne proposer l’ART qu’après l’échec d’un traitement de première intention. Considérez ce qui suit : Pour le TSPT, il existe plusieurs traitements efficaces et bien testés (par exemple, CPT, PE, EMDR) ; ainsi, les patients souffrant de TSPT ont une chance de bien se porter en utilisant un de ces autres traitements, sans ART. Bien que l’ART se compare favorablement à ces autres traitements, il n’existe pas encore d’études de suivi à long terme sur l’ART, et l’histoire nous a montré que des erreurs médicales peuvent se produire lorsqu’un traitement est prescrit avant que des études adéquates à long terme aient été réalisées. Par exemple, l’utilisation de la thalidomide, il y a des années, reste un exemple paradigmatique. La thalidomide a été commercialisée pour la première fois en 1957 en tant que somnifère léger, sans danger même pour les femmes enceintes, mais les tests effectués sur les animaux pendant la phase de développement du médicament n’ont pas examiné les effets du médicament pendant la grossesse. En 1960, la thalidomide était commercialisée dans 46 pays, avec des ventes presque équivalentes à celles de l’aspirine. Dans les années 1960, de nombreux enfants exposés à la thalifomide in utero sont nés avec une phocomélie comme effet secondaire du médicament, entraînant le raccourcissement ou l’absence de membres.13 Certains traitements des maladies émotionnelles se sont également avérés nocifs, ce qui justifie notre scepticisme actuel à l’égard des nouvelles thérapies. Les pratiques consistant à créer de faux souvenirs d’inceste chez les patients pour tenter de déterrer les souvenirs d’abus sexuels de l’enfance, les tentatives de conversion des patients homosexuels et la théorie du double lien – une théorie selon laquelle la schizophrénie était causée par des échecs de communication insolubles entre un enfant et ses parents – sont des exemples historiques de dommages émotionnels causés par certaines méthodes de psychothérapie.14-16
Il existe de bonnes raisons de recommander des traitements de première intention pour protéger les patients souffrant de SSPT plutôt que d’opter pour des traitements émergents qui semblent fonctionner plus rapidement. Les nouveaux traitements apparemment bénéfiques pourraient avoir des effets secondaires nocifs qui ne sont pas encore évidents. Les patients souffrant de SSPT et de dépression peuvent se sentir désespérés et donc plus vulnérables, ce qui signifie qu’ils pourraient accepter sans réfléchir tout traitement potentiellement prometteur si cela leur permettait d’obtenir un soulagement de leurs symptômes. Ainsi, certains cliniciens pourraient juger prudent de ne proposer un TAR que si les traitements de première intention ont échoué. Cependant, lorsque les patients souffrent, la compassion impose aux prestataires de leur apporter un soulagement. Par exemple, même si certains médicaments pour traiter le cancer ne sont pas encore complètement testés, si les médicaments standard ne fonctionnent pas pour un patient, le prestataire peut envisager de lui offrir l’accès à des médicaments expérimentaux. En ce qui concerne le traitement du SSPT, cependant, il pourrait être plus utile pour le patient de proposer le TAR en même temps que les autres thérapies dès le début et de permettre au patient de prendre une décision pleinement informée concernant la thérapie qu’il préfère.
Recommander le TAR lorsqu’il n’est pas facilement accessible. Il peut arriver qu’un prestataire pense qu’un patient souffrant de TSPT bénéficierait d’un ART, mais qu’il sache qu’il n’y a pas de cliniciens dans la région qui soient formés pour administrer des ART. Le clinicien peut alors se demander, d’un point de vue éthique, s’il doit quand même recommander le traitement au patient. Un exemple courant est de dire à un patient qu’une dialyse rénale le maintiendrait en vie, même si le clinicien sait que le patient ne peut pas se payer ce traitement. L’option éthiquement préférable dans ce cas serait de donner cette information au patient, même si cela peut aggraver sa douleur émotionnelle. La théorie qui sous-tend cette décision est que, grâce à cette information, le patient pourrait se sentir capable de trouver un moyen de payer la dialyse. Deuxièmement, même si le patient n’est pas en mesure de trouver un moyen de payer le traitement, le clinicien respecte l’autonomie du patient en lui donnant la possibilité d’essayer au moins. En utilisant un raisonnement similaire, les prestataires pourraient envisager d’informer les patients sur le TAR, même s’il n’est pas facilement accessible dans leur région, car cela pourrait permettre aux patients de trouver un moyen d’accéder au TAR s’ils le souhaitent. Il existe plusieurs articles publiés décrivant les ART de manière suffisamment détaillée, ainsi que des informations sur les ART disponibles sur Internet, que les cliniciens peuvent fournir à leurs patients et qui permettront à ces derniers de prendre des décisions pleinement informées quant à la poursuite des ART ou à un autre type de thérapie.1,4,17,18
Autonomie du patient. Parfois, les cliniciens peuvent avoir des difficultés éthiques à décider s’il faut prendre une décision de traitement pour un patient que le clinicien pense être pour le mieux ou s’il faut laisser le patient prendre ses propres décisions de traitement. De nombreux éthiciens pourraient considérer que prendre des décisions pour les patients, plutôt qu’avec les patients, est contraire à l’éthique et inacceptable du point de vue paternaliste. Actuellement, même la loi impose l’utilisation des approches autonomes du patient (sauf dans les cas où le patient risque de nuire à autrui ou à lui-même). Les preuves disponibles jusqu’à présent ont montré que les ART sont au moins aussi efficaces que les traitements de première ligne actuels.2 De plus, il a été démontré que les ART nécessitent une durée de traitement relativement courte sans effets secondaires négatifs significatifs;2 ainsi, permettre au patient de décider pour lui-même s’il doit suivre un ART par rapport à une autre forme de traitement pourrait être une approche raisonnable et éthique lors de la planification du parcours de traitement d’un patient.
Il existe une subtilité concernant ce que les cliniciens devraient mentionner lorsqu’ils informent les patients sur les ART. Par exemple, lorsqu’ils suivent un TAR, les patients ont le contrôle et peuvent choisir le traumatisme qu’ils veulent surmonter sans avoir besoin d’en parler au thérapeute. Il a été démontré que la thérapie ART permet de résoudre et de soulager les symptômes sans qu’il soit nécessaire de partager la nature du traumatisme du patient.2 Pendant la thérapie ART, le patient peut imaginer une expérience de traumatisme passé et, avec les indications du thérapeute, créer à la place une nouvelle image de ce souvenir sans avoir besoin d’informer le thérapeute de la nature réelle du traumatisme. Rosenzweig pense que la meilleure pratique clinique consiste à donner au patient, et non au thérapeute, le pouvoir de décider de partager ou non les détails du traumatisme. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’on considère le moment où il faut aborder le chagrin associé au traumatisme.
Lorsqu’ils discutent des options de traitement avec les patients, il est important que les cliniciens gardent à l’esprit qu’ils ne doivent pas simplement énoncer ce qu’ils savent sur l’ART et les autres traitements de première ligne pour le TSPT, puis laisser leurs patients prendre la décision de traitement entièrement par eux-mêmes. Les cliniciens doivent plutôt discuter en profondeur de chaque option de traitement avec leurs patients, en accordant une attention particulière aux besoins individuels de chaque patient. Par exemple, le temps dont dispose le patient pour le traitement est une considération importante. En outre, il convient de discuter avec le patient de la façon dont il se sent lorsqu’il suit une nouvelle thérapie qui prend moins de temps, mais qui a fait l’objet de moins d’études, par rapport à des thérapies plus anciennes qui prennent plus de temps, mais qui ont fait l’objet de plus d’études, avant de décider de la voie de traitement optimale. C’est le rôle du thérapeute d’expliquer qu’une nouvelle thérapie est disponible et comment elle fonctionne, puis de permettre au patient de choisir s’il veut suivre la nouvelle thérapie ou l’une des autres thérapies.