Discussion
Depuis qu’Edel en 1974 (2) a proposé la technique du TD, différentes méthodes de prélèvement d’un CTG ont été décrites, afin de diminuer les complications postopératoires au niveau du site donneur des patients (3-6,24). Cependant, il faut garder à l’esprit que toute technique de prélèvement doit accorder la possibilité d’obtenir un greffon idéal, répondant aux caractéristiques suivantes (8) : fournir une taille appropriée selon les exigences cliniques, obtenir des résultats satisfaisants en termes d’augmentation de la crête alvéolaire ou de couverture des récessions gingivales, être une technique facile et rapide à réaliser et causer le moins d’inconfort possible au patient et le moins de complications postopératoires possibles, en créant une plaie dans le site donneur qui guérirait rapidement.
Seulement 3 études (9,14,17) ont comparé la technique TD avec d’autres choix chirurgicaux (FGG, SI, modified-SI), tandis que d’autres études ont rapporté les résultats d’une technique spécifique (10,12,15-16,18-19), ou ont comparé la FGG avec PI ou SI (8,11,13). Quoi qu’il en soit, toutes ces études ont montré que les complications les plus importantes après le prélèvement d’un greffon seraient la douleur, l’inflammation, le saignement, la nécrose du lambeau et l’infection du site donneur.
En ce qui concerne la douleur, dans la présente étude, 35% des patients du groupe TD ont présenté une douleur sévère, alors que dans le groupe test aucun patient n’a référé ce degré de douleur, ce qui était statistiquement significatif (p=0,001). Seules 3 études (9,14,17) ont utilisé le TD comme contrôle négatif et leurs résultats sont hétérogènes. Del Pizzo et al. (9) ont constaté que dans le groupe TD, 8% des patients présentaient une absence de douleur à 14 jours, mais les auteurs n’ont pas donné d’informations sur le degré de douleur des autres patients ; Zuchelli et al. (14) ont donné des informations sur la prise d’analgésiques, montrant qu’elle était plus importante dans le groupe TD, mais ce n’était pas statistiquement significatif, en particulier chez les patients présentant une cicatrisation primaire sans nécrose ni infection. Il convient de noter que, dans la présente étude, les patients du groupe témoin qui ont ressenti une douleur plus importante étaient également ceux qui présentaient une nécrose (28 %), ce qui constitue un pourcentage relativement plus élevé que les 0 % ou 25 % observés dans les publications précédentes (10,12, respectivement). Bien que Fickl et al. (17) aient également montré que la prise d’analgésiques et la durée de la prise d’analgésiques étaient plus faibles dans les groupes test que dans le groupe TD, en comparant les niveaux de douleur, ils n’ont pas pu trouver de différences significatives.
En ce qui concerne l’inflammation, Harris (10), dans son étude sur 500 patients traités avec la technique PI, a trouvé une inflammation dans 5.4% des cas, ce qui est très similaire au pourcentage dans notre groupe test (5%), et clairement plus petit que celui rapporté par Griffin en 2006 (11), avec un 34,9% des patients traités avec PI et un 18,6% des patients traités avec FGG montrant des signes d’inflammation, ou que les 30.3% observés par Roman et al. (15) chez leurs patients traités avec la technique SI.
Griffin et al. (11) ont constaté que le risque d’avoir une inflammation modérée à sévère dans le site donneur était 3 fois plus élevé chez les fumeurs. Bien que Roman et al. (15) aient signalé une inflammation modérée chez 30,3 % d’un échantillon qui comprenait des fumeurs, les auteurs n’ont pas tenu compte de cette question. De même, Burkhardt et al. (18), bien qu’ils n’aient évalué que la douleur, ont constaté qu’elle était statistiquement plus élevée pour les greffons plus épais et chez les fumeurs. D’autre part, Harris et al. (10), en étudiant la présence de complications, n’ont pas trouvé de différences liées à l’âge, au sexe, au tabagisme, à la localisation du défaut ou à la taille du greffon. Dans la présente étude, il y avait des fumeurs dans les deux groupes et aucune différence significative n’a été trouvée dans l’une des complications considérées, en accord avec les études précédentes (10).
En ce qui concerne les saignements, Del Pizzo (9) a trouvé des saignements dans 33% des cas où une FGG a été réalisée, dans 16% des cas traités avec la technique TD et dans 8% des cas traités avec PI. En revanche, Harris (10) a constaté des saignements chez seulement 2,2 % des 500 patients traités au moyen de la technique PI. Femminella et al. (19) n’ont signalé aucune hémorragie en comparant la FGG et l’IP, ce qui concorde avec nos résultats dans le groupe test, où aucun stent ou autre dispositif n’a été utilisé afin de minimiser cette complication. Griffin et al. (11), en comparant les techniques FGG et PI, ont trouvé plus de saignements dans le premier groupe (5,7% contre 1,2%), ces résultats étant meilleurs que ceux observés par Del Pizzo et al. (9) ou par Harris et al. (10). Dans la présente étude, de meilleurs résultats ont également été observés dans le groupe test (0%) que dans le groupe témoin (15%), de la même manière que Del Pizzo et al. (9).
Enfin, en ce qui concerne l’infection et la nécrose, Harris (10) n’a rapporté pratiquement aucune infection, puisqu’elle a été observée chez seulement 0,8% des patients, et aucun signe de nécrose, lors de la réalisation de la technique PI. Ces résultats sont très similaires à ceux obtenus avec la technique que nous proposons : aucune infection et une nécrose >30% chez 5% des patients, ce qui est statistiquement significatif par rapport au groupe témoin, où la présence d’infection était de 15% et la nécrose >30% était de 35% ( Tableau 2). D’autre part, Yen et al. (12), en 2007, ont signalé des signes d’infection et de nécrose dans 5 % et 25 % des cas, respectivement, après avoir prélevé un greffon avec la technique SI. Zucchelli et al. (14), dans leur étude sur 50 patients traités avec les techniques FGG ou TD, ont trouvé une nécrose chez 28% des patients du groupe TD.
Lors du prélèvement de tissu conjonctif, il faut garder à l’esprit que les différentes techniques n’influencent pas seulement les complications postopératoires, mais aussi la qualité et la composition des tissus.(25). Bien que la technique du FGG soit plus facile à réaliser que le prélèvement d’un CTG, elle peut avoir des conséquences négatives, comme une douleur postopératoire plus importante et des altérations esthétiques du site receveur. Même lorsque les FGG sont deepithelialisées manuellement pour obtenir un greffon de tissu conjonctif, et de manière similaire à ce qui se passe lors de la deepithelialisation extraorale d’un CTG sous-épithélial, les îlots de cellules épithéliales restants trouvés par Harris en 2003 (26) pourraient être la raison des complications esthétiques (couleur, texture, tissu cicatriciel…), et devraient donc être étudiés à long terme (25). De plus, Harris (26) a rapporté que la qualité des tissus était irrégulière, obtenant une plus grande quantité de lamina propria lorsque des greffons plus profonds étaient prélevés. Dans la présente étude, des résultats satisfaisants ont été observés en termes de couverture radiculaire moyenne, avec près de 100% en Miller classes I et II et une couverture moyenne légèrement inférieure en classe III GR (80%). Il faut noter que, dans les deux groupes, les CTG ont été prélevées dans des zones profondes.
Il a été suggéré que certains paramètres cliniques seraient des indicateurs favorables pour obtenir de bons résultats dans le traitement des récessions de classe III (27). Esteibar et al. en 2011 (27) ont montré que l’épaisseur du greffon était l’un de ces facteurs.
En tenant compte des résultats susmentionnés, il semble que la technique nouvellement décrite pourrait répondre aux caractéristiques permettant d’obtenir le greffon idéal, comme l’a proposé Harris en 1997 (8), bien qu’on puisse objecter qu’il s’agit d’une technique exigeante en termes de compétences de l’opérateur.