Dans l’environnement scientifique contemporain, la pratique s’appuie fortement sur les preuves. C’est particulièrement le cas de la médecine, qui a une forte tradition scientifique, bien que la tradition de prise de décision paternaliste par des cliniciens seniors expérimentés n’en soit pas moins forte. Dans le modèle traditionnel de pratique de la médecine (y compris la santé mentale), la base scientifique ou les preuves devaient céder le pas à l’opinion sage et réfléchie, même si elle était intuitive, du clinicien traitant. Ce modèle traditionnel s’est transformé au cours du vingtième siècle, de diverses manières, et sous l’effet de nombreuses directions et forces. Les efforts systématiques de « mise en pratique de la recherche », les directives d’experts ou de consensus, et les guides de pratique clinique (GPC) ont été des tentatives pour traduire les preuves scientifiques en pratique clinique. Le mouvement plus récent et plus influent de la médecine fondée sur les preuves (EBM) et de la pratique fondée sur les preuves (EBP) prend une position décisive contre le modèle traditionnel de pratique, dans lequel l’opinion ou la sagesse individuelle d’un clinicien est censée céder le pas aux preuves scientifiques actuelles disponibles, ou du moins en tenir compte de manière significative. En effet, elle va au-delà de ce renversement pour intégrer le principe d’une pratique médicale et de soins de santé centrés sur le patient, c’est-à-dire en termes d’individualisation des preuves et d’encouragement des choix personnels. Il a été dit que « la médecine fondée sur les preuves suppose que les préférences du patient, exprimées sous forme de choix éclairés, l’emportent toujours sur les preuves scientifiques »!1
Les quatre principes fondamentaux de la médecine fondée sur les preuves ont été décrits comme suit : (i) utiliser les meilleures preuves scientifiques disponibles, (ii) individualiser les preuves, (iii) intégrer les préférences du patient et (iv) étendre l’expertise clinique. Le modèle traditionnel n’a pas doté et ne dote pas les cliniciens d’une expertise adéquate pour pouvoir suivre ces principes et la nécessité d’élargir l’expertise clinique à une grande variété de compétences requises a également été soulignée.1
L’EBM consiste à utiliser les quatre principes fondamentaux pour individualiser les décisions de traitement dans chaque cas. Les EBP font référence aux formes d’interventions en matière de soins de santé, et à la capacité de fournir des interventions dont l’efficacité a été démontrée. En d’autres termes, l’EBP concerne la mesure dans laquelle les praticiens individuels, les équipes et les services/hôpitaux suivent et mettent en pratique les principes de l’EBM. En outre, les soins de santé fondés sur des données probantes (EBHC) concernent la disponibilité optimale des systèmes de soins de santé nationaux/provinciaux et se réfèrent donc aux décisions de macro-politique pour la création de systèmes de soins de santé qui sont régis par les principes de l’EBM.
L’application des quatre principes fondamentaux est nécessaire pour guider la prise de décision à différents niveaux par les cliniciens individuels/équipes dans chaque cas pour l’EBM, par les départements/institutions comme une pratique standard pour l’EBP, et par les systèmes de santé de l’État ou du pays pour l’EBHC. En peu de temps, le mouvement a trouvé une large acceptation et une stabilité dans la médecine et les soins de santé. Le rapport de l’Institute of Medicine2 décrit sommairement l’EBP comme « l’intégration des résultats de la recherche, de l’expertise clinique et des valeurs du patient », ce qui est bien trop fondamental pour être réfuté ou pour ne pas être reconnu comme la voie à suivre. Le potentiel d’application de ce mouvement dans le domaine de la santé mentale, notamment dans les pays en développement, mérite d’être examiné. Est-ce un rêve lointain ou une réalité émergente ?
Le principe de l’utilisation des meilleures preuves scientifiques disponibles n’est pas entièrement nouveau dans le domaine de la santé mentale. Parallèlement, et parfois indépendamment en avance sur la médecine, le domaine de la santé mentale a généré et documenté des » preuves » par le biais d’études contrôlées, y compris les preuves de référence des essais contrôlés randomisés (ECR). Ces études n’ont été possibles que pour des conditions cliniques bien définies, et non pour une grande variété de problèmes de santé mentale. Dans la hiérarchie des « preuves » de la médecine fondée sur les preuves, en dessous de l’étalon-or des essais contrôlés randomisés, on trouve, dans cet ordre, les études quasi-expérimentales, les essais cliniques ouverts, les observations systématiques et les observations non systématiques. Une grande partie de la pratique actuelle en psychiatrie clinique ou en santé mentale est basée sur le type de preuves considéré comme inférieur dans la hiérarchie de l’EBM. C’est particulièrement le cas pour les thérapies psychologiques et psychosociales, à l’exception de quelques études élégantes dans ces modalités de traitement. D’autre part, il existe des méthodes de traitement dont l’efficacité est prouvée, mais qui ne semblent pas avoir atteint la pratique clinique. La tâche de combler le fossé entre « la recherche et la pratique » était énorme, et semble s’être élargie à l’EBM en intégrant les questions de préférence et de participation du patient.
La tâche de choisir les meilleures preuves disponibles, et de les rendre facilement accessibles aux cliniciens a été tentée par de nombreux groupes, y compris la collaboration Cochrane, Schizophrenia Patient Outcome Research Team et Texas Medication Algorithm Project. La tâche de trouver et d’évaluer les preuves n’est pas facile du tout, et les erreurs les plus courantes consistent à confondre les GPC avec des preuves, ou à croire que les programmes de formation médicale continue (FMC) ou l’accréditation basée sur les crédits FMC peuvent aider les cliniciens à évaluer les preuves. Dans le domaine plus rigoureux de la médecine, ces mythes ont été démolis. Il est bien établi et constaté dans le domaine plus vaste et plus vigoureux de la médecine que les GPC élaborés par les sociétés professionnelles ne sont pas satisfaisants et qu’ils sont souvent élaborés pour justifier les pratiques de leurs membres,3 et que la participation à des programmes de FMC ne modifie pas le comportement des cliniciens.4 Les difficultés pour la psychiatrie et la santé mentale semblent être davantage dues aux contraintes de temps et à la pression de voir plus de patients, même dans les contextes américains.5 En outre, l’élément clé de l’accès aux données probantes et de leur utilisation appropriée étant l’utilisation d’ordinateurs, il convient de noter que même dans des pays tels que les États-Unis et le Royaume-Uni, la psychiatrie a été notée comme « restant lente à adopter les technologies de l’information »,6 et il a été constaté que les psychiatres sont individuellement en retard par rapport aux autres médecins dans l’utilisation des technologies de l’information, de manière statistiquement significative,7,8 à l’exception des psychiatres plus jeunes qui utilisent les ordinateurs à des taux significativement plus élevés que leurs aînés.8
La pertinence de l’ECR comme étalon-or a également été débattue. Bien qu’il ait été soutenu que dans la science contemporaine, les ECR constitueraient le plus haut niveau de preuve, on s’inquiète de la façon dont les preuves peuvent être influencées par le soutien financier de ces études par l’industrie pharmaceutique. Une étude systématique des essais contrôlés randomisés publiés entre 1966 et 2002 a conclu que « la partialité systématique favorise les produits fabriqués par la société qui finance la recherche. Les explications comprennent la sélection d’un comparateur inapproprié au produit étudié, et le biais de publication.’9 La récente poussée du marché des produits psychopharmacologiques ne peut qu’aggraver le phénomène.
Le deuxième principe fondamental de l’individualisation des preuves implique les limites de la généralisation des preuves à chaque patient en fonction des questions cliniques du sous-type du trouble ou des comorbidités ; ainsi que des variables de fond de l’âge, du sexe, du statut socio-économique, du domicile urbain à la culture et la sous-culture. Il est fascinant d’envisager comment le principe de l’individualisation des preuves à chaque patient sera appliqué au système de classifications multi-axiales.
Le troisième principe fondamental de l’incorporation des préférences du patient a été un résultat de la médecine/soins de santé centrés sur le patient, et du mouvement des consommateurs dans les soins de santé, et rend essentiel un processus de prise de décision partagée. Ce processus, qui encourage les patients à assumer davantage de responsabilités pour faire des choix éclairés et adhérer au traitement, met de nombreux cliniciens nettement mal à l’aise, sinon avec appréhension, en particulier dans le domaine de la santé mentale.10 Les difficultés rencontrées dans l’évaluation de la prise de décision partagée avec les personnes souffrant de troubles mentaux ne peuvent être écartées ; dans le même temps, il convient de se demander si les valeurs et les systèmes de croyance traditionnels des cliniciens sont susceptibles d’entraver la possibilité d’un partenariat significatif avec les consommateurs de services de santé mentale. L’effort apparemment réussi de la National Alliance of Mentally Ill (NAMI), aux Etats-Unis, avec les prestataires de services et les systèmes de santé, suscite des espoirs.11 Les expériences de la NAMI sont décrites plus pour l’EBP que pour l’EBM, dans laquelle des décisions spécifiques liées aux patients/personnes doivent être prises. Puisque l’EBM n’autoriserait manifestement pas l’utilisation de méthodes de traitement non considérées comme appropriées/bénéfiques par un patient pour lui-même, il s’ensuit que le droit de refuser un traitement converge avec le mouvement EBM. Le contexte socioculturel du processus de prise de décision partagée dans les pays afro-asiatiques devra être étudié et opérationnalisé.
Le quatrième principe fondamental d’élargissement de l’expertise clinique est crucial puisqu’il fait référence à la nécessité d’équiper les cliniciens individuels et les systèmes de santé pour qu’ils soient en mesure de fournir efficacement les services basés sur les trois premiers principes. Les compétences traditionnelles des cliniciens individuels et des équipes cliniques doivent être diversifiées et élargies considérablement pour inclure l’analyse des preuves scientifiques, les appliquer au contexte socioculturel de l’individu, et mener l’ensemble du processus de dialogue avec le patient et la famille avec une communication bilatérale efficace et des compétences interpersonnelles.12 Incorporer les principes de l’EBM et les compétences nécessaires dans le programme des nouveaux professionnels en cours de formation est beaucoup plus simple que de modifier les perceptions et les styles de fonctionnement de ceux qui ont déjà été formés. Cela a été tenté avec un succès modeste aux États-Unis, mais le défi réside dans les pays en développement, en particulier dans les services de santé mentale. L’accès/utilisation inadéquats des technologies de l’information, ainsi que le marketing et la promotion agressifs de l’industrie pharmaceutique (internationale et nationale), font que la perception de l’EBM est un rêve lointain.
D’autre part, l’évolution des tendances sociales, économiques et juridiques dans les pays en développement, qui sont similaires aux tendances dans les pays développés, sont susceptibles de rendre le mouvement pour l’EBM et l’EBP inévitable et inéluctable. La faisabilité scientifique et la justesse éthique de ce mouvement doivent être reconnues comme une réalité émergente. Il semblerait que la nécessité d’une véritable tentative à tous les niveaux pour progresser vers la mise en œuvre des principes de l’EBP, dans la mesure du possible, soit un impératif sociopolitique. En effet, le rêve apparemment lointain de l’EBM, de l’EBP et de l’EBHC peut être utilement synthétisé avec la réalité émergente de cet impératif, de sorte que le rêve soit réalisé ! L’orientation vers l’EBP et une imprégnation libérale des services de santé mentale avec les principes de l’EBP peuvent être la première étape pour faire du rêve une réalité. Le domaine de la santé mentale dans le monde en développement ferait bien de pouvoir commencer par cela de manière efficace. Les changements de paradigme d’attitude et la modification des modèles de comportement requis parmi les prestataires de services, les décideurs, les consommateurs et les membres de leur famille, ainsi que les activistes, pour transformer la réalité émergente de l’EBP en un rêve qui peut être réalisé de manière significative, sont énormes, et il sera prudent de ne pas attendre trop tôt ou de permettre la complaisance pour qu’il ne se produise pas. C’est aux prestataires de services et aux consommateurs et à leurs familles de travailler ensemble, pour transformer le défi en une opportunité.