Diagnostic radiographique
Les caractéristiques radiographiques pathognomoniques de la DAC incluent l’hématome intramural, la présence d’une double lumière et/ou d’un lambeau intimal. L’angiographie par soustraction numérique (ASN) est la méthode de référence pour le diagnostic de la DAC. Le « signe de la corde », un long segment artériel avec une lumière rétrécie, est la découverte angiographique la plus courante pour diagnostiquer une dissection artérielle. Les lambeaux intimaux et/ou les doubles lumières sont appréciés dans moins de 10 % des cas de coronaropathie diagnostiqués à l’aide de l’ASD.16 L’ASD est un examen invasif dont le taux d’accidents vasculaires cérébraux iatrogènes est estimé entre 0,5 % et 1 %.17 Les autres risques de l’ASD comprennent une néphropathie potentielle induite par le contraste et une hémorragie symptomatique au niveau du site de l’artériotomie. L’échographie Doppler (DUS) est une méthode sûre et efficace pour diagnostiquer les dissections artérielles, avec des taux de sensibilité estimés à 90 % lorsqu’elle est utilisée en combinaison avec des signes hémodynamiques et des résultats ultrasoniques directs.18 Cependant, l’échographie Doppler est limitée par les régions osseuses qui ne peuvent pas être insonorisées avec précision (par ex, Cependant, l’examen DHS est limité par les régions osseuses qui ne peuvent pas être insonorisées avec précision (base du crâne et/ou canal carotidien) et peut surestimer le degré de sténose.19,20
L’angiographie par résonance magnétique (RM) et l’angiographie par tomodensitométrie (TDM) ont remplacé l’angiographie conventionnelle dans de nombreux établissements comme principales modalités de diagnostic de la coronaropathie. Les progrès des techniques d’angiographie par RM et CT ont amélioré les taux de sensibilité et de spécificité globaux pour la détection des DAC.21 Les hématomes intramuraux peuvent être facilement identifiés sur les séries RM pondérées en T1 comme des signaux hyperintenses dus à l’accumulation de méthémoglobine avec une forme de croissant caractéristique adjacente à la lumière artérielle. Les techniques de suppression de graisse peuvent différencier avec précision les petits hématomes intramuraux des tissus mous environnants dans la période aiguë. L’angiographie par RM permet de visualiser avec précision la sténose et/ou l’occlusion de la lumière. La relation temporelle entre la survenue de la dissection et l’imagerie IRM/IRM est une limitation potentielle de cette modalité diagnostique, car la sensibilité est la plus élevée dans les 2 premiers jours suivant la dissection.
L’angiographie par tomodensitométrie à rangée de multidétecteurs offre une meilleure résolution spatiale de sections de moins de 1 mm avec des temps d’acquisition relativement courts et des doses réduites d’agent de contraste22. L’angiographie par CT peut être supérieure à l’angiographie par RM pour détecter un hématome intramural aigu.23 Un signal hyperintense complet dans l’artère affectée peut être difficile à distinguer entre un hématome intramural et une occlusion vasculaire sur l’IRM. De plus, l’angiographie par tomodensitométrie représente plus précisément les occlusions artérielles presque complètes et les pseudo-anévrismes que l’angiographie par résonance magnétique à temps de vol, qui n’est pas aussi sensible dans les segments artériels à débit lent.24 Pour ces raisons, l’angiographie par tomodensitométrie est la principale modalité diagnostique utilisée dans notre établissement pour le diagnostic rapide de la coronaropathie. Les récentes préoccupations du public et des gouvernements concernant l’exposition des patients et du personnel soignant aux radiations pendant les tests diagnostiques ont tempéré notre utilisation institutionnelle de l’angiographie par tomodensitométrie pour l’imagerie de suivi à intervalles en faveur de l’IRM/IRM, en particulier chez les jeunes patients.25,26 Les figures 67-1 à 67-3 illustrent les résultats radiographiques classiques associés aux dissections extracrâniennes des artères carotides et vertébrales.