Dispositif de l’étude
Cette étude est une étude observationnelle rétrospective de 112 patients qui ont subi une oesophagectomie totale par thoracoscopie et laparoscopie Ivor Lewis pour un carcinome de l’œsophage au Ohio State Wexner Medical Center entre mai 2014 et juin 2018. Au cours de cette période, 171 procédures d’œsophagectomie Ivor Lewis ont été réalisées pour un carcinome œsophagien. Nous avons réalisé 41 oesophagectomies ouvertes (thoracotomie latérale postérieure droite) et 130 oesophagectomies Ivor Lewis laparoscopiques et thoracoscopiques. Nous avons sélectionné 112 patients qui ont reçu une chimioradiation néoadjuvante avant de subir une oesophagectomie Ivor Lewis par laparoscopie et thoracoscopie pour cette étude. Les fiches et les dossiers médicaux électroniques de tous les patients ont été examinés et les données ont été collectées de manière non identifiée. L’étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’État de l’Ohio et l’obligation de consentement éclairé a été levée. Tous les patients ont fait l’objet d’une évaluation clinique avant le début du traitement au moyen d’une endoscopie, d’une tomodensitométrie, d’antécédents cliniques et d’un examen physique. Une échographie endoscopique (EUS) a été réalisée chez 83,93% (94/112) des patients et une tomographie par émission de positons (TEP) a été réalisée chez les 112 patients (100%) avant l’oesophagectomie. Tous les patients ont reçu une chimioradiation néoadjuvante avant l’oesophagectomie totale par thoracoscopie et par laparoscopie. Le régime de chimioradiation néoadjuvant était composé de carboplatine et de paclitaxel et de doses de radiation concomitantes allant de 45 Gray à 50,4 Gray. Le régime de chimioradiation néoadjuvant a été achevé en 6 à 8 semaines.
Tous les patients ont subi une évaluation du risque préopératoire avec un test d’effort cardiaque, un test de fonction pulmonaire, et une histoire et un examen physique. La comorbidité cardiaque a été enregistrée en cas d’antécédents d’infarctus aigu du myocarde ou de procédure antérieure de pontage aorto-coronarien ou de pose de stent coronaire percutané. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) a été enregistrée comme une comorbidité en cas de diagnostic antérieur d’asthme, d’emphysème ou de bronchite chronique. Les fractions d’éjection préopératoires ont été obtenues à partir des rapports d’échocardiographie. Le volume expiratoire forcé en 1 s (VEMS) et la capacité de diffusion (DLCO) en pourcentage des valeurs prédites ont été enregistrés à partir des rapports des tests de fonction pulmonaire préopératoires. Les patients dont le score de performance ECOG était supérieur à 2 n’étaient généralement pas sélectionnés pour subir une oesophagectomie d’Ivor Lewis par laparoscopie et thoracoscopie. Les patients ont subi une laparoscopie de diagnostic et une procédure de dévascularisation gastrique 18,2 jours ± 14,7 en moyenne avant l’oesophagectomie. L’artère gastrique gauche, la veine coronaire et les vaisseaux gastriques courts ont été divisés pendant la procédure de dévascularisation gastrique.
Technique chirurgicale pour l’oesophagectomie totale d’Ivor Lewis par laparoscopie et thoracoscopie.
La mobilisation laparoscopique et la préparation du conduit gastrique pour tous les cas de cette série ont été réalisées par l’auteur KAP, qui est un chirurgien général à accès minimal. Le patient est positionné sur la table de la salle d’opération en position couchée. Un tube à double lumière, une ligne artérielle et un cathéter épidural sont placés par l’anesthésiste. Une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) est réalisée pour confirmer la localisation de la tumeur œsophagienne. Après l’insufflation de l’abdomen par une aiguille, cinq ports laparoscopiques sont placés pour la partie abdominale de la procédure. Il s’agit d’un orifice de 10 mm à gauche de la ligne médiane, environ 4 cm au-dessus de l’ombilic, d’un orifice de 12 mm dans le quadrant supérieur gauche, d’un orifice de 5 mm dans le milieu de l’abdomen gauche et d’un orifice de 15 mm dans le quadrant supérieur droit. Un écarteur auto-rétentif est placé en position épigastrique pour écarter le segment latéral gauche du foie et exposer le hiatus œsophagien. La grande courbure de l’estomac est mobilisée en divisant le ligament gastrocolique par dissection ultrasonique en prenant soin de préserver l’artère gastroépiploïque droite. Cette dissection est réalisée jusqu’au niveau de l’origine de l’artère gastro-épiploïque. Une manœuvre de Kocher formelle n’est pas réalisée sauf si elle est nécessaire pour permettre au pylore d’atteindre le niveau du hiatus œsophagien. Le ligament gastro-hépatique est incisé et le hiatus est disséqué circonférentiellement et un drain de Penrose est placé autour de l’œsophage distal. L’œsophage distal est mobilisé jusqu’au niveau de la veine pulmonaire inférieure et on prend soin de conserver les ganglions lymphatiques abdominaux supérieurs et médiastinaux inférieurs avec le spécimen. Après mobilisation complète de l’estomac, un conduit gastrique de 5 cm de large est créé en utilisant plusieurs applications de l’agrafeuse endoscopique Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) le long de la petite courbure. Le conduit gastrique est ensuite suturé à l’aspect distal de la pièce d’oesophagogastrectomie. Les procédures de vidange gastrique et la mise en place d’une sonde de jéjunostomie d’alimentation ne sont pas réalisées de manière systématique.
La partie thoracoscopique de tous les cas a été réalisée par l’auteur REM, qui est un chirurgien thoracique général. Pour la thoracoscopie droite, les patients ont été placés en décubitus latéral gauche et trois ports thoracoscopiques droits et une petite incision d’accès sans écartement des côtes ont été utilisés. Un port de 12 mm est placé dans le 8e espace intercostal, ligne axillaire postérieure pour le thoracoscope de 10 mm. Un orifice de 12 mm est placé dans le 5e espace intercostal, ligne axillaire antérieure, et une incision d’accès de 3 cm est pratiquée dans le 9e espace intercostal pour le retrait de l’échantillon et la mise en place de l’agrafeuse circulaire EEA. Un orifice de 12 mm est placé sous la pointe de l’omoplate. L’œsophage et le tissu lymphatique sont disséqués circonférentiellement à partir du hiatus jusqu’à environ 2 cm au-dessus de la veine azygote. L’œsophage est divisé avec une agrafeuse linéaire Endo GIA au niveau de la veine azygote. Le conduit et l’échantillon sont ensuite tirés doucement dans le thorax droit, en faisant très attention de ne pas tordre le conduit gastrique. Une enclume de 25 mm (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) est passée par voie trans-orale à travers une petite œsophagotomie dans la ligne d’agrafes du moignon œsophagien. L’anastomose est complétée en joignant l’enclume à l’agrafeuse pour anastomose end-to-end (EEA) de 25 mm (Medtronic, Boulder, CO) insérée par une gastrotomie à l’extrémité du conduit gastrique. La broche de l’agrafeuse EEA est déployée le long de la grande courbure et l’anastomose œsophagogastrique est créée. Une sonde nasogastrique est ensuite passée sous vision directe dans le conduit gastrique. La gastrotomie est ensuite réséquée avec 2 ou 3 applications de l’agrafeuse Endo GIA. L’anastomose est recouverte d’épiploon redondant ou de plèvre médiastinale. Une déglutition barytée est réalisée le sixième jour postopératoire afin d’évaluer l’anastomose oesophagogastrique pour détecter une éventuelle fuite.
Les complications postopératoires ont été signalées comme étant une fuite anastomotique, une nécrose du conduit, une sténose anastomotique, une pneumonie, une insuffisance respiratoire, un pneumothorax, une fistule des voies aériennes, une fibrillation auriculaire, un chylothorax et une atélectasie. Le système de stratification de la gravité de Clavien-Dindo a été utilisé pour décrire la gravité des complications postopératoires. Les fuites anastomotiques ont été diagnostiquées par l’observation d’une extravasation de produit de contraste oral au niveau de l’anastomose oesophagogastrique sur un oesophagramme de contraste et/ou par observation clinique directe. La nécrose du conduit a été signalée dans des cas impliquant une déhiscence anastomotique complète et une ischémie du conduit nécessitant une gastrectomie de finition et une déviation œsophagienne. L’insuffisance respiratoire a été définie comme la nécessité d’une réintubation pour une dysfonction respiratoire isolée pendant la période postopératoire ou l’initiation d’une oxygénation à haut débit pour une hypoxémie aiguë. Une pneumonie était diagnostiquée si les patients développaient un infiltrat sur les études d’imagerie thoracique avec une fièvre associée et recevaient une antibiothérapie. Une mortalité postopératoire a été définie comme un décès survenu pendant l’hospitalisation ou dans les 90 jours suivant l’oesophagectomie. L’admission à l’USI pendant la période postopératoire et la réadmission à l’hôpital dans les 30 jours suivant la sortie ont également été enregistrées.
Analyse statistique
Les variables catégorielles ont été rapportées en nombres absolus et en fréquences. Les variables continues ont été testées pour la présence d’une distribution normale, et rapportées sous forme de moyennes arithmétiques avec écart-type (SD), ou de médiane et d’intervalle interquartile (IQR), selon le cas. La survie globale a été calculée à partir du jour de la chirurgie jusqu’au jour du décès, et censurée au jour du dernier suivi pour les survivants. La survie sans maladie a été définie comme le temps écoulé entre la chirurgie et la récidive de la maladie ou le décès, et censurée au dernier suivi. Les durées de survie globale et sans maladie ont été estimées par la technique de Kaplan Meier, et comparées à l’aide du test du logarithme. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du progiciel statistique SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Les différences ont été considérées comme significatives lorsque la probabilité était inférieure à 0,05.