Obstruction du canal éjaculatoire
L’obstruction du canal éjaculatoire (ODE) est une cause peu fréquente d’OA, survenant dans 1-5% des cas (Meacham et al., 1993 ; Matsumiya et al., 1994). La présentation classique de ces patients est la triade éjaculation douloureuse, infertilité et hématospermie. Les patients peuvent endosser une histoire d’UTI antérieure, d’épididymite, de traumatisme périnéal ou de douleur testiculaire ou périnéale.
L’EDO peut être congénitale ou acquise et est le plus souvent due soit à la formation d’un kyste, soit à un changement post-inflammatoire. Les kystes du canal mullérien (utricule prostatique) ou du canal de Wollfian (diverticulaire) sont typiquement congénitaux et se produisent médialement dans la prostate entre les canaux éjaculateurs, les obstruant. Les kystes prostatiques ne provoquent que rarement l’ODE. Lorsqu’il n’est pas hypertrophié, l’utricule prostatique n’est pas visible à l’échographie transrectale (TRUS). Cependant, lorsqu’ils sont hypertrophiés, les kystes de l’utricule peuvent être visualisés par TRUS et sont souvent découverts fortuitement lors d’examens effectués pour d’autres raisons. S’ils sont symptomatiques, ces kystes peuvent contribuer au SJSR et provoquer des douleurs, une hématospermie, des infections urinaires ou l’infertilité. Le traitement n’est recommandé que chez les patients symptomatiques et consiste en une ponction du kyste ou en une marsupialisation endoscopique (Coppens et al., 2002).
La cause la plus fréquente de l’EDO post-inflammatoire est la prostatite urétrale. Les adhérences postopératoires après une TURP sont une cause iatrogène. D’autres causes, plus rares, d’EDO incluent les calculs de la vésicule séminale, les calcifications près du verumontanum ou l’atrésie congénitale du canal éjaculateur. Environ 50 % des patients atteints d’ODE idiopathique présentent des mutations de la FC, c’est pourquoi le dépistage génétique est recommandé chez tous les patients atteints d’ODE dont la cause n’est pas claire (Jarvi et al., 1995).
Les patients atteints d’ODE doivent subir une analyse de sperme, qui révèle généralement une azoospermie avec un faible volume de sperme, un pH < 7,2 et l’absence de fructose dans l’échantillon. Il est important de dépister les patients présentant un faible volume d’éjaculation pour s’assurer qu’ils ne prennent pas de médicaments qui altèrent l’éjaculation. Les patients présentant une hématospermie persistante ou récurrente doivent également être évalués par TRUS. Il s’agit de l’examen de référence pour le diagnostic de l’ODE. Une hypertrophie des vésicules séminales (largeur > 1,5 cm) ou des canaux éjaculateurs (diamètre > 2,3 cm) à la TRUS est évocatrice d’ODE, surtout si elle est associée à la visualisation d’un kyste ou d’une calcification dans la zone du canal. La TRUS est également utile pour écarter la possibilité d’une malignité, que l’on retrouve chez environ 4 % des patients présentant une hématospermie persistante (Ahmad et Krishna, 2007).
Bien qu’elle ait été décrite à l’origine chez des hommes présentant des blocages complets, on pense que l’ODE représente un spectre de la maladie. Les patients présentant des obstructions unilatérales ou bilatérales partielles peuvent présenter une oligoasthénozoospermie au lieu d’une azoospermie. Le diagnostic et le traitement d’une telle affection n’ont pas encore été rigoureusement étudiés. Ils peuvent également présenter un volume normal d’éjaculat. En revanche, les patients présentant des obstructions bilatérales complètes ou fonctionnelles présentent un faible volume d’éjaculat et une azoospermie.
L’EDO doit être traitée chez les hommes présentant des douleurs éjaculatoires ou post-jaculatoires gênantes, une infertilité ou une hématospermie récurrente/persistante. La première étape est l’arrêt de tous les médicaments qui réduisent le volume éjaculatoire ou entraînent un dysfonctionnement éjaculatoire. Si l’on ne pense pas que ce soit la cause, le traitement standard pour les patients symptomatiques est une résection transurétrale des canaux éjaculateurs (TURED). Il s’agit d’une procédure ambulatoire au cours de laquelle un cysto-uréthroscope muni d’une boucle d’électrocautérisation est utilisé pour réséquer le vermontanum sur la ligne médiane. Si le patient présente une obstruction unilatérale, le verumontanum peut être réséqué uniquement de ce côté. Une autre technique consiste à faire plusieurs incisions dans le verumontanum sans réséquer la structure. Il est important d’utiliser judicieusement l’électrocautère pour obtenir l’hémostase pendant ces procédures en raison du risque de fulguration et de réobstruction des canaux éjaculateurs. À la fin de la résection, on peut souvent voir un liquide laiteux qui reflue des canaux ouverts ; c’est un signe de réussite de l’intervention. Les valeurs d’analyse du sperme s’améliorent dès la deuxième semaine post-opératoire et sont suivies jusqu’à leur normalisation. Dans les études, 20 à 30 % des patientes ont pu obtenir une grossesse après une TURED, les résultats étant identiques pour les patientes présentant une obstruction partielle ou complète. Les effets indésirables courants associés à la TURED sont l’épididymo-ortchite et l’éjaculat aqueux. La réobstruction survient également chez une minorité significative de patients et peut nécessiter une nouvelle TURED.