Obstruction de la voie de sortie du ventricule gauche en échocardiographie (différentiel)

L’obstruction de la voie de sortie du ventricule gauche (LVOT) décrit un état dans lequel l’évacuation du sang du ventricule gauche vers la circulation systémique est entravée lorsqu’il traverse la LVOT anatomique jusqu’à l’arc aortique. L’échocardiographie, en particulier avec l’utilisation du Doppler spectral, peut être utilisée pour déterminer l’étiologie, les anomalies associées, et évaluer l’effet de la postcharge nécessairement accrue sur le ventricule gauche 2.

Le diagnostic différentiel peut être réduit en fonction des données démographiques du patient et est généralement divisé en fonction de la structure anatomique impliquée, ainsi que de la réponse du gradient associé au milieu hémodynamique local.

Pathologie

L’asymétrie structurelle et fonctionnelle de la LVOT forme le substrat structurel de l’obstruction de la LVOT. Le feuillet antérieur de la valve mitrale et le septum interventriculaire bordent la voie de sortie anatomique du ventricule gauche par laquelle un volume d’attaque est éjecté avec un flux laminaire prédominant. Si la voie de sortie est rétrécie par rapport au débit qu’elle reçoit, la vitesse du fluide doit augmenter et la pression doit diminuer. Ce dernier phénomène peut entraîner une aspiration du feuillet antérieur de la valve mitrale dans la voie de sortie, ce qui entrave le flux, et le premier peut entraîner un flux turbulent, diminuant à la fois le flux vers l’avant et augmentant la quantité d’énergie requise pour maintenir le flux 3.

En conséquence, la structure de la voie de sortie du ventricule gauche ne doit pas être considérée de manière isolée, l’incorporation du contexte hémodynamique étant essentielle pour définir à la fois la cause et la signification de l’obstruction de la LVOT. Voici des exemples de variables qui influencent l’hémodynamique et peuvent donc influencer la présence ou le degré d’obstruction :

• administration de fluides
  • augmentation de la précharge
• administration de vasopresseurs
  • augmentation de la postcharge
• manœuvre de Valsalva
  • diminution de la précharge pendant la phase d’effort

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• administration d’inotrope
  • augmentation de la contractilité
• administration de nitrate d’amyle
  • diminution de la postcharge

Les obstructions dynamiques de la LVOT seront provoquées et/ou exacerbées par une diminution de la précharge, une diminution de la postcharge et une augmentation de la contractilité, et seront améliorées par une augmentation de la précharge.

Caractéristiques radiographiques

Echocardiographie

La localisation anatomique de l’obstruction, en l’absence de caractéristiques suggestives en mode B, peut être suggérée par un flux aliasé lors de l’utilisation du doppler à flux coloré, et localisée plus précisément en définissant la vitesse du flux par localisation avec le doppler à ondes pulsées.

La voie de sortie du ventricule gauche doit être examinée dans le cadre d’un protocole complet d’échocardiographie transthoracique, avec une échocardiographie transœsophagienne ultérieure si la première est inadéquate. Les fenêtres transthoraciques pertinentes obtenues et les caractéristiques pertinentes évaluées comprennent ;

• fenêtre parasternale
  • vue grand axe (PLAX)
    • importante pour la reconnaissance de l’hypertrophie septale asymétrique (ASH) et du mouvement antérieur systolique (SAM) du feuillet antérieur de la valve mitrale
    • mesure du diamètre de la LVOT
      • la plage normale se situe entre 1.6 et 2.4 cm
    • l’utilisation du mode M fournit une résolution temporelle supérieure au mode B, et peut être utilisée pour clarifier la relation entre l’excursion des feuillets des valves mitrale et aortique et le cycle cardiaque
  • vue à axe court
    • visualisation des trois feuillets de la valve aortique pour exclure la fusion ou la présence d’un raphé
• fenêtre apicale
  • vue à cinq chambres
    • .chambre
      • permet une interrogation doppler quasi parallèle de la LVOT
      • le Doppler à ondes continues permettra de mesurer la vitesse de pointe et la vitesse moyenne
        • la vitesse de pointe est calculée à l’aide de l’équation de Bernoulli
        • la vitesse moyenne peut être obtenue à l’aide de l’intégrale du temps de vitesse (moyenne des vitesses ponctuelles pendant le temps d’éjection), ce qui nécessite de tracer l’enveloppe spectrale
      • le doppler à ondes pulsées permet de localiser les vélocités
        • le volume d’échantillon doit être placé juste à proximité de la valve aortique, idéalement à l’endroit où la LVOT a été mesurée
          • le « clic de fermeture » de la valve doit être visualisé avec un élargissement spectral minimum et sans « clic d’ouverture »

    Un diagnostic différentiel peut alors être formé en notant la localisation de l’obstruction et des structures affectées, ainsi que le contexte physiologique dans lequel l’obstruction se produit ;

    • obstruction sous-valvulaire
      • obstruction fixe
        • sténose du subaortique
          • L’échocardiographie transoesophagienne est supérieure pour la délimitation d’une membrane sous-aortique
          • commoniquement classée comme musculaire, fibreuse, ou mixte
          • mieux mise en évidence dans la vue apicale à trois ou cinq chambres, sous la forme d’un anneau échogène circonférentiel ou d’une protubérance discrète
          • l’enveloppe Doppler à ondes continues montrera un pic précoce ou mi-systolique qui ne change pas avec les manœuvres dynamiques, conformément à la physiologie obstructive fixe 5
      • obstruction dynamique
        • cardiomyopathie obstructive hypertrophique
          • l’obstruction se situe dans la voie de sortie anatomique du ventricule gauche. l’hypertrophie du septum basal peut rétrécir le tractus structurellement
          • le feuillet antérieur de la valve mitrale peut démontrer un mouvement antérieur systolique (SAM)
            • le degré d’obstruction augmente tout au long de la systole, ainsi l’enveloppe doppler est tardive
              • la base large de l’enveloppe permet de différencier les gradients intracavitaires, qui sont étroits et tardifs
            • éccentriques, jet de régurgitation mitrale postérieure commun
          • états hyperdynamiques
            • infarctus du myocarde aigu 2
              • associé à une hypertrophie septale asymétrique et à de faibles volumes intraventriculaires
              • hyperdynamique basale antéro-septale et inféro-latérale du myocarde. segments
              • anomalies régionales du mouvement de la paroi associées à une distribution vasculaire typique
            • choc septique 3
            • excès catécholaminergique 1
            • hypovolémie
          • cardiomyopathie de takotsubo
            • dyskinésie apicale avec segments basaux hyperdynamiques
            • . segments basaux
    • obstruction valvulaire
      • sténose de la valve aortique
        .
        • dégénérative/calcifiante
          • feuillets calcifiés de façon diffuse avec atteinte de la racine aortique
        • valve aortique bicuspide
          .
          • coaptation excentrée des feuillets de la valve
          • Objet ellipsoïdal de la valve aortique
          • Dôme diastolique des feuillets
          • Jet de régurgitation aortique associé dirigé postérieurement
        • rhumatismale
          • Objet triangulaire de la valve aortique
          • épaississement des feuillets, affectant préférentiellement les bords des cuspides
          • réduction de l’excursion du feuillet
          • valvule mitrale communément affectée
    • obstruction supravalvulaire
      • sténose aortique supravalvulaire
        • segmentaire
          • typiquement apparaît comme un anneau échogène à la jonction sinotubulaire donnant un aspect en « sablier » à l’aorte descendante
        • rétrécissement diffus
          • de l’aorte ascendante à partir de la jonction sinotubulaire

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